約有13%-26%的急性缺血性卒中與非瓣膜房顫有關(guān)[1]，如果不進(jìn)行抗凝治療，房顫相關(guān)缺血性卒中事件發(fā)生的14天內(nèi)其早期復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)在0.5%-1.3%之間[2]，而早期啟動(dòng)口服抗凝治療又會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括梗死出血轉(zhuǎn)化。針對(duì)房顫相關(guān)缺血性卒中后啟用抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)這一問(wèn)題，近期Lancet Neurology上刊載的一篇文章對(duì)其進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述[3]。
目前關(guān)于房顫相關(guān)缺血性卒中后何時(shí)及如何開(kāi)始口服抗凝治療的指南并不統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有相關(guān)的指南規(guī)范《中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）》[4]中采用的“1-3-6-12天原則”由歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2013年提出，其主要內(nèi)容為：房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性，在未啟用抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物，具體建議：①短暫性腦缺血患者，第1天時(shí)啟用抗凝藥；②輕度腦卒中（NIHSS<8分）患者，第3天啟用抗凝藥；③中度腦卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥；④重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥；⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療；⑥房顫相關(guān)腦卒中長(zhǎng)期口服抗凝藥華法林、新型口服抗凝劑明確獲益；⑦新型口服抗凝劑在減少顱內(nèi)出血、出血性腦卒中更具優(yōu)勢(shì)。
缺血性卒中并發(fā)房顫抗凝時(shí)間的指南建議
前瞻性觀察研究和兩項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)研究了輕、中度房顫相關(guān)缺血性卒中早期啟動(dòng)直接口服抗凝劑(中位天數(shù)3-5天)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，這些研究顯示早期予以抗凝治療能夠降低臨床癥狀性顱內(nèi)出血或MRI掃描顯示出血病變的發(fā)生率，而晚期予以抗凝治療(卒中后超過(guò)7天或14天)則增加復(fù)發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生率。目前仍有多項(xiàng)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，以期探討房顫患者缺血性卒中后啟動(dòng)抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)，這些試驗(yàn)的結(jié)果預(yù)計(jì)在2021年完成。
參考文獻(xiàn):
1.Moza?arian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: e29-322.
2.Hart RG, Coull BM, Hart D. Early recurrent embolism associated with nonvalvular atrial fbrillation: a retrospective study. Stroke 1983;14: 688-93.
3.Seiffge D J, Werring D J, Paciaroni M, et al. Timing of anticoagulationafter recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation[J]. Lancet Neurol, 2018 Nov 8. pii: S1474-4422(18)30356-9.
4.張澍,楊艷敏,黃從新等.中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范(2017)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2018,22:17-30。
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