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李濟仁教授是我國首屆國醫大師，國家級非物質文化遺產“張一帖內科”傳承人，是當代新安醫學代表醫家。他提出“源于新安，立足國學，重視臨床，走向科學”的新安醫學發展十六字方針，尤其強調中醫臨床是中醫藥傳承幾千年的靈魂所在。他在痹證診治方面造詣頗深，其治痹專著《痹證通論》備受業界好評。痹證也稱痹病，多相當于西醫的風濕病類疾患，由于病程長、治愈率低、致殘率高，有“不死癌癥”之稱，西醫目前尚無根治良藥。李教授認為藤類藥用于此病優勢明顯，每每用之，屢獲良效。筆者有幸跟隨李教授侍診抄方，獲益良多，現將李老使用藤類藥治療痹經驗總結如下。
1藤類藥治療痹證源流：
李濟仁教授認為藤類藥外形盤根錯節，纏繞蔓延，猶如人之經絡縱橫全身，故可用于痹證治療，符合中醫學取類比象、以形治形的觀點。研究證明藤類藥有促進周圍血液循環、抗炎、消腫鎮痛的功效。古代醫著涉及藤類藥治療痹證論述甚多，如《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈。”概括了藤類藥形質特點是治療痹證的基礎。
《本草求真》記載：“藤類象筋，故抽掣病由筋生者，必為之用。”明確論述藤類藥可治筋病。《本草綱目》云：“風邪深入骨骱，非用蔓藤類之品搜剔不克為功。”強調藤類藥有搜剔絡中風邪，善于通絡的特點。葉天士提出“久病入絡”學說，認為“辛散橫行入絡”“絡以辛為泄”，制定以辛通絡的治療法則。藤類藥以辛味居多，可散在表之邪而祛風除濕，可通在絡之瘀而活血止痛。李教授閱覽歷代經典，結合自己數十年的臨證經驗，認為藤類藥在痹證治療中大有可為。
2藤類藥治療痹證體會：
李濟仁教授亦認為痹證屬疑難雜癥，病邪阻絡是致病關鍵，臨證時當圍繞“解決現有癥狀，減緩或阻止病勢向壞發展”這一主線。他熟識經典，重視臨床，深得“張一帖內科”真傳，臨證用藥精準。他指出雖然藤類藥有舒筋活絡、祛風除濕的作用，但并不意味隨意使用即有效果，臨證時須四診合參、辨證論治，方可凸顯良效。
2.1立足絡病，全程用藥：“絡病”思想起始于《黃帝內經》，發展于仲景，完善于葉氏。李教授推崇葉氏“久病入絡”觀點，并據此自創治痹效方“清絡飲”，且已獲專利。他指出痹證發病原因無外乎內外兩端，外因為風寒濕熱之邪外侵，內因為正氣虛損，痰濁瘀血痹阻經絡。機體受邪由淺及深、內外相合，痹證乃發。筋骨、關節、肌肉之酸楚、麻木、腫脹、變形等是痹證之象，絡脈受邪為痹證之本，臨證之時須把握好病程階段，藤類藥可適用于痹證各個時期：痹證初期，感邪表淺，以藤類藥辛散之性可祛在表風寒濕邪，如青風藤、海風藤；痹證中期，感邪較深，借藤類藥蔓延之性可搜絡中伏邪，如雷公藤；痹證后期，久病體虛不耐攻伐，部分藤類藥入肝腎二經，既可祛邪，亦可滋補，如雞血藤。痹證日久感邪較深，草木之品效用有限，非蟲類藥攻竄之性不可搜其邪。先生遍覽醫籍并結合自己的臨床體會，認為治療痹證時蟲類藥須與藤類藥配合方可相得益彰。
如：地龍、水蛭性寒，泄熱力強，常配伍忍冬藤、絡石藤用于治療熱痹；土鱉蟲長于活血消癥，常配伍雞血藤、活血藤用于痹久瘀血阻絡之痛有定處；蘄蛇偏溫且走竄力強，配伍海風藤用于痹痛屬寒濕阻絡者。李教授還指出蟲藤皆可入絡，然程度范圍有別：蟲類藥入絡部位偏于里，攻專力猛，性善走竄但不能持久；藤類藥入絡較蟲藥而言部位偏于表，但善走經守絡且內外皆入，范圍較廣。
蟲藤相配意義有三：①蟲類藥借藤類藥縱橫交錯，蔓延攀升之性，搜邪范圍擴大而藥盡其用；②藤類藥得蟲類藥攻竄之性相助可直達病所，舒筋活絡之功尤甚；③蟲類藥多有毒性，易耗損人體正氣，藤類藥形如網格密布，可延緩分散蟲類藥之毒，使祛邪不傷正。
2.2寒熱為綱，辨證用藥：李濟仁教授認為痹證的寒、熱狀態貫穿病程始終，提出從“寒熱理論”入手辨治痹證，執簡馭繁，療效甚著。李教授將痹證分為寒熱兩類，根據兼邪不同，又細化為偏風、偏濕及單純寒、熱等型。海風藤、雞血藤偏溫，實際運用時多配伍祛風散寒，溫經通脈的威靈仙、桂枝、烏頭、附子、干姜等；絡石藤、忍冬藤、雷公藤偏寒，實際運用時多配伍清熱力較強的金銀花、黃柏、牡丹皮等；清風藤、活血藤性平，寒熱均可運用。
疼痛多為痹證患者急待解決的痛苦，但類型及程度各異，先生利用不同藤類藥特有偏性，有針對性進行治療：青風藤、海風藤善祛絡中之風，用于風寒痹之游走性疼痛；忍冬藤、絡石藤善祛絡中熱毒，用于熱痹之關節紅腫熱痛；雞血藤善補血，活血藤善活血，用于關節疼痛屬血虛血瘀者，李教授常以二者合用，劑量比例為1∶1，同為15g或20g用量。“以毒攻毒”是中醫療法特色之一，李教授秉承張一帖內科“辨證準，用藥猛”思想，善用有毒藥物治療疑難雜癥。例如雷公藤止痛效果較好，但毒性大。李教授認為其緩解肌肉疼痛比較明顯，但不宜久服，當中病即止。
為取得佳效，他常根據痹痛的部位配伍引經藥：如上肢疼痛加片姜黃、桂枝；下肢疼痛加獨活、懷牛膝；腰背疼痛加續斷、杜仲、狗脊；骨節疼痛加威靈仙、補骨脂等。藤類藥多具辛散之性，易耗氣血，李教授常以黃芪、當歸扶助正氣，深得新安醫學“固本培元”之精髓。
2.3參考節律，擇時用藥：痹證患者癥狀表現以筋骨關節屈伸不利及肌肉酸痛、麻木者居多，與肝脾功能關系密切，先生以藤類藥酷似經絡的形質特點，參考《黃帝內經》十二時辰養生之法，認為藤類藥的使用要順應時間節律，從肝脾二經經氣開闔盛衰時辰特點入手，特別是痹證活動期更應緊扣此法。如類風濕關節炎疼痛的晝夜變動節律是上午疼痛發作率較高，下午降至低谷，入夜疼痛發作率逐步增高，下半夜達到晝夜的峰值。由此可見上午和下半夜是痹痛好發時間段。中藥效果多在藥后2小時達到最好，先生認為須考慮藥效發揮最佳時間這個因素而提前給藥，即早晨（7點左右）與夜睡前（23點左右）各1次。
脾虛易于生痰，痰濁是導致痹證日久不愈，易于反復的首要因素。李教授治痰，首治生痰之臟，以健脾祛濕、化痰通絡為法。巳時（上午9點至11點）為脾經當令之時，脾主運化痰濕的功能在此刻最旺；上午又是陽氣升發之時，所以這個時間段服藥可借其陰消陽長之勢扶正祛邪而增強療效。肝主藏血，血虛筋脈失養導致筋骨攣急疼痛，丑時（夜間1點至3點）為肝經當令之時，藥效在此刻發揮，利于減輕患者痛苦。夜間陰盛陽衰，機體易受外邪侵犯，因此痹痛多在夜間尤甚，夜臥前給藥可及時緩解癥狀。
宋哲通過觀察發現雷公藤于夜間（炎癥上升期）給藥可更有效抑制膠原誘導性關節炎（CIA）大鼠關節炎癥，并能減緩其影像學進展。夜間是肝臟修復最佳時間，研究發現肝臟造血功能在夜間零點至二三點鐘最繁忙，這與“人臥則血歸于肝”的理論相近，血的推陳出新主要在夜間完成，此刻肝“解毒”功能最強，能更好地代謝藥物的毒性，保證用藥安全。
3病案舉隅：
患者，女，50歲。2017-11-2診。主訴：全身關節疼痛13年，加重1年。2004年因流產受寒出現關節怕冷疼痛。刻診：全身關節疼痛，畏寒明顯，肢體沉重，下肢略有水腫，常感疲勞乏力、自汗、盜汗，情緒焦慮，二便調，納眠可。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。診斷為風寒濕痹，治以散寒除濕、祛風通絡。處方：制附子（先煎）9g，制川烏（先煎）9g，制草烏（先煎）9g，炙黃芪30g，當歸15g，炒白芍30g，百合30g，煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，糯稻根30g，萆薢10g，青風藤9g，雞血藤15g，活血藤15g，烏梢蛇10g。15劑，每日1劑，水煎服，并囑咐患者于早上7時、晚上23時各服藥1次。
2017-11-16二診，藥后患者怕冷及疼痛狀況改善，自覺疲勞乏力，自汗、盜汗如前。守上方去制川烏、制草烏。加紫河車粉6g、淫羊藿15g、炒白術30g、仙茅15g，炙黃芪增至60g。15劑，服藥方法如前。
2017-11-30三診，藥后患者自汗、盜汗狀況已無，疼痛及疲勞乏力癥狀進一步改善。處方：紫河車粉6g，炙黃芪30g，當歸15g，仙茅15g，青風藤9g，萆解10g，雞血藤15g，活血藤15g，烏梢蛇10g。15劑，服藥方法如前。藥后癥狀好轉，繼用前方加減服藥半年余，癥狀大減，后改為丸劑續服半年。囑患者保持心情愉悅并配合適當鍛煉，一年后電話隨訪，未再復發。
按：本案患者全身關節怕冷疼痛，疲勞乏力，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細，故可診斷為寒痹。肢體沉重，下肢略有水腫，可知兼夾濕邪。患者因流產而氣血耗傷，風寒濕乘虛而入，經絡閉阻不通出現上述證候。本案系風寒濕痹證，以散寒除濕、祛風通絡為法。患者關節怕冷疼痛明顯，以附子溫經散寒，川烏、草烏止痛；風寒濕邪閉阻經絡，以青風藤、萆薢祛風除濕通絡，青風藤兼能利水，可治下肢水腫；久病易血虛血瘀互見，雞血藤、活血藤合用，補血不滋膩，活血不傷正；久病及腎，以淫羊藿、仙茅補腎陽、強筋骨、散寒濕；久病入絡，以烏梢蛇走竄力專之性引諸藥直達病所；久病體虛，疲勞乏力明顯，諸祛風濕藥損耗正氣，以炙黃芪、當歸補益氣血，固本培元；患者因流產傷及根本，以紫河車粉補氣、養血、益精，扶助正氣。本案散寒除濕，兼以益氣養血，標本兼顧，體現了治病求本的思想；此外，遵從既定服藥時間，確保肝脾二經經氣最旺之時，藥效發揮最佳，深諳因時制宜要旨。
4小結：
