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制訂糖尿病患者的管理目標及治療策略需充分評估患者并發癥，尤其是心血管疾病風險因素及低血糖風險！
文丨醫心
來源丨醫學界內分泌頻道
近期美國糖尿病協會（ADA）發布了《2019年糖尿病診療標準》（以下簡稱“標準”），本次標準更新在醫療及并發癥評估部分，主要包括綜合醫療評估、接種免疫、自身免疫性疾病、非酒精性脂肪肝、胰腺炎、男性性功能低下、焦慮抑郁、營養失調和精神障礙等部分，更加強調以“患者為中心”、團隊協作的管理理念，突出了制訂糖尿病患者的管理目標及治療策略需充分評估患者并發癥，尤其是心血管疾病風險因素及低血糖風險的“個體化”原則。
以“患者為中心”的血糖管理決策周期環
本次標準醫療及并發癥評估部分開篇即增加了糖尿病管理需要多學科醫療團隊進行管理的建議，指出這個醫療團隊需包括初級保健醫師?亞專科醫師?執業護士?助理醫師?護士?營養師?運動專家?藥劑師?牙醫?足病醫生和精神衛生專業人員，突出醫療團隊管理的重要性。
不僅如此，標準還明確了糖尿病管理的目標是避免或延緩并發癥，改善生活質量，引入了2018年ADA和歐洲糖尿病研究協會（EASD）共同發布的《2型糖尿病高血糖管理共識》中的血糖管理決策周期環（圖1），強調糖尿病管理需要持續性評估和共享決策，以實現健康照護目標，更突出以“患者為中心”的團隊協作管理理念。
圖1 以2型糖尿病為中心的血糖管理決策周期環
注：ASCVD：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 CKD：慢性腎臟病 HF：心衰 DSMES：糖尿病自我管理教育與支持 SMBG：血糖自我監測 HbA1c：糖化血紅蛋白
促進協作溝通，關于語言使用的5點意見
在以患者為中心協作管理部分，本次標準還指出了語言對行為和感知具有很大的影響，在糖尿病護理和教育中使用鼓勵性的語言可以鼓勵糖尿病患者，而侮辱和批判性語言可能會使這種努力前功盡棄。
因此，ADA和美國糖尿病教育工作者協會達成共識形成了“在糖尿病護理和教育中使用的語言”的報告，提供了關于衛生保健專業人員在和糖尿病患者或者專業聽眾談論或寫作關于糖尿病相關內容時使用語言的專家意見。該報告包含了語言使用的5項關鍵性共識意見（詳見表1）。
表1 語言使用的5項關鍵性的共識意見
并發癥及風險評估共同決定目標和治療決策
糖尿病的綜合醫療評估應貫穿在初診及隨診中，包括并發癥的評估、心理社會評估、伴發病的管理情況以及患者在整個過程中的參與情況。
本次標準在綜合醫療評估部分建議，持續性管理過程中需考慮并發癥來決定血糖控制目標；校正年齡及種族后的10年內ASCVD風險應作為總體風險評估的一部分。
表2 并發癥的評估、降糖目標及治療計劃的制訂
此外，本次標準還將并發癥和治療計劃的制訂表格單列出來，強調在制訂個體化血糖管理目標及治療方案時需考慮患者的ASCVD、CKD、HF以及治療相關的低血糖風險（表3）的因素。
表3 低血糖風險評估
在合并癥的評估中，本次標準提出建議：伴有肝酶升高（丙氨酸轉移酶）或超聲表現為脂肪肝的2型糖尿病或糖尿病前期患者，應當明確是否有非酒精性脂肪肝及肝纖維化。
最后，最新糖尿病診療標準總結了糖尿病初診、隨診和每年復診綜合醫療評估項目，如下表所示。
表4 糖尿病初診、隨診和每年復診綜合醫療評估
注：ABI：踝肱指數 ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑 ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
（其他方面更新要點將持續發布，敬請期待！）
參考文獻
American Diabetes Association.Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S34–S45.
https://doi.org/10.2337/dc19-S004
-完-
