毛德西教授辨治痰濕證經驗
曾垂義 指導：毛德西
河南省中醫院，河南 鄭州 450002
［關鍵詞］ 痰濕證；中醫療法；三焦辨證；芳香化濕；溫陽；毛德西
毛德西教授為全國第三批名老中醫，專精而博學，方簡而效驗。有幸伺診左右研習其經驗，探其辨治痰濕證，每獲良效。今略談心得，與同道分享。人之臟腑經絡、四肢百骸，津液無處不澤，若津液運化失常，便會產生痰濕，痰濕可隨經絡上下游離，發生許多疾患，故有“痰生百病”，“百病多由痰作祟”之說。痰濕性黏膩、重濁，纏綿交結，難以速愈。毛德西教授對痰濕論治有獨到見解，臨床治療痰濕證各種疾病，療效突出。
1 分三焦辨證而重視中焦
毛老師辨治痰濕常以三焦區分而總不離中焦。他指出，痰濕既是病理產物，又是致病因素。痰濕的形成與五臟、三焦等臟腑有關，各臟腑氣化功能失常、水液代謝障礙，均可產生痰濕，尤以肺脾腎關系最為密切。 《不居集·痰證扼要》 曰：“虛損之痰，總不離脾肺腎三經之不足也。……故痰之來者，無不在于肺；而痰之化也，無不在于脾；若論痰之本，又無不在于腎。”肺為水之上源，主宣發肅降，肺失宣肅，津液輸布失常，停為水濕，聚而為痰。脾主運化水濕，位于中焦，是氣機升降之樞紐，飲食、憂思、勞倦等損傷脾胃，脾失健運，水濕運化失常，變生痰濕。腎主水，腎的氣化功能是津液代謝的動力，腎氣虛弱，氣化失常，津液運行失常，聚生痰濕。無論有形、無形之痰，居于三焦，均可引起相關疾病和癥狀。
毛老師指出，痰濕蘊居上焦，引起心肺病癥，如胸痹心痛、心悸、失眠、咳嗽、喘證、哮證、肺痿等病，出現胸悶如窒、胸脅滿悶、心悸不安、心煩失眠、多夢等心系疾病，咳嗽、胸悶、氣喘等肺系疾病，而且上焦痰濕常易化熱，出現痰熱擾心、痰熱蘊肺等證。痰濕蘊居中焦，引起消化系病癥，如胃痛、胃痞、呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉、脅痛、肝著、噎嗝、癥瘕、積聚等病，出現納差、反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、泄瀉、脅脹、脅痛、口干、口苦、便秘等癥狀，中焦痰濕可從熱化或寒化。痰濕蘊居下焦，主要引起腎、膀胱病癥，如腰痛、腎著、淋證、癃閉等病，出現腰痛、腰脹、小便淋漓、小便灼熱等癥，熱化居多。三焦之痰濕，舌苔均表現厚膩、腐苔等，化熱則黃膩。臟腑之中，“脾為生痰之源”，表明痰濕的生成，均與脾胃有關。或脾胃本身病變，導致痰濕生成，或他臟病變影響脾胃，產生痰濕。脾為“后天之本”、“氣血生化之源”，痰濕困脾，脾胃虛弱，一方面導致痰濕生成，形成惡性循環，一方面氣血生化不足，后天失養，常引起變證。因而，脾胃在痰濕中的地位尤為重要，脾升胃降功能正常，痰濕易除不易生，反之，則易生不易除。
2 注重芳香化濕藥物的應用
毛老師對痰濕病的治療遵循“上焦清熱燥濕、中焦芳香化濕、下焦淡滲利濕”的總原則。因上焦痰濕多熱化，臨床常用黃連、黃芩、苦參等苦寒清熱燥濕藥物；痰濕困頓中焦，常用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻、厚樸(花)、蒼術、代代花等芳香化濕藥物，尤喜以藿香、佩蘭、砂仁配伍，或厚樸花、代代花等搭配；痰濕流注下焦常以薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等淡滲利濕藥物。
毛老師認為，中焦是痰濕產生的根本，因而治療痰濕應不離脾胃，一要恢復脾胃功能，斷其痰濕生成之源，化除已有痰濕；二要防止脾胃的進一步損傷，包括藥物、飲食、情志、勞倦等。醫者尤不能以藥物損傷脾胃，所以用藥要輕靈。芳香化濕藥物多辛溫，入脾胃經，無大寒大熱之性，符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，既可溫化痰濕，又無助濕生熱，更無寒涼傷氣之痹，對中焦痰濕尤為適宜。痰濕本應溫化，即使痰濕化熱，也可應用芳香化濕藥物斷其根源。且芳香化濕藥物有健脾、行氣、止嘔等功效，有助于恢復脾胃功能。臨床中，治療痰濕證者，方中常以藿香、佩蘭、砂仁為伍，對體弱年高者，更取厚樸花、代代花等芳香花類藥物醒脾化濕，徐圖其功。
3 少佐溫陽藥以祛頑痰濕濁
部分痰濕證者，病久反復，成頑痰濕濁，臨床治療棘手。毛老師認為，此類多為久病患者，或病情復雜、臟腑功能失調，或失于治療，或用藥不當，或日日為情志所傷者。痰濕蘊結體內，并綿綿而生，日積月累，痰濕膠著而成頑痰濕濁痼疾。臨床常見痰濕之膩苔逐漸消退，甚或遺留部分膩苔不易退去，且常位于中后部，治療時間達數月或更長。痰濕治療的根本原則要“溫化”，但對于此類，普通的辛溫化濕藥物往往難以達理想效果，可在組方中稍加附子、肉桂、干姜等辛熱藥物化其痰濕膠著狀態，往往奏效。但用量不可過大，一般 3～6g為宜，甚至更少，故在應用桂附之類藥物時，毛老師加入沙參、麥冬以防辛燥傷陰致加重痰濕膠著狀態；對于此類痼疾，宜緩功漸進而不可求速效。
4 病案舉例
劉某，女，42 歲，2012 年 2 月 28 日初診。病患嘔吐10 余天，間斷出現，食后明顯，口干、口苦，發作性胸悶、心悸，乏力。舌暗紅、苔白厚膩，脈弦緊。中醫診斷：嘔吐。辨證：痰濕中阻。治法：健脾化濕，行氣止嘔。處方：藿香、佩蘭、代代花各 10g，砂仁、黃連各 8g，吳茱萸 4g，清半夏12g，白術、炒酸棗仁各 15g，生薏苡仁 30g，生甘草 10g。7劑，水煎，每天 1 劑，分早晚溫服。二診：嘔吐消失，納食改善，無胸悶、心悸，乏力減輕，口干、口淡無味。舌苔已退大半。上方去黃連、吳茱萸，加炒麥芽、神曲、炒萊菔子各15g，5 劑。三診：諸癥基本消失，服香砂養胃丸收功。
按：患者為中年女性患者，嘔吐 10 余天，進食后明顯，說明脾胃已傷。口干、胸悶、心悸、乏力等為氣血生化之源不足所致。苔白厚膩，脈弦緊，提示痰濕中阻。方以芳香化濕為主，化開濕濁，恢復脾胃功能。二診癥狀去其大半，舌苔已退，口淡無味，為胃納不化，加麥芽、神曲、萊菔子等消食和胃。三診癥狀消失，脾胃功能恢復，升降有序，痰濕已除，以香砂養胃丸健脾化濕鞏固療效。
新中醫 2012 年 10 月 第 44 卷第 10 期
