第 1696 期
作者 / 周天梅 樊雅麗 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 張芊芊
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失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。隨著時代發展人們生活節奏的加快，其發生逐年增加，而老年人失眠概率尤高，以保持睡眠困難和早醒為特點。本研究通過《傷寒論》烏梅丸加減治療老年人厥陰失眠病例，分析其病因病機，闡述其合理性與重要性，為烏梅丸的臨床運用提供依據。
失眠一般分為入睡困難和早醒，入睡困難屬于陽不入陰，陽氣不能入于陰，故入睡困難，早醒則為陰不戀陽，陰氣不戀陽，故早醒。老年人失眠多以早醒和維持睡眠困難為主。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤。”說明陰陽不交是失眠的根本原因。吳雄志從六經論治失眠提出了厥陰經失眠。《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“男子七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”從人的生理周期來說，女子七七、男子八八之后都是厥陰當令，故老年人的失眠一般屬于厥陰病，老年人失眠多從厥陰論治。《素問·至真要大論》曰：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”《傷寒論》曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”厥陰病的特點是陰陽氣不相順接，屬于半表里，半寒熱，半虛實之偏于陰，是人體在內外五邪的干擾下陰陽氣血出現了相對的障礙，虛寒與實熱并列，是邪氣阻止了陰陽的交合而出現寒熱錯雜的一系列癥候群。《素問·天元紀大論》曰：“厥陰之上，風氣主之”。《傷寒論》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。六經傳變方式是“三陽傳變，三陰遞進”，可以理解從太陰少陰傳至厥陰經時，同時可具備太陰及少陰的癥狀，即脾腎陽虛，陰寒至極，肝失疏泄，故厥陰風木及少陽相火郁及而發，風火上炎，灼傷津液，見消渴。厥陰經挾胃上貫膈，注心中，見“氣上撞心，心中疼熱”。本為陰寒，故“饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。兼見腰疼肢冷、納差、腹瀉等脾腎陽虛的癥狀及心中疼熱、夜間渴欲飲水等相火上炎的熱癥。演變出厥陰病上熱下寒，寒熱錯雜的病機特點。
《傷寒論》曰：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。我們可以理解為疾病欲解時即為疾病加劇之時，故凌晨1點至7點的疾病可屬于厥陰病，老年人失眠的特點，一般為早醒，醒后不易入睡，早醒時間點在凌晨1點到3點，剛好是厥陰當令，亦為厥陰病欲解時之時。且老年人多表現為消渴，寒熱錯雜，如半夜口渴欲飲水、心煩出汗、胸悶胸痛、瘙癢、手足厥逆等等，故老年人早醒性失眠一般歸于厥陰病，老年人早醒性失眠屬于厥陰失眠。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）厥陰病之脈一般表現為弦而無力，《傷寒論》平脈法中曰：“東方肝脈，其形何似？師曰：肝者，木也，名厥陰，其脈微弦，孺弱而長，是肝脈也。”另外《傷寒論》曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”可見，厥陰病之脈除了弦而無力外，還可能是微細欲絕，這就很容易從脈象上鑒別出厥陰病，從而更好指導臨床。
烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，是厥陰病的主方。方中人參、當歸益氣養血；附子、川椒、干姜溫里散寒；干姜、黃連、人參溫中清熱補津液；烏梅補津清熱；桂枝解表；黃柏清熱；大米補中；苦酒酸苦瀉邪氣和水飲；蜂蜜調和諸藥。該方寒溫并用，補瀉兼施，共奏溫中清熱補津、解表養血補胃之功。
六經傳化有“三陽傳變，三陰遞進”的規律，所以厥陰證常常包含太陰、少陰證的病機。以方測證，方中包括黃連湯（黃連、人參、桂枝、干姜），可治療太陰證失眠入睡困難伴腹脹、腹痛等癥狀，即胃不和則臥不安；“附子、黃柏、細辛、桂枝”可治療少陰證失眠入睡困難伴煩躁、腰酸腿涼不適等癥狀，交通心腎；川椒大辛大熱是厥陰病專藥。根據以上分析，入睡困難也常常出現在厥陰證失眠，體現了三陰遞進的關系。
李士懋認為烏梅丸實由多方組成。蜀椒、干姜、人參為大建中之主藥，大建中臟之陽；附子、干姜乃四逆湯主藥，功能回陽救逆；肝腎相生，肝疏泄依賴于腎陽溫煦，虛則補其母；當歸、桂枝、細辛，乃當歸四逆湯主藥，因肝陽虛，陽運痹阻而肢痹；烏梅，味酸入肝，補肝體；芩連參姜附，寓瀉心之意，調其寒熱復中州斡旋之功，升降之職。故烏梅丸可以治療具有厥陰樞機不利，陰陽氣不相順接、寒熱錯雜，部分病癥在后半夜出現或加重的疾病，故可治療以早醒為主的老年人厥陰失眠癥。
經方是用中藥之四氣、五味來治病的。烏梅丸必須要用苦酒與大米和蜂蜜搭配，才能形成完整的氣味。“以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟，搗成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”苦酒是發酵過類似于醋的一種狀態，如無苦酒，多用陳醋代替，故臨床上如烏梅丸改湯劑服用，必須加蜂蜜、大米和陳醋，否則，就達不到烏梅丸應有的功效，有的患者服用后會有胃脘嘈雜不適感，蜂蜜、大米和陳醋可調節烏梅丸的氣味，使患者更容易接受服用。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）烏梅丸在臨床使用時，便秘患者服用后可能會加重便秘，因烏梅酸收，故方中可加生白術、肉蓯蓉等通便之品，另外烏梅丸作湯劑口感酸辣苦，長期服用較困難，臨床上一般做成丸劑服用。烏梅丸寒溫并用，寒藥與溫藥的配伍比例關系還需根據患者體質進行調平，切不可生搬硬套，而犯寒者更寒，熱者更熱之戒。
案2：應某，女性，70歲，2017年11月7日初診。失眠10余年，入睡困難，早醒（夜間2～3點），醒后較難入睡，入睡后多夢，怕冷，夜間口干飲水，伴牙床腫，左側牙疼，三叉神經痛，記憶力下降，右下肢不適感，無痰。大便干，一日一行，需服地瓜通便，舌淡紫苔薄黃膩，舌底瘀，左關弦無力，右寸浮數關弦尺沉。既往有高血壓、慢性阻塞性肺炎、冠心病、支氣管哮喘、肺結節病手術史。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）診斷：不寐病，厥陰證。治法：調和陰陽，交通心腎。方予烏梅丸合潛陽封髓丹加減，藥用：烏梅15g，黃柏6g，黃連3g，附子15g（先煎），桂枝12g，干姜10g，花椒10g，細辛5g，黨參10g，當歸10g，龜板15g（先煎），殼砂仁6g（后下），蜜甘草12g，肉桂3g，龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），合歡皮12g，郁金6g，生白術30g。囑患者加大米、陳醋、蜂蜜同煎，1劑一煎，分兩服，共7劑。2017年11月15日二診：牙痛好轉，入睡可，早醒仍有，夜間口干飲水，右下肢不適感，記憶力下降，無痰。大便干，一日一行，舌淡紫苔薄黃膩，舌底瘀，左關弦無力，右寸浮數關弦尺沉。擬原方改烏梅至20g，改龜板至12g，改肉桂至5g，加仙靈脾20g，熟地黃30g，煎服法同前，共14劑。2017年11月29日三診：病史如前，三叉神經痛、牙痛基本消失，早醒明顯好轉（能睡至早上4點半），夜間口干改善，現不飲水，右下肢仍不適感，大便可，舌淡紫苔薄黃膩，舌底瘀，左關弦無力，右寸浮數關弦。繼予烏梅丸合補腎壯骨之品，二診方加牛膝30g，補骨脂15g，煎服法同前，7劑。此后患者上方烏梅丸加減調理2月余，早醒明顯改善，醒后能入睡，能維持睡眠6～7小時。（本文由岐黃民間傳承公眾號整理校對編發）按：該患者亦為厥陰當令，早醒，既有畏寒怕冷，又有口干、牙痛等熱癥，癥狀寒熱錯雜，左脈弦而無力，右脈尺沉，屬腎虛，腎水寒于下，逼龍火浮游于上，為虛火，虛實夾雜，故予烏梅丸寒溫并用，補瀉兼施，潛陽丹出自鄭欽安的《醫理真傳》，由附子、龜板、砂仁、炙甘草組成，封髓丹出自李杲的《醫學發明》，由黃柏、砂仁、炙甘草組成，兩者常合用稱為潛陽封髓丹，可引火歸源，補土伏火，肉桂亦可引火歸元，龍骨牡蠣及生白術藥理同前，諸藥合用，使患者陰陽調和，龍火潛降，諸癥緩解。
老年頑固性失眠情況普遍，以早醒、不能維持睡眠為主要特點，目前西醫領域方法有限，而中醫藥治療有廣闊的前景。烏梅丸寒溫并用，可以治療具有厥陰樞機不利，陰陽氣不相順接、寒熱錯雜、部分病癥在后半夜出現或加重的疾病，故治療以早醒為主的老年人厥陰失眠癥效果顯著，可提高老年人生活質量，提高中醫藥治療頑固性失眠的水平，此方切中祖國醫學的病機學說，確是治療厥陰失眠之良方。
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