穿支動(dòng)脈梗死即發(fā)生在穿支動(dòng)脈供血區(qū)域孤立的急性腦梗死。
腦內(nèi)主要穿支動(dòng)脈包括：前循環(huán)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、Huebner 回返動(dòng)脈、丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈，以及后循環(huán)的丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈、腦橋旁正中動(dòng)脈及短旋支、長(zhǎng)旋支、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈等。
常見(jiàn)的穿支動(dòng)脈梗死
1. 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死
脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，起于頸內(nèi)動(dòng)脈，是頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈后較小的分支，沿視束下方向后外側(cè)走行，經(jīng)大腦腳與海馬旁回的鉤之間進(jìn)入側(cè)腦室下角，終止于脈絡(luò)叢。該動(dòng)脈細(xì)小且行程較長(zhǎng)，易被血栓阻塞。
脈絡(luò)膜前動(dòng)脈沿途發(fā)出分支供應(yīng)內(nèi)囊后肢的后 2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)、尾狀核尾部、中腦大腦腳的中 1/3、黑質(zhì)、視覺(jué)傳導(dǎo)通路（視束、外側(cè)膝狀體前外側(cè)半、視輻射起始部）、顳葉內(nèi)側(cè)面（鉤回、海馬、齒狀回、梨狀皮質(zhì)）等。
圖 1. 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈走行
圖源：參考文獻(xiàn) [1]
影像學(xué)特點(diǎn)：
脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦梗死特征性影像學(xué)主要表現(xiàn)為內(nèi)囊伴外側(cè)膝狀體受累。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死的影像學(xué)表現(xiàn)主要有以下兩種：
圖源：參考文獻(xiàn) [2]
圖 3. 外側(cè)膝狀體核、丘腦外側(cè)和內(nèi)囊后肢梗死
圖源：參考文獻(xiàn) [2]
臨床表現(xiàn)：
脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)匯聚皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、視輻射及聽(tīng)輻射通過(guò)，典型癥狀為 「 三偏綜合征 」，即對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺(jué)缺失、同向偏盲。
2. 豆紋動(dòng)脈梗死
豆紋動(dòng)脈起源于大腦中動(dòng)脈 M1 段，是穿支動(dòng)脈病變中最常見(jiàn)的病變血管，主要供血內(nèi)囊后上 2/3 及尾狀核體部。根據(jù)其供血范圍可將其分為內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈和外側(cè)豆紋動(dòng)脈。
圖 4. 豆紋動(dòng)脈走形
圖源：參考文獻(xiàn) [1]
（1）內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈
內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈起于大腦中動(dòng)脈 M1 段近端，其閉塞常繼發(fā)于穿支動(dòng)脈粥樣硬化疾病。
影像學(xué)特點(diǎn)：
具有特征性，在頭部軸位 DWI 影像上表現(xiàn)為自顱底向側(cè)腦室旁延伸的 ≥3 個(gè)層面的「下三角性」高信號(hào)。
圖 5. 內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈梗死
圖源：作者提供
（2）紋狀體內(nèi)囊梗死
紋狀體內(nèi)囊梗死是指大腦中動(dòng)脈 M1 段內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈同時(shí)受累引起的腦梗死。
當(dāng)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，基底節(jié)區(qū)豆紋動(dòng)脈為終末血管，常受血流動(dòng)力學(xué)的影響，此時(shí)可表現(xiàn)為僅有紋狀體區(qū)梗死。而當(dāng)大腦中動(dòng)脈慢性狹窄伴發(fā)栓塞時(shí)，也可僅表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)巨大梗死，但常伴有皮層梗死。
影像學(xué)特點(diǎn)：
圖 6. 紋狀體內(nèi)囊梗死
圖源：作者提供
臨床表現(xiàn)：
紋狀體內(nèi)囊梗死常常表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱，上肢重于下肢，上肢遠(yuǎn)端重于近端。而內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈梗死具有相同特點(diǎn)，僅臨床癥狀稍輕而已。
3. Heubner 回返動(dòng)脈梗死
Heubner 回返動(dòng)脈起于大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈起始處的對(duì)面，主要供應(yīng)尾狀核和內(nèi)囊膝部的前下部（后上部由外側(cè)豆紋動(dòng)脈供血），其單獨(dú)梗死臨床少見(jiàn)，常伴有大腦前動(dòng)脈皮層動(dòng)脈供血區(qū)受累。
圖 7. Heubner 回返動(dòng)脈走形
圖源：參考文獻(xiàn) [1]
影像學(xué)特點(diǎn)：
圖 8. 雙側(cè)尾狀核前下部梗死提示 Heubner 回返動(dòng)脈閉塞
圖源：作者提供
4. 丘腦梗死
丘腦的血供來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)為主。主要供血?jiǎng)用}為丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦旁正中動(dòng)脈、丘腦下外側(cè)動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈。
圖 9. 丘腦供血?jiǎng)用}走行
圖源：參考文獻(xiàn) [3]
丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈起于后交通動(dòng)脈，主要供應(yīng)垂體、漏斗、下丘腦灰結(jié)節(jié)、丘腦內(nèi)側(cè)核、中線核、前核、內(nèi)囊后肢、視束前部。
丘腦旁正中動(dòng)脈（即穿通動(dòng)脈）為大腦后動(dòng)脈分支，主要供應(yīng)丘腦內(nèi)側(cè)核、中線核、中央中核、腹后內(nèi)側(cè)核、中腦被蓋和大腦腳內(nèi)側(cè)。
丘腦下外側(cè)動(dòng)脈（即膝狀體動(dòng)脈）為大腦后動(dòng)脈分支，主要供應(yīng)丘腦枕、內(nèi)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核等。
脈絡(luò)膜后動(dòng)脈起于大腦后動(dòng)脈，主要供應(yīng)外側(cè)膝狀體、丘腦枕、丘腦內(nèi)側(cè)核、僵核等。
圖 10. A. 丘腦側(cè)視圖 B. 丘腦背視圖
圖源：參考文獻(xiàn) [3]
影像學(xué)特點(diǎn)：
丘腦旁正中動(dòng)脈起源于基底交通動(dòng)脈，當(dāng)丘腦穿通動(dòng)脈發(fā)生變異、雙側(cè)共干時(shí)，則為 Percheron 動(dòng)脈，動(dòng)脈閉塞出現(xiàn) Percheron 梗死。
圖 11. Percheron 動(dòng)脈梗死
圖源：參考文獻(xiàn) [4]
臨床表現(xiàn)：
Percheron 梗死出現(xiàn)典型 Percheron 三聯(lián)征，即垂直凝視麻痹、意識(shí)障礙、記憶障礙。
丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死時(shí)表現(xiàn)為情感障礙、記憶障礙、構(gòu)音障礙；丘腦下外側(cè)動(dòng)脈梗死時(shí)可致丘腦綜合征、丘腦手；脈絡(luò)膜后動(dòng)脈梗死時(shí)可見(jiàn)象限盲、偏深感覺(jué)障礙、記憶障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。
5. 腦橋旁正中動(dòng)脈、短旋支、長(zhǎng)旋支
圖 12. 腦橋旁正中動(dòng)脈、短旋支、長(zhǎng)旋支走形
圖源：參考文獻(xiàn) [1]
（1）腦橋旁正中動(dòng)脈阻塞
主要累及錐體束、腦橋側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、展神經(jīng)、面神經(jīng)。
臨床表現(xiàn)
該動(dòng)脈梗死時(shí)可累及腦橋腹內(nèi)側(cè)，引起 Foville 綜合征。表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性偏癱、病灶側(cè)眼球不能外展及周圍性面神經(jīng)麻痹、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。
（2）基底動(dòng)脈短旋支阻塞
主要累及錐體束、展神經(jīng)、面神經(jīng)、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束。
臨床表現(xiàn)：
基底動(dòng)脈短旋支受累時(shí)主要累及腦橋腹外側(cè)，可以引起 Millard-Gubler 綜合征。表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性偏癱、病灶側(cè)眼球不能外展、同側(cè)周圍性面癱（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱）、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙。
圖 13. Millard-Gubler 綜合征損傷區(qū)域及表現(xiàn)
圖源：參考文獻(xiàn) [1]
（3）基底動(dòng)脈長(zhǎng)旋支阻塞
主要累及前庭神經(jīng)核、展神經(jīng)核 + 內(nèi)側(cè)縱束、面神經(jīng)核、小腦中腳、小腦下腳、三叉神經(jīng)脊束核 + 脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系。
臨床表現(xiàn)
長(zhǎng)旋支受累時(shí)可引起 Raymond-Cestan 綜合征。臨床表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹（看向病灶對(duì)側(cè)）、同側(cè)周圍性面癱、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、交叉性（痛溫）感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)偏身深感覺(jué)障礙、患側(cè) Horner 征。
圖 14. Raymond-Cestan 綜合征損傷區(qū)域及表現(xiàn)
圖源：參考文獻(xiàn) [1]
6. 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈
內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，又稱迷路動(dòng)脈，多起自小腦前下動(dòng)脈或基底動(dòng)脈下段，是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)重要分支，一般在進(jìn)入內(nèi)耳道后分為前庭支、前庭蝸支和蝸支三支。
這些動(dòng)脈支是內(nèi)耳的主要供血?jiǎng)用}，且均為無(wú)側(cè)支循環(huán)的終末分支，一旦損傷則無(wú)法代償。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈比較細(xì)長(zhǎng)，其解剖結(jié)構(gòu)決定了容易發(fā)生閉塞。
內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈梗死臨床表現(xiàn)為劇烈眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、突聾等。
圖 15. 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈走形
圖源：第七版《系統(tǒng)解剖學(xué)》
綜上，本文總結(jié)了常見(jiàn)的穿支動(dòng)脈梗死，對(duì)其動(dòng)脈走行、供血區(qū)域以及梗死特點(diǎn)做了簡(jiǎn)單總結(jié)，希望可以為臨床工作帶來(lái)幫助。
策劃 | 時(shí)間膠囊
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