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周全是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院副教授、副主任醫(yī)師、中醫(yī)學博士、碩士生導師，從事風濕病學臨床、科研工作20年，具有豐富的治療類風濕性關節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）臨床經驗，重視對經方的繼承與創(chuàng)新，并將其學術思想用于指導臨床，辨證論治，收獲了良好的療效。RA是一種慢性自身免疫疾病，主要癥狀為侵襲性關節(jié)炎，初期累及腕及雙手等小關節(jié)，基本病理改變是形成滑膜炎、血管翳，并逐漸出現骨和軟骨破壞，后期可導致關節(jié)畸形和功能喪失。30～55歲發(fā)病較常見，一般女性發(fā)病率高于男性，男女患病比例約為1∶3。本病在古醫(yī)籍有相當豐富的記載，可以歸納入“痹證”的范疇，歷代醫(yī)家根據其特點將其命名為“骨痹”“歷節(jié)”“鶴膝風”“骨槌風”等，但缺乏統(tǒng)一的名稱。焦樹德教授結合臨床實踐經驗，于1981年首次提出“尪痹”病名，逐漸被眾多醫(yī)家認可，在上世紀90年代頒布實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中，“尪痹”病名被正式納入，并明確指出本病主指RA。本病西醫(yī)治療對人體不良反應較多，通過中醫(yī)藥辨證論治配合治療，能夠降低西藥不良反應，改善預后，提高患者生活質量。
1基于桂枝芍藥知母湯探討RA病因病機：
桂枝芍藥知母湯原文出自《金匱要略·中風歷節(jié)病》，其中寫道“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”?！翱笔谴蟮囊馑?，多關節(jié)腫大、疼痛，身體瘦弱，這些癥狀正符合RA的主證，因此用桂枝芍藥知母湯治療。再去探尋其病因，古代醫(yī)家多從五臟等內因來論證，素體稟賦不足，或久病正氣虛弱，五臟受損，復感風、寒、濕等外邪，而致痹證?，F代各醫(yī)家根據對經方的理解與臨證經驗，研究RA的病因病機，各具特色：焦樹德教授認為RA的根本病機為腎虛，同時受到寒濕之邪入侵腎所致，治療上應溫腎散寒，并注重陰血的滋養(yǎng)，標本兼治，其自制方補腎祛寒治尪湯以桂枝芍藥知母湯為主方。張寶成等根據《金匱要略》中桂枝芍藥知母主證原文，提出三焦痹學說，認為其病機為風寒濕侵襲筋骨，流注關節(jié)，陽氣內郁，不得外展，氣血凝滯，治法應溫經通絡，祛風散寒，除濕止痛，本方方藥組成配伍嚴謹，兼顧上、中、下三焦病機特點，更全面的體現痹癥形成機制，對臨床具有極大的指導意義。
孫瑩等認為《金匱要略》中桂枝芍藥知母主證原文提示RA的病因是肝腎虧虛，精血不足，陽氣虛弱受到風寒濕邪的侵襲，若邪氣入里化熱，濕熱相結，則變證叢生，病情復雜，遷延難愈，治療宜扶正祛邪、顧護脾胃，補益肝腎。
王消波等總結其老師高建忠主任治療RA的臨床經驗，指出RA的病因是患者平素陽氣不足，不能溫煦機體，使風寒濕邪侵襲關節(jié)筋脈，腠理不固，營衛(wèi)之氣運行不暢，四肢關節(jié)疼痛；治宜溫經散寒、祛風除濕；因此將桂枝芍藥知母湯作為治療痹癥主方，配合四味羌活湯或桂枝附子湯加減，可以加強祛風散寒的效果，使患者盡快緩解病痛，提高生活質量。
2桂枝芍藥知母湯的方藥組成特點：
桂枝芍藥知母湯中使用的中草藥有：桂枝、麻黃、附子、生姜、知母、防風、芍藥、白術、甘草。麻黃、桂枝、生姜、防風合用可驅散風寒濕邪，其中桂枝治風、利關節(jié)，麻黃治寒、破癥堅積聚，生姜溫中，防風佐桂枝祛風、治療骨節(jié)痹痛；附子溫陽祛寒，行藥勢，是開痹大劑，佐桂枝解拘攣，佐麻黃開腠理，治在少陰；知母、芍藥合用補肝腎之陰，調和營衛(wèi)，其中知母下水、除肢體浮腫，芍藥除血痹，止痛；白術健脾胃化濕；甘草被稱為“國老”，可調和諸藥，與生姜合用可健胃生津，與芍藥合用可緩急止痛?，F代藥理學研究表明：麻黃可提高痛覺閾值，鎮(zhèn)痛，解熱抗菌抗病毒；生姜可興奮呼吸中樞、舒張毛細血管，抗炎、殺菌；桂枝對人體的汗腺、免疫功能、胃腸功能具有調節(jié)作用，可發(fā)汗解熱、解痙止痛、抗炎利尿；附子中含有的烏頭堿可消炎鎮(zhèn)痛、抗寒冷、提高對缺氧的耐受能力，增加血流量；知母解熱抗菌鎮(zhèn)痛；白術有抗凝血作用。
3現代生物醫(yī)學對桂枝芍藥知母湯治療RA機理的研究：
桂枝芍藥知母湯配伍合理，可對RA患者進行全身調理，現代醫(yī)學對于本方治療類風濕患者的作用機制的研究主要表現在以下幾個方面?？寡?、鎮(zhèn)痛作用：徐家騮通過實驗發(fā)現，本方可抑制模型動物扭體反應，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用；減少肉芽組織增生，降低毛細血管通透性，緩解模型動物關節(jié)腫脹的癥狀，抑制關節(jié)炎，發(fā)揮抗炎的作用，其機理是降低致炎物質前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制白細胞游走。胡雨峰建立膠原誘導型（CIA）動物模型，給予桂枝芍藥知母湯治療，通過實驗研究發(fā)現模型動物細胞培養(yǎng)液中白細胞介素（Interleukin）-1、IL-6、IL-17的含量明顯減少，這對于緩解模型動物關節(jié)腫脹、變形的情況，改善關節(jié)病理變化，具有重要的價值，也證明了桂枝芍藥知母湯可以調節(jié)上述指標含量，從而減輕炎癥反應。調節(jié)免疫：謝斌對比60例類風濕關節(jié)炎患者治療前后的血清學檢查，發(fā)現桂枝芍藥知母湯組的患者體內免疫球蛋白（Immunoglobulin）G、IgA、類風濕因子（RheumatoidFactor，RF）等指標較治療前下降，而補體C3數值升高，證明本方具有免疫調節(jié)作用；陳紀藩使用以桂枝芍藥知母湯為主方研究制成的中成藥通痹靈治療類風濕病52例，對比治療前后IgG、IgA、IgM等檢驗指標結果，發(fā)現上述指標較治療前明顯下降，提示本方具有免疫調節(jié)作用。抑制關節(jié)骨質破壞：余方流通過建立免疫性關節(jié)炎動物模型，給予不同劑量桂枝芍藥知母湯灌胃，服用四周后發(fā)現模型動物關節(jié)腫脹明顯減輕，關節(jié)指數明顯下降，通過病理鏡檢，發(fā)現關節(jié)滑膜細胞和纖維組織增生減輕，浸潤細胞減少，細胞核因子kB受體活化因子配基（RANKL）表達明顯降低，這說明桂枝芍藥知母湯治療機制是通過降低RANKL表達，從而減輕關節(jié)滑膜組織的炎癥反應，抑制組織細胞增生，并達到遏制破骨細胞的分化，緩解和控制RA病情的目的。
4桂枝芍藥知母湯的臨床療效：
桂枝芍藥知母湯療效確切，被廣泛的應用于臨床治療當中。曾權對96例類風濕患者進行隨機分組研究發(fā)現：桂枝芍藥知母湯聯(lián)合西藥組在各項指標中療效明顯優(yōu)于對照組，由此分析到，RA發(fā)病機理主要是因為患者自身體質差，免疫力不足，受到風、寒、濕邪氣的侵襲使經絡血運阻滯而發(fā)病，其應以扶正祛邪、溫經散寒為治療原則，而桂枝芍藥知母湯中桂枝、麻黃可祛風散寒，附子可溫經止痛，芍藥知母清熱養(yǎng)陰，甘草、生姜調中和胃，對于風寒濕入侵日久，并有化熱之象的治療效果顯著，是治療痹癥的經典名方，并可作為基本方在臨床實踐中辨證運用，效果確切。RA正屬于“痹癥”范疇，因此桂枝芍藥知母湯是治療RA最為理想的藥物。
5周全副教授對RA的辨證論治：
導師周全副教授認為，風濕病究其根本病機在于正氣虧虛，以臟腑虛損、氣血不足、陽氣虛衰及營衛(wèi)虧虛為主，同時易受外邪侵襲，尤以風、寒、濕三邪侵襲而致病，而外邪進入人體后可因病人體質出現“從化現象”，體質虛寒者“從陰化寒”，體質熱盛者“從陽化熱”，因而病因病機復雜，需認真辨證，分清寒熱虛實，輕重緩急，求得病機而后施治，才能取得不錯的臨床療效。其中以《金匱要略》首創(chuàng)“風濕”病名，屬于“痹證”范疇，桂枝芍藥知母湯出自“歷節(jié)病”篇，以祛風寒濕法為代表方法，但痹證在“血痹”“虛勞病”“腎著”等諸多篇章中皆有論述，理法方藥完善，為后世治療風濕性病奠定了理論基礎，提供了完善系統(tǒng)的治則治法及方藥，對于風濕病的現代中醫(yī)治療有著重要的參考價值。周師認為在RA較強的炎癥活動階段，以濕熱痹阻證及寒熱錯雜證型為主，在臨床診病中，周師對于經方的使用也有著獨到的見解，善于根據病人的體質，外在的癥狀表現，對經方進行加減化裁，往往能夠起到較好的臨床療效：肝郁者，聯(lián)用逍遙散加減以疏肝理氣解郁；氣血兩虛、情緒低落者，合用歸脾湯以益氣補血，健脾養(yǎng)心；寒熱并重者加用石膏、薏苡仁、黃柏以清熱利濕；關節(jié)腫脹者，加用防己、黃芪以利水消腫；關節(jié)冷痛、畏寒明顯者，加用川烏、草烏以增強祛寒止痛，補氣助陽之力；關節(jié)刺痛、瘀血明顯者，加用桃仁、紅花、制天南星以活血散瘀止痛；關節(jié)熱痛、皮膚溫度較高者，加用忍冬藤、雷公藤、豨薟草以清熱祛風濕，通絡止痛。
6病案舉例：
患者甲，女，41歲，2017年2月8日初診，主訴：反復四肢多關節(jié)腫痛10余年；現病史：患者10余年前無明顯誘因出現雙手近端指關節(jié)腫痛，呈對稱性，晨僵＞1h，先后就診于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院，查類風濕相關檢查，診斷為“RA”，未系統(tǒng)治療，上述癥狀反復發(fā)作。近1個月來，患者逐漸出現雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)腫大變形，屈伸不利，雙膝關節(jié)腫痛，關節(jié)功能部分受限，局部皮膚溫度較高，伴有畏寒，怕冷，夜間睡眠差，心煩多夢，納差，大便不成形，小便可。舌暗紅，苔黃膩，脈沉實。查體：雙手第2～5近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)壓痛（＋），關節(jié)腫大變形，雙膝關節(jié)壓痛（＋），浮臏試驗（＋）。西醫(yī)診斷：RA；中醫(yī)診斷：痹癥（寒熱錯雜證）。治法：祛風散寒，清熱利濕。方藥：桂枝、白芍、防風各10g，知母9g，麻黃5g，淡附片、炒白術各15g，薏苡仁、忍冬藤、石膏各30g，炒僵蠶、炒桃仁、紅花、制天南星各10g，黃柏20g，生地黃15g，炙甘草9g。給予14劑水煎服。
2017年3月8日二診，患者關節(jié)疼痛、僵硬較前緩解，但仍有腫脹，局部皮膚溫度稍高，畏寒、怕冷減輕，夜間睡眠質量較前好轉，仍有心煩多夢，納可，大便正常，小便偏黃。舌暗紅，苔黃微膩，脈沉實?；颊甙Y狀較前好轉，但熱象較為明顯，在祛風散寒的基礎上，加大清熱、祛風濕活絡、利水的力度，在原方基礎上去麻黃，加用白茅根30g，防己10g，木瓜16g，豨薟草30g，再服14劑。
2017年5月10日三診，患者關節(jié)疼痛、僵硬明顯緩解，關節(jié)腫脹較前減輕，局部皮膚溫度基本正常，其余諸癥皆消，納可，眠可，二便正常。舌質紅，苔白，脈沉?；颊卟∏槊黠@好轉，仍以祛風散寒，清熱利濕為法，守上方去黃柏、炒僵蠶、威靈仙、制天南星、生地黃、白茅根、木瓜、豨薟草，淡附片減至12g，加用麻黃10g，黃芪15g，雷公藤12g。再服14劑，隨訪病情穩(wěn)定。
按語：根據患者“反復四肢多關節(jié)腫痛10余年”診斷為RA，患者素體稟賦不足，肝腎虧虛，風、寒、濕邪侵襲入里，郁久化熱，氣血凝滯，故見畏寒、怕冷、心煩多夢，關節(jié)熱痛，腫脹變形，結合舌脈，辨證為寒熱錯雜證，用桂枝芍藥知母湯為基礎方以祛風散寒，加用薏苡仁、黃柏、石膏清熱利濕，忍冬藤、僵蠶、天南星祛風通絡，桃仁、紅花活血化瘀，生地黃養(yǎng)陰生津，炙甘草調和諸藥。
7結語：
