【關鍵詞】 越鞠丸 臨床應用
越鞠丸是朱丹溪《丹溪心法》方，是通治氣、血、痰、火、濕、食六郁之劑，但凡六郁所致的胸膈痞悶，脘脹疼痛，吞酸嘔吐，飲食不化之癥均可施治。筆者在臨床中謹守肝脾郁結之病機，根據不同案例病因病機的特點，精于辨證，靈活遣方施藥，推廣新用于“自汗”、“陽痿”、“痛經”、“胃脘痛”、“反胃”和“強中”，收到滿意效果。
1 自汗
男，52歲，2007年12月18日初診。主訴：心煩汗出，入夜尤甚，歷時2月。患者曾有甲狀腺功能亢進及膽囊炎史4～5年，近兩個月來因單位裁員，競聘待崗引發精神緊張，夜寐不實，蒸蒸汗出，面赤低熱，氣粗干嘔，渴喜冷飲，胸脅脹痛，煩躁郁冒，大便干而排泄不爽。脈滑數，舌質紅，苔黃膩。中醫辨證屬自汗，病機屬肝郁氣滯，里熱迫蒸，治以疏肝解郁，清泄里熱，消導暢中。方用越鞠丸合金鈴子散加減：川芎10 g，香附15 g，神曲15 g，生梔子6 g，蒼術6 g，川楝子15 g，元胡15 g，制大黃15 g，黃芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，火麻仁20 g。投藥三劑，腹中腸鳴，矢氣頻轉，5劑后大便日行2次，自覺胃腸豁然，心平神安。自汗漸止，上方調整后再進7劑告愈。按：該例患者年逾六八，時屆更年期，既往患甲亢及膽囊炎4～5年，久病纏綿，歷盡艱辛，又值裁員待崗，肝郁陽亢，加之陽旺之軀，里熱素盛，肝郁積滯釀熱，邪熱在里則迫津外泄，故見躁煩郁冒，蒸蒸汗出，面赤氣粗，津液初耗則口渴飲冷，大便干結，解而不爽，脈滑數，為氣郁化熱之候。治用疏理氣機以解肝郁，苦降消導以瀉腑實，郁熱得以清泄則汗自止而神自安。
2 陽痿
男，42歲，公司經理，2008年3月3日初診。主訴：陽物痿軟不舉，不能正常行房3個月。自述日多疲命于酒、濕、桑拿，商場勞神，心疲肝郁。3個月前即有陽痿表現，偶能正常房事，間發所欲不遂，妻詢醫并施于鹿鞭、海馬及興腎助陽之品，乏效，且陽痿漸重，尚不能行房，陰莖痿軟，陰囊潮濕，下肢疲困，腰痛，膝軟，耳鳴。診見顏面紅赤，口干舌燥，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。中醫辨證屬陽痿，濕熱下注型，其病機為濕食蘊聚下注，宗筋弛縱則陽具疲軟，濕阻于下則陰囊腥臊潮濕。治以疏肝解郁，清化濕熱，處以越鞠丸合龍膽瀉肝湯出入，藥用：蒼術15 g，川芎6 g，制附子12 g，生梔子16 g，龍膽草5 g，車前子（包煎）15 g，當歸12 g，木通6 g，黃芩12 g，生地10 g，大黃12 g，仙靈脾15 g，荷葉12 g。囑戒酒，上藥連服10劑，腰痛耳鳴，陰囊潮濕，口干苔膩，便秘尿黃改善。后以上方去生地、木通加白芍20 g，甘草6 g，又服7劑，陽物漸起，后再以越鞠丸原方服用15天，配合同仁堂六味地黃丸善后，沉疴徹起，6個月后隨訪正常。按：《靈樞·經筋篇》：“熱則筋弛縱不收，陽痿不用?！?a title="醫學百科：《景岳全書》" rel="summary">《景岳全書》：“凡思慮焦勞，憂郁太過者，多致陽痿?！北纠颊咂Ｓ诮洜I，郁于濕熱，濕食蘊聚，宗筋弛縱則陽具疲軟，濕熱下注則陰囊潮濕，效驗誠如華岫云在《臨證指南醫案·陽痿》中所指：“有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉。治用苦寒味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清而病退矣?！?/p>
3 痛經
女，19歲，高三復習學生，主訴：痛經1年，加重6個月。于2007年5月28日（周一）來診。家長介紹患者既往痛經尚能堅持學習，但6個月前因高考失利，復習班學習緊張，成績不滿意郁悶引發痛經加重。經前乳房脹痛，少腹下墜腰酸腰痛，經行腹痛攣急難忍，經量少而艱澀，色黯有塊，伴顏面蒼白汗出，頻繁嘔吐，大便干秘3日一行，脈弦緊，舌黯紅，苔厚而黃。中醫四診辨證為痛經。病機為氣郁不疏，血行失暢，瘀阻胞宮，不通作痛。治以行氣活血，逐瘀止痛。方以越鞠丸化裁：川芎15 g，制附子20 g，生梔子5 g，六神曲15 g，桃仁20 g，制大黃20 g，吳茱萸3 g，法半夏12 g，柴胡6 g，荔枝核20 g，黃柏12 g，生甘草5 g，方以2日3劑6次頻服，首期3劑收效。次月于經前2天，施藥5劑，未再痛經，后繼3月經前調理收功?；颊咭殉晒既∩虾Ｘ斀洿髮W。按：該女前期痛經系于經期飲冷受涼，血滯胞宮，后由宮內瘀血化熱，加之情志抑郁，恚怒傷肝，氣郁不舒，血行瘀阻，瘀熱互結壅滯沖任，“不通則痛”發為痛經。誠如《張氏醫通》云:“經行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經行時則痛而重?！北纠プ○?a title="醫學百科：血郁" rel="summary">血郁熱之病機，得當選用直中病的之藥物，適時辨證施藥之機，則藥進痛止，再進收功。
4 胃脘
痛男，38歲，2006年5月23日初診。主訴：胃脘部隱痛1個月，加重3 d。1個月前暴飲后引發胃脘隱痛作脹，噯氣泛酸，后每因辛辣食物誘發加重。昨日朋友聚會，過食辛辣飲酒，出現胃脘劇痛，冷汗淋漓，暴作劇烈，嘔吐黏濁，痛苦難耐。診見：面色青晦，拱胸呻吟，口干苦澀。胃脘攣急拒按，觸痛明顯，腐氣沖鼻，舌紅苔厚膩，脈弦。辨證屬胃脘痛（飲食積滯，郁熱于中）。治擬消食導滯，緩急止痛。方以越鞠丸加姜竹茹10 g，良姜6 g，黃芩6 g，炙甘草5 g，生大黃6 g。藥用兩劑痛減，15劑調理病愈。按：患者時值壯年，素體熱盛，屢食辛辣燥熱之品，久傷胃陰，胃絡攣急致痛。昨又暴食辛辣燒酒，痰食、濕食迭加，胃脘急劇膨脹，胃陰戕耗，頓失通降，濁熱上距，氣血陰陽阻遏不通，胃失和降則疼痛暴作不休，嘔惡逆亂不已，今經越鞠加味行氣解郁，治用辛開苦降而收效。
5 反胃
男，56歲，因食后嘔吐伴胸膈痞滿3周。于2007年3月19日來診。患者因吞吐不利，食后嘔惡，在蚌醫附院檢查診為食管-賁門失弛緩癥。經中西藥物治療收效不顯，來我門診要求服中藥治療。診見其消瘦語低，嘔吐頻繁，嘔吐物多為不消化宿食及酸濁黏液。面色紅赤，心急煩躁，連綿燥咳，口渴干苦，舌紅少津，苔黃膩，脈滑數，便秘尿黃。中醫辨證屬脾胃郁滯型反胃。治擬清泄胃熱，理氣降逆。方宗越鞠丸加減：川芎6 g，蒼術8 g，制香附6 g，焦梔子6 g，建曲15 g，法半夏12 g，橘絡12 g，制大黃10 g，旋覆花（包煎）10 g，炙甘草6 g，荷葉8 g，九香蟲5 g，外加生姜7片為引，用此方加減調理5周而愈。按：患者胃火素盛，喜嗜酒濕，肝約膽橫，暴怒傷陰，濕盛損陽，木乘土位，火灼肺金。肺金不肅則州都氣化失常；治節不行困土則升降轉化失司，以致食入反出。今以蒼術、法半夏、建曲、炙香附、旋覆花理氣祛濕，降逆止嘔；大黃、梔子、荷葉、橘絡清泄肺胃之熱又導熱下行，寬中破積；川芎、九香蟲、制香附、炙甘草疏肝之郁，暢行樞機，和中緩急。諸藥共助肺肅胃降，泄熱消痞，清陽之氣得以升騰而濡養五臟六腑，諸官各司其屬，自行其職，反胃斷然消失。
6 強中
男，53歲，體育教師。于2008年4月18日初診。主訴：陰莖易起，久舉不衰2個月余。2個月前酒后行房時出現主訴癥狀，延時約2 h不衰，性生活結束后漸至疲軟，精液流出，事后腰酸膝軟，陰莖腫脹疼痛，肛門及睪丸下墜。以后常無誘因而自行勃起，堅挺不疲，多于上課時遭遇尷尬，十分苦悶，因此請假休息前來我門診治療，診見患者身體清瘦，五心煩熱，目赤口渴，夜不安寐，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。中醫辨證屬肝郁火盛之強中。治擬疏肝解郁，滋陰降火，方用越鞠丸合引火兩安湯調治：川芎6 g，蒼術5 g，香附10 g，生梔子6 g，玄參12 g，麥冬15 g，牡丹皮12 g，北沙參12 g，黃連5 g，肉桂3 g，生大黃20 g，車前子15 g。每日1劑，6劑后主訴癥狀改善，但大便稀溏，疲憊明顯，二診于上方去車前子、北沙參、大黃，加枸杞子20 g、桑椹20 g、女貞子15 g，再進25劑，恢復如常，后以六味地黃丸合逍遙丸鞏固3個月，隨訪無恙。按：本例患者之強中（又叫陽強），現代醫學認為是因神經血管功能障礙所致的陰莖異常勃起，在此前一直睡眠不佳，加之大便干秘，復又酒后房勞發病，病機多為瘦人多火，肝經郁熱，火灼宗筋，敗精阻竅所致。《諸病源候論》中說：“強中病者，莖長興盛不衰，精液自出?！北静∨R床較為少見，但對于53歲的中學教師來說更是十分痛苦，筆者在辨證中抓住了氣火之郁，肝腎之陰虛，施藥直達病所，并隨機辨治調整，善后4月而瘥。
郁病有六
丹溪認為人以氣為本，氣和則升降不失其度、出入不停其機。氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。他明確提出了郁病有六，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；血郁者，四肢無力，脈沉澀；痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑；火郁者，瞀悶，小便赤，脈沉滑；濕郁者，周身走痛或關節痛，遇寒則發，脈沉細；食郁者噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，寸口脈繁盛。但六郁病機，實乃相互挾雜，并不是孤立存在的，可以單獨為病，也可以相因而發病。
治六郁的代表方越鞠丸
六郁常因飲食不節，寒溫不適，喜怒無常，憂思無度，氣機運行失常而發病。肝喜條達，怒氣傷肝，氣郁則胸膈痞悶；肝藏血，氣郁者血瘀，出現胸脅痛，或月經不調，痛經等。肝與膽互為表里，為相火寄居之所。氣郁化火，則口苦泛酸，此氣、血、火郁在肝膽，肝病及脾，使脾失運化，導致濕郁、痰郁；不能運化水谷則食郁。食、痰、濕三者壅滯中焦，則脹滿不食、吞酸嘔吐諸癥叢生。此證雖有氣、血、火、濕、痰、食六郁，而實際多為肝脾郁結為病。
由于六郁以氣機不暢為主要病機，因此治療上，重在疏通氣機，首選方劑為朱丹溪的，越鞠丸（香附、川芎、梔子、蒼術、神曲），主治氣、血、火、食、痰、濕諸郁，癥見胸膈痞悶，吞酸嘔吐，消化不良等。其方由五味藥物組成：君以香附調氣疏肝，善解氣郁；臣以川芎辛溫活血，善治血郁；梔子善清肝熱而解火，使氣血郁開，肝膽熱去，則胸脅痞悶，口苦諸證消；蒼術芳香辛溫，醒脾燥濕，振奮脾陽，使脾健濕去痰消；神曲消食和胃，健脾調中。諸藥相伍，重在行氣解郁，氣郁解則濕、痰、食等諸郁自除。
越鞠丸的靈活達變
臨證時可根據郁結情況，辨證治療，靈活加減，以增強療效。若以氣郁為主的，如治乳腺增生，時常乳房脹痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪術等；肝胃不和者，加佛手、枳殼、檀香、陳皮、半夏等。血郁為主加桃仁、紅花、丹參、丹皮等，如常加用血府逐瘀湯治療頭痛、胸痛、失眠等病?；鹩魹橹鳎狱S芩、黃連、虎杖、大黃等，常加用大柴胡湯合金鈴子散，治療急性膽囊炎等。痰郁為主的，加半夏、郁金、瓜蔞、僵蠶、夏枯草、生牡蠣等，治療瘰疬。濕郁為主的加蒼術、茯苓、厚樸、薏仁、陳皮、半夏等，常加用平胃散、二陳湯加減，治療急慢性胃炎等病。食郁為主的，加山楂、神曲、萊菔子、雞內金等，常加用保和丸加減治療慢性胃炎，消化不良等病。
丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁①，諸病生焉”。大抵諸病中多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，故凡治病必以郁法參而治之。郁有六：氣、血、濕、熱、食、痰也。氣郁：胸脅痛、脈沉澀。血郁：四肢無力、能食、便紅、脈沉。濕郁：周身走痛，或關節痛，遇陰寒則發，脈沉細緩。熱郁：瞀悶②，尿赤，脈沉而數。食郁；噯酸飽滿，不喜飲食，人迎脈平，氣口脈盛。痰郁：動則喘滿，寸口脈沉滑。治以六郁湯、越鞠丸主之。濕加白術、羌活。氣加木香、檳榔。食加山查、砂仁。血加桃仁、紅花。熱加柴胡、黃芩。痰加半夏、南星。
六郁湯
六郁香（附）蒼（術）（神）曲，梔（子）（連）翹共（枳）殼陳（皮），（川）芎（黃）芩蘇梗（甘）草，郁結總能伸。
越鞠丸
越鞠丸開郁，香附并蒼術，川芎梔子仁，神曲各等分。濕加白術、茯苓。熱加青黛。痰加南星、海石、瓜蔞。血加桃仁、紅花。食加山查、砂仁。氣加木香。
①怫：fu2（音拂）。怫郁：不高興，不痛快。 ②瞀悶：
中醫理論認為，肝是人體五臟之一，其主要生理功能除主司藏血之外，還在于主疏泄。該功能關系到人體全身的氣體條暢與否，在人體生理活動中主要是協調精神情志。人的精神情志活動，除由心所主宰外，還與肝的疏泄功能密切相關，故有“肝主謀慮”（《素問·靈蘭秘典論》）之說。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則人體就能協調自身的精神情志活動，表現為精神愉快、心情舒暢、思維靈敏、氣和志達、血氣平和。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動異常。疏泄不及，則表現為抑郁，可見孤僻寡歡、抑郁不樂、多愁善感、噯氣太息，甚至沉默癡呆、表情淡漠，時欲悲傷啼哭、胸脅脹悶、心煩不安、失眠多夢等。此外，肝的疏泄功能，對于促進消化吸收，維持氣血運行，調節水液代謝和生殖等方面，均有重要作用 ［1］ 。
本方主治之抑郁癥，主要系肝氣郁結、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝經自身功能不調，肝氣郁滯，則癥見脅肋脹痛、痛無定處，脈象為弦。肝氣犯胃，土木不和，中焦納受和運化功能受阻，脾胃升降失司，則癥見腹脹納呆、脘悶噯氣、惡心嘔吐、大便失常及苔膩。病久及血，氣滯血瘀，心失所養;或氣郁化火，熱擾心神;或脾不運濕，痰濁內生，上阻心竅，則癥見神情抑郁、心煩不寧，或見呆滯、失眠等。肝失疏泄，沖任二脈失于調理，則又可見婦女月經失調，出現月事愆期、量少或少腹疼痛諸癥。由上可見，該證的基本病因病理為肝氣郁滯，但兼有中焦不和、痰濕不化，心神受擾及沖任失調。僅以疏肝之品，則已成之血、濕、痰、食、熱五郁難消。諸邪不去，又往往加重氣郁之癥。朱氏不僅指出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。而且同時提到:“郁病多在中焦……四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁也?！惫势湎鄳闹畏☉允韪谓庥?，條達肝氣為主，以恢復肝主疏泄之常;并輔以理氣和中、健脾躁濕、消食化痰及清心寧神、調經止痛之品，其證可望減輕或治愈 ［2 。本方完全切中肝郁氣滯型抑郁癥的病機，故臨床用之有效。其次，雖曰該方“解諸郁”，但以行氣開郁、疏肝理脾胃主要功效，實則首重氣郁，只是兼顧其他五郁而已。后世醫學對朱丹溪“解諸郁”之論相繼發揮，但多謂其治氣為主。如吳昆認為:“此以理氣為主，仍不易之品也?！?［1］ 季重楚認為:“六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣。” ［2］ 費伯雄認為:“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”但吳謙等人又稱此方“用香附以開氣郁，蒼術以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而變通者也。五藥相須，共收五郁之效?！?［3］ 因而此方“統治六郁”與“五藥分治五郁”的觀點頗為流行。費伯雄曾對此提出置疑，曰:“此方注云統治六郁，豈有一時六郁并集者乎?” ［4］ 實際上，一種中藥具有多種功效，方中諸藥并非各逞一能而針對一郁，而是在共同體現行氣解郁的治法基礎上，再各司其特長而兼治別的邪氣。這是正確理解和靈活應用此方的關鍵。第三，方中君藥是川芎而不是香附。朱丹溪本人明確 指出:“蒼術、撫芎總解諸郁，隨證加入諸藥”。并將該方命 名為“芎術湯”，足見其對方中川芎的重視。朱氏還另擬分治六郁的六郁湯六首，其中俱有川芎，而香附未用于濕郁，蒼術未用于血郁，此亦可作為朱氏重視川芎的有力佐證。方中撫芎（或川芎），辛溫香燥，主歸“肝、脾、三焦三經”（《藥品化義》），又歸心經。具有疏肝解郁，活血化瘀，行氣除脹，寧神，燥濕，止痛等多種功效。其用以行氣，，可以主治肝郁氣滯，脅肋脹痛，又可主治脾胃氣滯，脘腹不舒。故前人稱其“調一切氣”，“氣郁者宣之”，“中開郁結”。其用以“燥濕”（《本草綱目》），可以主治濕阻中焦之證，李時珍稱其治療濕泄，“其應如響”，可見其燥濕之力甚強;因其又能祛風勝濕、止痛、寧神，故對濕郁肢體、氣血痹阻之周身走痛、關節疼痛、頭痛，及心神不寧者，亦頗為常用。其用以活血，因其本為血中氣藥，對肝郁氣滯而致瘀血，心失所養及婦女月經不調者，十分常用。欲解諸郁，本品可以直接針對氣郁、濕郁、血郁。又因其辛香溫燥，行氣調中，對食郁、痰郁亦有間接效果。故朱丹溪稱:“開郁行氣，止脅痛，心腹堅痛，諸寒冷氣疝氣，亦以川芎辛溫……行氣血而邪自散矣?！庇种^:“郁在中焦，須撫芎開提其氣以升之，氣升則郁自降，故撫芎總解諸郁，直達三焦，為通陰陽氣血之使?！保ㄒ浴?a title="醫學百科：本草" rel="summary">本草綱目》）因而越鞠丸用以為君 ［3］。
此外，朱丹溪治氣郁、熱郁多用撫芎，治濕郁、血郁多用川芎，認為撫芎長于開提中焦之氣，川芎則活血、燥濕?！侗静菥V目》記載芎“出關中者，呼為京芎，亦曰西芎;出蜀中者，為川芎;出天臺者，為臺芎;出江南者，為撫芎。皆因地而名也?！敝焓纤弥畵彳号c川芎，到底是產地或品種差異，尚有待考證。目前，江西產的茶芎，又稱撫芎，為川芎的同屬植物（Ligusticum sinense Oliv.Cv.Chaxiong Mss.）主要栽培于九江地區。除江西習用外，還銷至湖北、湖南、安徽等地。據考證 ［4］ ，撫芎入藥始于宋代，其名首見于《和劑局方》，當時是作為川芎的代用品在南宋特殊歷史條件下出現的，藥理研究表明其代用川芎是其合理性的。為弄清撫芎是否可以代川芎用，有人在相同條件下，將二者分別提取、分離揮發油，并按對應部位，進行生物活性對比試驗，結果相似 ［5］ 。因此，越鞠丸等方中的撫芎，目前大多使用川芎。此外，川芎產區在清明前后10天（距收獲期尚有4個月左右）挖出的健壯而未成熟的根莖，亦被藥農稱為撫芎，一般作繁殖種苗，做藥用則質量很差，臨床不能做“撫芎”使用。
參考文獻
1 吳昆.醫方考，南京:江蘇科技出版社，1985，96.
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3 費伯雄.醫方論·卷二，耗心堂藏版，1987，86.
4 王惠民.撫芎的本草考證.中國中藥雜志，1992，17（6）:324.
