各位讀者，大家好！
本期名家專輯，由復旦大學附屬華山醫院副院長馬昕教授就「平足癥」這一領域的知識、診療經驗和臨床研究做一期系統性的講解。
今天，馬昕教授為大家帶來「平足癥的分類、診斷及鑒別」。
當前對平足癥的分類很多，大體上有以下三種：
按病因分類：分為先天性與后天性兩類；
按體征分類：柔軟可復性與僵硬固定性兩類；
按年齡分類：青少年型與成人獲得型。
平足癥根據病因學分類，大體上可以分為先天性的與后天獲得性的。
（1）先天性平足
跗骨聯合：在先天性平足中，跗骨聯合是較為常見的病因。其中，跟距跗骨聯合和跟舟跗骨聯合較為多見；其他跗骨聯合，如距舟聯合、跟骰聯合、舟骰聯合、舟楔聯合較為少見。
副舟骨：由于存在副舟骨，脛后肌腱走形于副舟骨內面的「上面」，且比較牢固地止于副舟骨上；而無副舟骨時，脛后肌腱經過舟狀骨的內側面的「下面」。這一方向及止點的改變破壞了脛后肌腱提起足縱弓及使足內翻的作用。
先天性垂直距骨（圖1）：可分為骨性畸形與軟組織病變。骨性畸形表現為舟骨與距骨頸的背側形成關節，將距骨鎖在垂直狀態。軟組織病變包括脛舟韌帶和距舟背側韌帶攣縮；跟舟韌帶被拉伸、松弛；趾長伸肌、拇長伸肌、脛前肌、腓骨長短肌及跟腱攣縮；腓骨長肌、脛后肌腱移向踝前方，起背伸肌的作用等。
▲ 圖1 先天性垂直距骨
（2）后天性平足
脛后肌腱功能不全
骨與韌帶的損傷
足骨與關節的病理性破壞
神經肌肉病變
醫源性損傷所致的平足
功能性平足
按體征分類可分為：柔軟可復性與僵硬固定性兩類。
柔軟型平足的特點是：在非負重的情況下存在一個正常的足弓，負重后足弓消失。
僵硬型平足的特點是：在在負重與非負重時均表現為平足，無內側縱弓出現，畸形固定，所以又稱之為固定型平足癥。
按年齡分類，可分為：青少年型與成人獲得型。
（1）青少年平足癥
多數學者將狹義的青少年界定為12-17歲，12-14歲為少年期，15-17歲為青年初期。此期的平足癥患者基本上表現為柔軟型平足，僵硬型者少見。
（2）成人獲得性平足癥
脛后肌腱功能不全
由脛后肌腱的創傷或慢性勞損引起的肌腱炎癥、退變等引起。2007年，Bluman，Title和Myerson等根據Johnson和Strom對脛后肌腱功能不全的病理分類做了進一步改良，進行了如下分類：
1期：炎癥期。
包括三型：A型——滑膜炎；B型——肌腱部分斷裂，無畸形；C型——肌腱部分斷裂，后足輕度畸形。
2期：存在可復性后足外翻。
包括：A1型(圖2)——合并可復性前足內翻；A2型——固定性前足內翻；B型（圖3）——前足外展；C型——內側柱不穩定。
3期：存在固定的后足外翻。
包括：A型——后足外翻；B型——前足外展。
4期：合并踝關節外翻。
包括：A型——后足外翻、可復性踝關節外翻，無明顯關節炎；B型——后足外翻、固定性或可復性踝關節外翻，有明顯關節炎。
▲ 圖2 IIa期脛后肌腱功能不全：前足外展畸形較輕 (在前后位X線上，距骨頭未被舟狀骨覆蓋的關節面 <30%)
▲ 圖3 IIb期脛后肌腱功能不全：前足外展畸形較重 (在前后位X線上，距骨頭未被舟狀骨覆蓋的關節面 >30%)
骨與韌帶損傷
包括骨與軟組織的損傷，如Lisfranc損傷、跟骨骨折等。
骨與關節的病理性破壞
如跗骨間關節的炎癥性（如結核）和類風濕性關節炎等。
神經肌肉病變
脊髓灰質炎后遺癥、腦癱后遺癥、下肢神經損傷等。
功能性平足
多發生于發育尚未完全的青少年或過于肥胖或久臥病床的中老年人足肌軟弱，下床步行過久過多等原因。
對平足癥患者進行體格檢查時，首先需要裸足站立，暴露膝關節以下的肢體，患側下肢有外旋傾向。脛后肌腱功能障礙的患者可能內踝腫脹、壓痛明顯。晚期患者，前足外展，后足外翻塌陷可見腓骨遠端撞擊跟骨。
直接按壓腓骨下的區域會引起踝與后足的疼痛。檢查者將一手指放置于足弓下面直至感覺到軟組織的壓迫，對比對側足弓，可以粗略估計足弓塌陷的程度。
（1）多趾征
患者自然站立，從足后部觀看，比正常看到更多的外側足趾（圖4）。出現多趾征陽性時，提示疾病進展更嚴重，前足明顯外展。
▲ 圖4 右足多趾征陽性
（2）脛后肌腱的力量檢查
有兩種方法。
觸診
讓患者抗阻力做足的內翻、跖屈動作，感覺肌力大小。有些患者有時可出現內踝下的疼痛（圖5）。
▲ 圖5 抗阻力跖屈、內翻更容易觸診；平足患者沿肌腱有壓痛
● 提踵試驗（圖6）
讓患者自然站立，雙側可輕扶墻面以保持平衡，讓患者雙足跟抬起，從后方觀察跟骨內外翻情況。正常時，后跟抬起伴有后足內翻。平足癥患者后跟抬起無內翻表現為陽性。
讓患者健側足抬離地面，患足跟完全抬起，只用足趾支撐身體，平足癥患者表現為無力或不能抬起，此為提踵試驗陽性。部分患者反復重復幾次足跟抬起動作，患足此時出現無力或疼痛，亦為提踵試驗陽性。
▲ 圖6 右足提踵試驗陽性
（3）斯氏試驗
可以通過斯氏試驗（圖7）鑒別單純腓腸肌攣縮與跟腱攣縮。腓腸肌的起點位于膝關節近端，因此屈曲膝關節時腓腸肌放松，而伸直膝關節時則腓腸肌緊張。
分別在膝關節屈曲與伸直的狀態下檢查踝關節的背伸活動度。一手握持足跟部，另一手握住前足部，檢查時注意保持距下關節中立位避免距下關節因腓腸肌緊張而產生的代償作用。
如果膝關節伸直狀態下踝關節背伸<10°，膝關節屈曲狀態下踝關節背伸范圍明顯增大，說明存在單純腓腸肌攣縮。
▲ 圖7 斯氏試驗
（4）步態分析
最后，通過直接觀察和步態分析來評估患者的步態。
平足癥患者由于存在背伸肌力減弱、后足外翻進行性加重，前足跖屈活動減少，拇趾背伸活動度減少。因此步態表現為支撐相時間延長，步長、步頻和步速變小。
在檢查結束之前，應該查看患者的鞋，舊鞋可見足跟內側磨損十分明顯，因為后足外翻會不對稱地反復施加力，磨損足跟內側。
（1）X線檢查
距骨第一跖骨角（Meary角）（圖8）
側位距第一跖骨角>4°提示平足，15°-30°為中度，>30°為重度。距骨軸線與第一跖骨軸線相交之處即足弓塌陷的頂點。前后位距骨第一跖骨角若偏向第一跖骨內側成角即提示前中足外展。
▲ 圖8 距骨第一跖骨角（Meary角）
跟骨傾斜角（Pitch角）（圖9）
一般為18-20°，小于該度數提示平足。
▲ 圖9 跟骨傾斜角（Pitch角）
距跟角（圖10）
側位距跟角>45°提示后足外翻；前后位距跟角>30°提示后足外翻。
▲ 圖10 距跟角
距舟關節包容角（圖11）
顯示后足外展的指標。在站立負重的前后位片上，一條線為距骨關節面的連線，另一條為舟狀骨關節面的連線，兩連線的夾角即距舟關節包容角。正常值<7°，大于7°提示距骨橫向半脫位。
▲ 圖11 距舟關節包容角
后足力線位（Saltzman位）
跟骨最低點位于脛骨軸線內側平均3.2mm，跟骨外翻角平均約5度。
▲ 圖12 后足力線位（Saltzman位）
（2）超聲
超聲是一種既廉價又準確的方法，但是對檢查者的技術要求較高。有研究指出，超聲檢查的敏感性和特異性與MRI相當。
有研究顯示，脛后肌腱在普通人群中的平均直徑為3.3mm，脛后肌腱腱鞘炎患者平均直徑4.61mm；正常人群的肌腱腱鞘平均直徑3.64mm，脛后肌腱腱鞘炎時增加至7.24mm。
腱鞘直徑增加是腱鞘炎診斷及評估手術預后的可靠指標。
（3）CT
CT掃描能夠清晰地顯示骨性解剖，對鑒別骨性畸形，如垂直距骨（圖13）、跗骨聯合等有較大幫助；能夠明確骨關節炎或其他骨破壞的程度、累及范圍。但對軟組織的分辨率有限，無法區分肌腱的滑膜炎癥和肌腱損傷。
▲ 圖13 CT顯示垂直距骨
（4）MRI
MRI檢查可提供中后足軟組織結構狀態的信息以及這些關節的關節軟骨信息。MRI用來檢測纖維性聯合或軟組織病變，對診斷脛后肌腱功能不全具有高度的敏感性和特異性，并可對肌腱的退變進行分期。
脛后肌腱的MRI表現
正常直徑為拇長屈肌腱2-3倍，I期脛后肌腱功能障礙時可至增粗至拇長屈肌腱的5-10倍。
正常脛后肌腱的腱鞘內有液體包繞，正常為1-2mm，不包繞肌腱；當出現脛后肌腱腱鞘積液時，腱鞘內液體圍繞脛后肌腱（圖14A）。
III-IV期脛后肌腱功能障礙時因拉伸變得纖細，可無積液。肌腱內可見局灶性高信號提示肌腱縱向撕裂（圖14B）。
▲ 圖14 A MRI顯示脛后肌腱炎時脛后肌腱及腱鞘增粗包繞；B 肌腱內可見局灶性高信號提示肌腱縱向撕裂。
