國家食品藥品監督管理總局批準的抗血小板藥物有：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑、雙嘧達莫、依替巴肽和替羅非班。這些藥物阻斷血小板激活的作用途徑不同：
阿司匹林：抑制環加氧酶；
氯吡格雷、噻氯匹定和替格瑞洛：抑制二磷酸腺苷受體P2Y12；
雙嘧達莫和西洛他唑：抑制磷酸二酯酶；
依替巴肽和替羅非班：抑制糖蛋白Ⅱb／llIa受體。
（注：氯吡格雷的常見不良反應是腹瀉和皮疹，但腹瀉外的消化道癥狀發生率明顯低于阿司匹林。偶有血栓性血小板減少性紫癜的報道。質子泵抑制劑如埃索美拉唑會降低氯吡格雷藥效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治療，推薦H2受體阻斷劑。如需同時使用質子泵抑制劑，泮托拉唑可能優于奧美拉唑。）
抗血小板藥物治療是保證缺血性腦血管病血管內介人治療安全性和有效性的基石，但目前治療上由于患者個體化差異大，治療效果影響因素多，尚無統一用藥方案。學習缺血性腦卒中與TIA患者的抗血小板治療相關的指南、共識、規范，總結如下：
1.房顫患者：2015年《中國心房顫動患者卒中預防規范》指出：房顫患者CHA2DS2-VASC 評分為1分， 根據獲益與風險衡量,可采用口服抗凝藥、或阿司匹林、或不用抗栓藥物,優選抗凝治療，然而，《中國心房顫動患者卒中預防規范(2017)》指出：評分為1分(除外女性性別得分)者，根據獲益與風險衡量，可考慮采用口服抗凝藥。且提出：近期的研究未能證實阿司匹林在房顫腦卒中預防的療效，并且出血的風險不比華法林及NOACs少，尤其是高齡患者。故不主張用抗血小板制劑作為房顫腦卒中預防。但凡事總有例外，《中國心房顫動患者卒中預防規范(2017)》又言：需要抗凝治療的房顫合并ACS患者聯合抗栓治療建議：①出血風險高：三聯抗栓治療(華法林或NOACs、阿司匹林聯合氯吡格雷)1個月，其后應用華法林或NOACs與1種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)的兩聯抗栓治療至ACS和／或PCI術后1年。②出血風險低：三聯抗栓治療6個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物(阿司匹林或氯毗格雷)的兩聯抗栓治療至ACS和／或PCI術后1年。需要抗凝治療的房顫合并擇期PCI患者聯合抗栓治療建議：①出血風險高：三聯抗栓治療1個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)的兩聯抗栓治療至PCI術后6個月。其后，單用口服抗凝藥。②出血風險低：三聯抗栓治療1個月，其后應用華法林或NOACs與一種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)的兩聯抗栓治療至PCI術后1年。對于所有穩定冠心病合并房顫的患者，均推薦口服抗凝藥單藥治療，除非患者冠狀動脈事件風險非常高，且出血風險較低，否則不主張口服抗凝藥聯合抗血小板治療。 由此可見，即使阿司匹林在房顫患者腦卒中的二級預防中有一席之地，但也是位居抗凝藥之后的，且不能久用之。盡管抗凝治療可有效預防房顫患者發生腦卒中，但又有研究顯示，大面積缺血性腦卒中后即刻應用非口服抗凝藥增加出血風險，且未能降低腦卒中復發率，房顫發生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時機取決于腦卒中的嚴重性，在未啟用抗凝藥前，可應用抗血小板藥物。具體建議：①短暫性腦缺血患者，第1天時啟用抗凝藥。②輕度腦卒中(national institutte of health stroke severity scale，NIHSS<8分)患者，第3天啟用抗凝藥。③中度腦卒中(NIHSS 8-15分)患者，第6天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝藥。④重度腦卒中(NIHSS>16分)患者，第12天影像學評估未見出血轉化時，啟用抗凝藥。⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進行溶栓治療。⑥房顫相關腦卒中長期口服抗凝藥華法林、NOACs明確獲益。
2.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者：在非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板藥物的地位是不可取代的，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出：阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75 mg／d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(I級推薦，A級證據)。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg／d。阿司匹林(25 mg) 緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100mg)2次／d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級推薦，B級證據)?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎上進行個體化選擇(I級推薦，c級證據) 。而此時要考慮的是：什么時候需要雙抗，雙抗多長時間。該指南給出了明確回復：
需要雙抗的情況及時間：
①發病在24h內，具有腦卒中高復發風險(ABCD2評分＞=4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分＜=3分)，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d(I級推薦，A級證據)，但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥(I級推薦，A級證據)。
《短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(2014年)》指出：具有高卒中復發風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA(根據24 h時間定義)或輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24 h內)，應盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21 d(氯吡格雷首日負荷量300 mg)，隨后氯吡格雷單藥治療(75 mg／d)，總療程為90 d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥(I類、A級證據)。這是根據CHANCE試驗得出的結論，但需注意：該試驗并不適合外推至所有的TIA和輕型卒中患者：該研究首先除外了具有心源性病因需要抗凝治療的患者，以及對于卒中復發風險低的單純性感覺、視覺或眩暈癥狀的患者。（此共識的問題是：雙抗21天結束后至90天內這段期間，都用氯吡格雷咯？）
②發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70％～99％)的缺血性腦卒中或TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d(Ⅱ級推薦，B級證據)。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥(I級推薦，A級證據)。
3.特殊情況下的抗血小板治療：
（1）卵圓孔未閉（PFO）：《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出：伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療(I級推薦，B級證據）。PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療(I級推薦，A級證據)；當存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器(Ⅱ級推薦，B級證據)。
(2)未破裂動脈瘤：《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出：伴有小的未破裂動脈瘤(直徑<10mm)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的(Ⅱ級推薦，c級證據)。
（3）煙霧病：《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出：煙霧病患者發生缺血性腦卒中或TIA時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風險(Ⅱ級推薦，c級證據)。
（4）顱內出血：《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》指出：對于出血性腦梗死患者，根據具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續進行抗栓治療。（具體情況具體分析，需與患者家屬商談）。而《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 》指出：癥狀性出血轉化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據)；對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后10 d～數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 對于抗栓藥物引起的腦出血，《中國腦出血診治指南(2014)》指出：使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥(I級推薦，B級證據)。對口服抗凝藥物(華法林)相關腦出血，靜脈應用維生素K(I級推薦，c級證據)、新鮮凍干血漿和PCC(Ⅱ級推薦，B級證據)各有優勢，可根據條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療(Ⅲ級推薦，C級證據)。對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。 對于使用抗栓藥物發生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定(Ⅱ級推薦，C級證據)。對于血管內治療引起的腦出血，2017年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療術后監護與管理中國專家共識》指出：如術后出現非進展的無癥狀性顱內出血，在充分評估出血風險的基礎上，可謹慎選擇后續抗血小板藥物的使用。（Ⅱａ 類推薦，Ｃ 級證據）
（5）腦小血管病：2015年的《中國腦小血管病診治共識》指出：很多癥狀性皮質下小梗死的患者可能同時合并多發腔隙、白質高信號、微出血，這時出血風險會增加，對于這部分患者如果需要應用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好的選擇。腦白質病變合并少量微出血灶(5個以下)時，可以使用抗血小板藥物防治缺血性腦卒中。但是對于腦出血風險高的患者，如收縮壓>180 mmHg，微出血灶數目＞＝5個，應該慎用此類藥物。
（6）血管內治療：2015年的《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南
》指出：機械取栓術后應常規給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置人術，術前應予服用負荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；術后每天聯合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少1個月；之后，長期服用阿司匹林。2017年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療術后監護與管理中國專家共識》指出：急診支架置入術前應予服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg），術后給予阿司匹林阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg 1至3個月，后改為長期單抗治療。（ Ⅰ類推薦，Ａ 級證
據）。可見，急診支架置入術前雙聯負荷抗血小板毋庸置疑，術后雙抗抗血小板的時間至少1個月，最多3個月，因人而異。
2015年的《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》指出：對于靜脈溶栓后聯合急診支架治療，術后的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫學數據，需要開展進一步臨床研究。
2015年的《缺血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國專家共識》指出：
①2011年美國心臟協會顱外頸及椎動脈疾病患者處理指南有如下建議：（弓上顱外段）：頸動脈支架術前及至少術后30 d內予以阿司匹林81～325 mg1次/d 氯吡格雷75 mg 1次/d。對于氯毗格雷不耐受者，可換用噻氯匹定250 mg 2次/d。
②顱外弓上動脈粥樣硬化性狹窄血管內介入治療抗血小板用藥推薦意見:術前用藥方案：阿司匹林100～300 mg 1次/d，聯合氯吡格雷75 mg 1次/d，術前服用3～5 d；如急診或術前服用時間不夠，可酌情在術前6～24 h內頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。術后用藥方案：阿司匹林100 mg 1次/d或者300mg 1次/d，聯合氯吡格雷75mg 1次/d，服用至少30d，30d后阿司匹林100mg 1次/d或者氯吡格雷75mg 1次/d繼續服用1年后根據全身狀況而決定是否繼續服用。
③顱內動脈狹窄血管內介人治療相關抗血小板用藥:我國2013年癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內介入治療專家共識對于抗血小板用藥方案建議如下：術前氯毗格雷75mg 1次/d，阿司匹林100～300 mg 1次/d，術前使用5～7 d。術后雙抗持續使用6～9個月，其后改為單一藥物抗血小板。如急診血管內介入治療，則術前予以氯吡格雷300 mg 阿司匹林100～300 mg負荷量頓服。
④顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內介入治療抗血小板用藥推薦意見：術前用藥方案：同弓上顱外段支架術。術后用藥方案：術后阿司匹林100mg 1次/d
或300mg 1次/d，聯合氯吡格雷75mg 1次/d，術后服用持續3～6個月。3～6個月后阿司匹林100mg 1次/d或者氯吡格雷75mg 1次/d繼續服用。
⑤顱外椎動脈狹窄藥物涂層支架置入術相關抗血小板用藥方案：阿司匹林100mg 1次/d 氯吡格雷75mg 1次/d，術前2 d開始服用。如未及2 d，則予以阿司匹林500mg 氯吡格雷600 mg負荷量頓服。雙抗延續至術后1年。
⑥顱內動脈狹窄藥物涂層支架置入術抗血小板用藥方案:術前1 d負荷劑阿司
匹林500 mg聯合氯吡格雷600 mg頓服。術后阿司匹林100 mg 1次/d聯合氯吡格雷75 mg 1次/d，雙抗治療至少1年。1年后單用阿司匹林100 mg 1次/d治療。
⑦缺血性腦血病藥物涂層支架置人術抗血小板用藥方案推薦意見：術前用藥方案：同弓上顱外段支架術。術后用藥方案：術后阿司匹林100mg 1次/d或者300 mg 1次/d，聯合氯吡格雷75 mg 1次/d，術后服用持續9～12個月。9～12個月后阿司匹林100mg 1次/d或者氯吡格雷75 mg 1次/d繼續服用。
2017年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療術后監護與管理中國專家共識
》指出：接受ET（血管內治療）治療的AIS（急性缺血性卒中）患者因術中血管壁損傷及再閉塞風險術中至術后可經靜脈推注后給予替羅非班持續泵入治療（0.15μg·kg-1·min－１，16至24小時）。并在術后橋接阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg治療時重疊使用替羅非班4h。 （Ⅱａ 類推薦，Ｃ 級證據）
（7）圍手術期：《缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016 》提出：
①牙科手術和皮膚手術圍手術期應用抗血小板藥物很可能不增加出血風險，建議需要抗血小板藥物的患者在牙科手術和皮膚手術圍手術期繼續應用抗血小板藥物治療。
②·白內障圍手術期應用抗血小板藥物可能不增加出血風險，建議需要抗血小板藥物的患者在白內障手術圍手術期繼續應用抗血小板藥物治療。
·玻璃體視網膜手術圍手術期應用抗血小板藥物可能增加出血風險，建議卒中低風險患者術前停用阿司匹林7—10 d，卒中高風險患者圍手術期繼續應用單藥抗血小板治療。
·青光眼手術圍手術期應用抗血小板藥物很可能增加出血風險，建議卒中低風險患者術前停用阿司匹林7～10 d；建議卒中高風險患者在圍手術期可以考慮繼續應用抗血小板藥物，但要充分告知患者很可能會增加圍手術期的出血風險。
③阿司匹林治療不增加椎管內麻醉的出血風險，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內麻醉期間繼續應用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯用均有增加椎管內麻醉脊髓血腫的風險。
④·建議需要阿司匹林治療的患者在診斷性內窺鏡檢查、內窺鏡下息肉切除術及內窺鏡下括約肌切開術期間繼續應用阿司匹林治療。
·阿司匹林可能增加ESD（內窺鏡下黏膜剝離術）和EMR（結腸內窺鏡黏膜
切除術）的出血風險，建議卒中低風險的人群在ESD和EMR前停用阿司匹林7～10 d，卒中高風險人群在ESD和EMR期間繼續服用阿司匹林治療。
⑤·阿司匹林可能增加骨科手術圍手術期的出血，但并不增加出血相關的并發癥發生率和病死率，同時鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術期靜脈血栓栓塞的預防，因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術期繼續應用阿司匹林治療。
·有限的證據表明阿司匹林與肝素聯合用于骨科圍手術期似乎是安全的，目前沒有證據表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術期卒中事件的預防。
⑥·抗血小板藥物很可能不增加腹腔鏡手術圍手術期的出血并發癥，建議需要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術圍手術期繼續應用阿司匹林藥物治療。
·抗血小板藥物可能增加普通腹部手術圍手術期的出血風險，建議卒中低風險的患者在普通腹部手術前停用阿司匹林7—10 d；建議高風險患者在普通腹部手術圍手術期繼續應用抗血小板藥物治療，但要告知患者可能增加圍手術期的出血風險。
⑦·建議CABG圍手術期繼續應用阿司匹林治療。
·建議CABG術前停用氯吡格雷5～7 d，術后可以考慮盡早添加氯吡格雷治療。
4.急性缺血性腦卒中：《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 》指出：不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d(I級推薦，A級證據)。急性期（一般指發病后2周內）后可改為預防劑量(50～325 mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》 。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據)。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據)。 （此處有疑問：急性期阿司匹林的量一直是150～300 mg／d嗎？）
5.腦血管病一級預防：《中國腦血管病一級預防指南2015》指出：
(1)不推薦阿司匹林用于腦血管病低危人群的腦卒中一級預防(A級證據)。
(2)對于無其他明確的腦血管病危險因素證據的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病(定義為踝肱指數≤0．99)的患者，不推薦阿司匹林用于腦卒中一級預
防(B級證據)。
(3)在腦卒中風險足夠高(10年心腦血管事件風險為6％～10％)的個體中，可以使用阿司匹林進行腦血管病預防。對更高風險的患者(10年心腦血管事件風險>10％)，使用阿司匹林預防腦血管疾病是合理的，其獲益遠超過風險(Ⅱ級
推薦，A級證據)。
(4)可以考慮阿司匹林用于預防慢性腎病患者(腎小球濾過率<45 ml·min-1·
1．73m-2)首次腦卒中的發生(Ⅲ級推薦，c級證據)。但這一建議并不適用于嚴重腎病患者(4或5期，腎小球濾過率<30ml·min-1·1．73m-2)。
附錄：
1.2015年《中國心房顫動患者卒中預防規范》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1IbZBwsgO81-jDkOZ85IOug 密碼：fm5i
2.《中國心房顫動患者卒中預防規范(2017) 》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1Y4Y9R5g46q8s6xRNPGSxIw 密碼：fddm
3.《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1kTCrXWohyM9uRwiXcuLP4A 密碼：t9kt
4.《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1HCz6pabA8tzN2ee4MCj-OA 密碼：ojay
5.《中國腦小血管病診治共識》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1ovqUiULblzLlORjzBfosxA 密碼：x5g2
6.《中國腦出血診治指南(2014)》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1oEprr33GJLeaGUxBullVcg 密碼：5it3
7.《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1dEUjgpszFwCg8vTr76BKMg 密碼：ufxa
8.《缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016 》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1LZBdPBw_RtMghcplvtrHcg 密碼：d8ll
9.2015年的《缺血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國專家共識》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1gKOwFr5cEBsmlWCTLGlElQ 密碼：5qlj
10.2017年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療術后監護與管理中國專家共識》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/104A7kLyLTFE6MYLkqX7CXQ 密碼：fkuf
11.《中國腦血管病一級預防指南2015》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1zDpFk3P6jcUxZvkvw_ygPQ 密碼：77yv
12.《中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1o_D9Fqflvngw8WranmNXNg 密碼：jnbj
13.《短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(2014年)》：鏈接：https://pan.baidu.com/s/1t6PXDcS3M3j9k4AueqdbPg 密碼：kvc3
