中醫(yī)對兒科的診斷方法，雖然與臨床其它各科一樣，運用望聞問切，四種不同的診察方法，進(jìn)行“四診合參”。但由于小兒在生理特點上與成人有所不同，生長發(fā)育有其一定的規(guī)律，所以一旦患病，其病理變化亦不同于成人。因此，對小兒疾病診斷方法的運用，與成人不盡相同。其特點是：
兒科四診，難于求全。
《景岳全書·小兒則》中云：“小兒之病，古人謂之啞科，以其言語不能通，病情不易測……此言其小兒之難也……第人謂其難，謂其難辨也，余謂其易，謂其易治也”。說明了對小兒疾病的診斷較成人困難的道理。但相對應(yīng)的是，謂其易治，難易相同。
難者：由于嬰幼兒不會言語，或雖會言語，但不能正確地訴述病情，這對問診帶來了極大的困難。在切診上，小兒寸口部短小，難容醫(yī)者三指以候寸關(guān)尺，臨床上常采用一指按三部的切脈方法；加之小兒畏怯，不與醫(yī)生合作，臨診時常啼哭叫擾，影響氣息脈象，使切脈亦難求準(zhǔn)確。因此望診尤為重要。望而知之謂之神。歷代兒科醫(yī)家都很重視望診，經(jīng)驗積累便然。同時亦告誡我們要“四診合參”，才能比較全面地采集臨床資料，為辨證提供依據(jù)。
根據(jù)小兒特點，四診以望診為首。先察患兒精神狀態(tài)，面部色澤，苗竅和形體姿態(tài)等各種外在的異常表現(xiàn)，即可初步診察出病兒的內(nèi)在變化。所以，《靈樞·本臟篇》中云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。在兒科疾病中，面部氣色和苗竅之變化尤為重要。正如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上注于面而走空竅”。《幼科鐵鏡》中云：“五臟不可望，惟望五臟之苗與竅……望其色若異于平日，而苗竅之色與面色相符，則臟腑虛實，無不有驗者矣”。
從這些經(jīng)典中說明了由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽，機(jī)體和功能都較脆弱，對疾病的抵抗力較差，加上小兒寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)。一旦調(diào)護(hù)失宜，則外而易被六淫所侵，內(nèi)則易為飲食所傷。外感時則以肺、胃之病證為多，飲食所傷則出現(xiàn)積滯、嘔吐、泄瀉等證。病證的表現(xiàn)又可以從面部氣色和苗竅等方面反映出來，故有異于成人之特點。所以這是我強(qiáng)調(diào)望診重要的理由。
本次講課，只講望診中的望神色、形體和察苗竅、察指紋等方面，其余聞、問、切等可參照成人之四診中的聞、問、切。
1、望神色
望神色包括觀察精神狀態(tài)和面部氣色的變化。
（1）精神變化
重點觀察精神面貌，眼神動態(tài)，語言氣息和動作表情等方面的情況，來判斷臟腑和氣血功能的盛衰，病情的輕重和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。
凡精神飽滿，兩目炯炯有神，面色紅潤光澤，呼吸均勻緩和，四肢活潑自主，為氣血調(diào)和，神氣充沛，多為無病。即或有病，尚未損傷正氣，病情輕淺，預(yù)后良好。
若小兒精神萎靡，意識模糊或昏迷，或煩躁不安，神情呆滯，面色晦暗，呼吸不勻，四肢活動不能自主，則為病態(tài)，表示病情較重，臟腑功能受損，預(yù)后較差。
面部氣色：
望小兒面部氣色時，必須把顏色與光澤結(jié)合，《醫(yī)門法律·望色論》中云：“察色之妙，全在察神，血以養(yǎng)氣，氣以養(yǎng)神，色者神之旗也，神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露”。
這段經(jīng)文說明了色澤是臟腑氣血盛衰的外部反映。所以臨床上往往根據(jù)面部氣血的變化，來推斷病情的變化。正常小兒的面色，不論膚色如何，均應(yīng)紅潤有光澤，這是氣血調(diào)和，無病的面色。若病邪侵襲機(jī)體而發(fā)生了疾病，小兒膚色，尤其是面部的氣色，就會隨疾病的性質(zhì)不同，而發(fā)生相應(yīng)的改變。例如：
面呈紅色，多主熱證。
滿面通紅，兼有外感癥狀者，則為感冒初起的表熱證。
面目紅赤，兼口渴、煩躁、汗出便秘者，多為里熱熾盛的里熱證。
午后顴紅，伴口唇櫻紅、潮熱、盜汗等，則為陰虛內(nèi)熱、虛火上炎的虛熱證。
若在疾病過程中，如見小兒面色蒼白，時而泛紅，則為假熱證（戴陽證）；
若在急性病中出現(xiàn)，大多是由于熱盛傷陰，陰虛陽亢；
若在久病中出現(xiàn)，則多為浮陽上越的表現(xiàn)，兩者的屬性具有本質(zhì)上的差異。
初生小兒面色嫩紅，或紅白相兼，均勻潤澤屬正常。
面呈白色，多為寒證、虛證。
面色淡白虛浮為陽虛水泛；
面色晄白者多為泄瀉吐利；
若兼面容消瘦，多為血虛；
面色慘白者，多為里寒；
若急性熱性病中出現(xiàn)，并兼四肢厥冷，汗出淋漓者，則為陽氣暴脫之危急證候。應(yīng)引起高度注意。
面呈黃色，多主體虛，或有濕邪。
若兼萎黃形瘦者，為脾虛失運的虛證；
若兼腹膨煩躁者，多為脾胃功能失調(diào)的痞證。
面色無華，并伴有散在性白斑，兼有繞臍腹痛反復(fù)發(fā)作，多為蛔蟲病。近幾十年來由于衛(wèi)生條件的改善，在城里已很少遇見。
面目身黃，其色如鮮者，為陽黃；晦暗如煙者為陰黃。若初生一周以內(nèi)者為胎黃。若能在旬日內(nèi)自行消退，精神佳者，為生理性黃疸。若黃疸出現(xiàn)早，消退晚，或日益加深，并兼其它癥狀者，則為病理性。
面呈青色，多主痛證、驚風(fēng)、瘀血證。
面色時而蒼白，時而青紫，哭鬧不休，或愁眉苦臉者，多為里寒腹痛；
面色青紫，尤以印堂及口唇為著者，則為驚風(fēng)先兆；
若兼神昏、抽搐、呼吸困難者，多為驚風(fēng)或癲癇發(fā)作之兆；
面色青灰，呼吸急迫者，則為肺氣閉郁、氣血瘀滯之表現(xiàn)。大凡小兒出現(xiàn)青色者，則病變非輕，應(yīng)密切觀察。
面呈黑色，多主寒痛，或內(nèi)有水濕停飲。
小兒驚搐證，多見承漿青黑。
如面色黑暗不華，兼有腹痛或嘔吐者，多為藥物或食物中毒；
如面見黑色，又兼皮膚干燥，多為陽熱證候；
若顏色青黑，兼手足逆冷者，多屬陰寒證；
如青黑慘暗，是腎氣衰絕之征。不論新病、久病，皆屬危重。如小兒膚色紅黑潤澤，身體強(qiáng)壯，乃先天腎氣充足之象。
2、望形態(tài)（包括形體、姿態(tài)）
內(nèi)容范圍主要包括頭囟、軀體、四肢、肌肉、皮膚、毛發(fā)、指甲等，檢查應(yīng)按順序進(jìn)行，因為人體的外形、皮毛、肌肉、血脈、筋骨等，都和五臟密切相關(guān)，是一個統(tǒng)一的整體。根據(jù)小兒的外形和體質(zhì)強(qiáng)弱，來推測內(nèi)在五臟功能的盛衰。這就是中醫(yī)學(xué)的思維方法的應(yīng)用：司外揣內(nèi)。
凡神態(tài)活潑，肌肉豐滿，筋骨強(qiáng)健，毛發(fā)潤澤，發(fā)育正常者，表示先天稟賦充足，營養(yǎng)佳良，健康無病。
若形體消瘦，神態(tài)呆滯，面色及皮膚干枯無華，筋骨軟弱，毛發(fā)萎黃，多因先天胎元不足，后天失于調(diào)養(yǎng)引起的病態(tài)表現(xiàn)。
望姿態(tài)：動靜姿態(tài)及體位是病理變化的外在表現(xiàn)，不同的疾病往往可出現(xiàn)不同的姿態(tài)。臨床可根據(jù)表現(xiàn)的不同姿態(tài)，判斷出內(nèi)在的病情變化，為搜集病情資料提供線索。
姿態(tài)表現(xiàn)總的原則是“陽主動，陰主靜”。
如小兒臥位自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外者，大多是陽證、熱證、實證；
難于轉(zhuǎn)側(cè)，面向里者，精神萎靡，多為陰證、寒證、虛證；
睡時仰面伸足，常揭去衣被者，多屬熱證；
倦臥縮足，睡喜覆被者，多屬寒證；
睡喜伏臥者，多為內(nèi)傷乳食，或心經(jīng)積熱；
若仰臥少動，兩目無神者，多為久病、重病。
如翻滾不安，兩手捧腹，曲腰而啼者多為腹痛。
點頭呼吸，鼻翼煽動，常為肺閉重證。
若端坐喘促，或痰鳴哮吼，則為哮喘。若坐不能臥，臥則喘息難平者，多為水氣凌心犯肺的心陽虛衰證。
小兒高熱，如見眼瞼、口唇或指端經(jīng)常顫動者，則為欲發(fā)驚風(fēng)之先兆。
若見頸項強(qiáng)直，肢體抽搐，甚至角弓反張者，概屬驚風(fēng)，多見于熱病后期或大病之后，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致。
苗竅指的是口、唇、舌、咽、喉、顎、眼、耳、鼻、前后二陰。舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳，前后二陰為腎所主，所以苗竅與臟腑的關(guān)系極為密切。臟腑有病，往往能從苗竅上反映出來。《幼科鐵鏡》中云：“凡小兒病有百端，逃不出五臟六腑氣血；癥雖多怪，怪不出虛實寒熱風(fēng)痰，病縱難知，瞞不過顏色苗竅”。這段文字高度概括了先人對小兒疾病的認(rèn)識，真可稱得上“幼科鐵鏡”。
“小兒病于內(nèi)，必形于外，外者內(nèi)之著也，望形審竅，自知其病……五臟不可望，唯望五臟之苗與竅”。此為兒科診斷中，不可忽視的望診內(nèi)容和經(jīng)驗總結(jié)。
1）察目
除察眼神外，還要注意眼瞼、眼球、瞳孔、鞏膜、結(jié)膜等變化。目為肝竅，五臟六腑之精氣皆上注于目。所以雙目的病變，不僅關(guān)系到肝，同時也反映出其他臟腑的病變，還關(guān)系到神氣的存亡預(yù)測。因此，既可了解內(nèi)臟的病變，尤其是肝臟的疾病和神氣的有無，又具有一定的現(xiàn)實意義。
如：黑睛等圓，目有精光，神采奕奕，是肝腎精血充沛，健康無病的表現(xiàn)。若目無光彩，閉目無神，則為病態(tài)。
兩目呆滯，直視或上視、斜視，則為驚風(fēng)征兆。
瞳孔不等圓，或縮小，或散大而無反應(yīng)者，則屬病情危急。
若睡臥露睛，可見于脾虛吐瀉，失水脫液，或氣血不足之證。
若眼瞼結(jié)膜淡白者，為血虛之象。
眼瞼赤爛者，多為濕熱郁蒸之表現(xiàn)。
結(jié)膜干燥，多為肝血不足，肝疳的表現(xiàn)。
眼淚汪汪，兩目赤紅多眥而畏光者，須防麻疹。
鞏膜黃染，要考慮黃疸。
目赤腫痛或眼瞼紅腫，多為風(fēng)熱或肝膽之火上攻所致。
若眼瞼浮腫如臥蠶狀，為水濕上泛之水濕病。
眼窩下陷，哭而無淚，為津傷液脫，多屬重癥。
若見兩目蹙鎖，或嚎哭無淚者，多為痛證。
2）察鼻
鼻為肺竅，呼吸道的門戶。同時胃經(jīng)亦起于鼻旁挾鼻上行，所以鼻的病變與肺、胃關(guān)系較為密切。
望鼻主要是鼻的外形和分泌物。
若鼻塞流涕為外感風(fēng)寒。
若鼻內(nèi)經(jīng)常流黃涕，伴腥臭，為鼻淵。
若鼻衄者，肺經(jīng)有熱，迫血妄行。
若鼻孔干燥，則為外感燥邪或肺經(jīng)有熱。
若見鼻翼煽動，伴呼吸困難者，則為肺氣郁閉證。
麻疹病兒，鼻尖出現(xiàn)疹點為順癥。
3）察口
口唇
唇為脾之外榮，察唇時應(yīng)仔細(xì)觀察口唇之顏色，潤燥和外形的變化。一般可反映出內(nèi)臟和氣血的一些病變。
如：撮口或抽掣不停者為驚風(fēng)。
口角流涎為胃熱，或脾寒不能固攝。
口唇淡白為氣血兩虛。
唇色青紫，常為血瘀或寒凝肺閉。
口唇干燥裂紋，或為胃陰虛、津液亡乏，或胃感燥邪。
若唇色深紅干裂，則津傷液耗。
唇色鮮紅如櫻桃色，則為陰虛火旺上炎。
若滿口糜爛，常為心脾積熱上蒸，或為虛火上炎。
若滿口白屑，狀如雪花為鵝口瘡。
若兩頰粘膜見有白色小點，四周有紅暈圍繞者，為麻疹粘膜斑，為麻疹先兆。
齒、齦
齒為骨之余，陽明之脈絡(luò)于齦。齒、齦與腎、胃有關(guān)，通過觀察齒齦的變化，可了解腎、胃的病變。特別是熱性病時，望齒、齦應(yīng)注意顏色、潤燥、形體及齦的色澤變化。
若逾期齒不出者，多為腎氣不足之癥；
齒齦干燥，則為傷津之兆；
牙關(guān)禁閉，為驚風(fēng)之證；
牙齦淡白，多為血虛之象。
若牙齦出血，不紅不痛，多為虛火傷絡(luò)。
牙齦潰爛黑腐者，多為牙疳。
咽喉
咽喉為呼吸和飲食的門戶，與肺胃相通。同時心、腎、肝、脾、胃等諸經(jīng)均循絡(luò)于咽喉。所以，許多臟腑的病變，都可以從咽喉部反映出來，而且咽喉的病大多來勢較急。因此，診察小兒疾病時，咽喉為必查之部位。望診時要注意顏色和形體的變化。
如喉核一側(cè)或兩側(cè)赤腫為乳娥，多為外感風(fēng)熱，或為肺胃積熱上熏所致。
如喉部赤爛疼痛，兼壯熱，皮疹鮮紅，瑣碎密集，為疫喉痧。（此證現(xiàn)幾絕跡）
咽部微紅，有點狀或條狀的灰白色假膜，表面光滑，境界分明，拭之不去，強(qiáng)行剝脫則易出血，常為白喉。此證亦被預(yù)防，臨床已絕跡。
4）察舌
舌通過經(jīng)絡(luò)直接或間接地聯(lián)系許多臟腑。同時，舌又靠臟腑的精氣上營，使之靈活，所以臟腑的病變多能從舌上反映出來。故“辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實，視舌苔可察六淫之淺深”，是我臨床的口頭禪。臨床主要分為望舌體、舌質(zhì)、舌苔。
正常之人舌象，舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅，舌面苔薄，干濕適中。一旦患病，舌質(zhì)和舌苔就會出現(xiàn)相應(yīng)地改變。
舌質(zhì)包括舌色、舌形、舌態(tài)。
正常舌色呈淡紅色。
舌質(zhì)淡白為氣血兩虛。
舌有紅刺，為邪熱積盛。
舌色紅絳，為熱入營血的標(biāo)志。
舌紅少苔，甚則無苔而干，多為陰虛火旺。
舌質(zhì)紫暗多為氣滯血瘀。
舌有芒刺，狀如楊梅，多為疫喉痧。
舌體胖嫩，齒痕明顯，舌質(zhì)淡白，多為脾、腎陽虛，水濕痰飲停滯。
舌體腫大，舌色深紅，多為心脾積熱。
若突然舌體腫大，舌色青紫而暗，可見于中毒癥象。
若舌起裂紋而紅絳，多為熱灼營陰。
若舌起裂紋又胖淡，多為氣血兩虛。
若有芒刺者，多為熱甚傷津。
舌吐唇外，緩緩收回是吐舌，多為心脾積熱之表現(xiàn)。
舌吐唇外，掉動不寧者是弄舌，多為大病之后，心氣不足之象，也有智力發(fā)育不良者。
觀察舌苔，主要注意苔色、苔質(zhì)。
一般認(rèn)為：苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)。苔質(zhì)與病情的輕重，病勢的進(jìn)退，津液的變化，邪正的消長密切相關(guān)。這里是重點。
如白苔往往主表主寒證。
苔白如積粉，多見于外感穢濁，熱毒熾盛而致的瘟疫病。
若見白膩苔為濕邪內(nèi)蘊。
若白苔轉(zhuǎn)黃，是表邪入里，由寒化熱之象。
若黃苔大多是熱證、里證。
黃色越深則里熱越重，焦黃苔為熱結(jié)。此外，陽虛水濕內(nèi)阻者亦可見，但其舌質(zhì)多淡而胖嫩，苔淡黃而滑潤。
舌苔灰黑，舌面干燥，舌質(zhì)紅絳，是里熱證，有熱邪傷陰之故。
舌苔灰黑，舌質(zhì)淡白，苔面滑潤屬陰寒證，多由寒邪內(nèi)盛所致。
薄苔表示邪初見，病情較淺；
苔厚表示病邪已深（痰、濕、積滯），病情較重。
在外感病中，若由薄苔轉(zhuǎn)厚苔，表示病邪已經(jīng)入里，腸胃功能已受影響。若由厚轉(zhuǎn)薄，表示邪有外泄之機(jī)，欲解之兆。
若苔面干燥，望之枯涸，捫之無津者為燥苔，表示津液不足。
腐苔大多見于食積或痰濁。
苔膩大多由于濕邪內(nèi)盛或食積傷及脾胃之故。
若見無苔、光剝?nèi)珑R為鏡面舌，多為陰虛已極，重病或久病之候。
花剝苔往往是胃陰不足或脾胃陰虛之證。
舌上有苔，表示身體有抗病能力；在病理情況下，表示邪未去，胃陰尚未大傷。
若無苔，則表示機(jī)體正氣不足，抗病能力低下，胃氣已傷，或為正虛或為陰虛。
臨床察苔，必須把舌質(zhì)、舌苔結(jié)合起來分析。因為任何疾病都是一種復(fù)雜的過程。舌質(zhì)、舌苔的變化，是內(nèi)在復(fù)雜變化在舌上的反映。在分別掌握舌質(zhì)、舌苔的基本變化，及主病的同時，還需要注意舌質(zhì)、舌苔之間的關(guān)系，才能較為全面。此外還要注意色染苔，此為假象，別被忽悠。
5）察耳
小兒耳部疾病中，多見于耳心疼痛或耳內(nèi)流膿，多為肝膽火熾之聤耳。若以耳垂為中心的周緣腫脹者，則為痄腮之表現(xiàn)。
麻疹先兆則耳背絡(luò)脈隱現(xiàn)，耳尖發(fā)涼，兼身熱面赤，目淚汪汪、畏光。近幾十年來，由于麻疹疫苗的普及，能診察麻疹的中醫(yī)人已越來越少了。
6）察二陰
男孩陰囊不緊不松，稍有色素沉著，為腎氣充沛的正?，F(xiàn)象。
陰囊松弛淡白者，多為體虛；
紅亮者，多為熱證；
縮緊者多為寒；
陰囊時腫時復(fù)，啼哭時腫大加重，為疝氣表現(xiàn)。
陰囊陰莖腫常為腎炎水腫。
女孩前陰紅赤濕爛，多屬下焦?jié)駸?/span>。
若前陰及肛門瘙癢者，需注意蟯蟲病；
肛門潮濕紅痛，多見于尿布性皮炎；
便后直腸脫出為脫肛。
先便后血常為痔瘡；
血著糞便或便后滲血為肛裂。
指紋是指暴露在從虎口到食指掌面外緣靠拇指的脈絡(luò)。為手太陰肺經(jīng)的分支。由于小兒皮膚薄嫩，絡(luò)脈易于顯露，指紋較為明顯。臨床上，對三歲以內(nèi)的小兒，常以指紋來輔助診斷。當(dāng)以其脈絡(luò)的隱露淡滯和顏色、形體等異常變化，來診察病邪的性質(zhì)，病情的深淺，輕重和預(yù)后。
指紋的部位分風(fēng)、氣、命三關(guān)。即食指近虎口的第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。
診察時，囑家長抱小兒面向光亮處，醫(yī)者用左手食指、拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指掌側(cè)，從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推幾次，以使指紋顯露，便于觀察。
正常應(yīng)呈淺紅色，略微帶青，不浮不沉，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。若生病后，會有相應(yīng)的變化。
歌訣：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重。要求要背誦，牢記在心。
浮沉分表里：指紋浮現(xiàn)明顯者，多為病邪在表；沉而不顯者，多為病邪在里。
紅紫辨寒熱：指紋色紅浮露，多屬外感風(fēng)寒，表證初起；指紋色紫，屬邪熱郁滯；若色淡紅，多屬虛寒；若色青紫，多屬風(fēng)熱，或為驚風(fēng)，或主痛證。指紋深紫，進(jìn)而為青黑色，多屬血絡(luò)郁閉，病情危重。
淡滯定虛實：指紋無論何色，凡推之質(zhì)淡流暢者，多屬虛證。如滯澀不活，推之不流暢者，多屬實證。如紋淡而紅者，多屬虛寒；紋紫而滯者，多屬實熱。
三關(guān)測輕重:指紋在風(fēng)關(guān)，病邪初入，病情輕淺；指紋達(dá)氣關(guān)，病情較重，邪已入深；指紋透命關(guān)，則病情更重。若一直延伸至指尖，為透關(guān)射甲，則病情危急。
注意：臨床須根據(jù)小兒病情作具體分析，不能把察指紋作為唯一診斷依據(jù)，還應(yīng)結(jié)合其他診法，綜合分析，才能做出較為全面的正確診斷。
（未完待續(xù)……敬請期待下文）
