一、現狀
風濕免疫病較一般人群腫瘤的患病率明顯升高。 2009年，美國臨床腫瘤學會調查顯示，干燥綜合征患者發生邊緣區淋巴瘤的風險是一般人群的6.6倍，霍奇金淋巴瘤在系統性紅斑狼瘡患者的發病率較一般人群升高3.5倍，類風濕關節炎患者易發生彌漫大B型細胞淋巴瘤。除血液系統腫瘤較常見外，風濕免疫病因病因、人群特征、受累系統、治療藥物等不同，可伴發不同類型的腫瘤。美國加利福尼亞公共衛生研究所分析腫瘤登記數據發現,男性類風濕關節炎患者患肺癌、肝癌和食道癌的風險明顯增加，而女性系統性紅斑狼瘡患者更易合并肝癌和生殖道腫瘤。臺灣長庚醫院的研究顯示，皮肌炎和多發性肌炎患者合并腫瘤的總體標化發病率分別為5.36和1.80，診斷皮肌炎和多發性肌炎的第1年內，腫瘤總體標化發病率分別高達24.55和9.17。腫瘤發生可早于、同時或晚于風濕免疫病，無論是風濕病專科醫師還是腫瘤科醫師均需警惕兩種疾病并存的可能。若兩種疾病同時存在，治療方案面臨挑戰，因目前缺乏設計嚴謹、樣本量足夠大的隨機對照研究。
二、處理
1.清除誘發及加重因素
（1）感染：感染是啟動風濕免疫病與腫瘤發生的重要環節。一方面，病原體可能是兩種疾病共同的危險因素，如EB病毒是狼瘡、類風濕關節炎等風濕免疫病發病的驅動因素，同時也是腫瘤如淋巴瘤、鼻咽癌的病因；另一方面，免疫抑制劑是緩解風濕免疫病活動的主要治療措施之一，但極易合并感染。2010年，Santana等系統綜述顯示，狼瘡女性患者中，人乳頭狀瘤病毒感染率、感染所致的鱗狀上皮損傷等癌前病變發生率顯著高于一般人群，此外，癌前病變還與免疫抑制劑的使用有關。對高危人群在疾病發生前后監測感染是很有必要的，應根據患者特征與病原學檢測結果，對感染微生物進行有效干預可能使患者更多獲益。風濕免疫病合并腫瘤患者進行感染的三級預防可能使兩種疾病同時得到不同程度的控制。
（2）藥物：應避免選擇加重任何一方的藥物尤為重要。大部分情況下，共存兩種疾病的患者需要藥物治療。免疫抑制劑如環磷酰胺是重型系統性紅斑狼瘡的一線藥物，甲氨蝶呤是治療類風濕關節炎的錨定藥物，但免疫抑制劑長期應用使患腫瘤風險增加。1996年， Cheryl等回顧性分析了接受環磷酰胺治療的145例韋格納肉芽腫患者資料，結果7例發生了膀胱癌，發病率是美國一般人群的31倍。免疫抑制劑治療的狼瘡患者發生血液系統腫瘤的風險比為2.29，腫瘤壞死因子拮抗劑可增加了類風濕關節炎患者惡性黑素瘤發生風險（風險比為1.5）。免疫抑制劑直接或間接作用于淋巴細胞等，削弱了免疫系統對腫瘤的監視能力，尤其是淋巴細胞本身發生的突變，致淋巴瘤等腫瘤發生風險增加。另外，抗腫瘤藥可誘發風濕免疫病，如博來霉素主要用于治療生殖細胞腫瘤和頭頸部腫瘤，但使用者中，有2%~46%的患者發生肺間質纖維化等。治療肝癌和血液系統腫瘤的干擾素能誘發系統性紅斑狼瘡。。
（3）其他因素：環境中某些理化因素是風濕免疫病和腫瘤共同的致病原因或加重因素。例如，鉛接觸者肺癌、淋巴瘤、白血病發生率增加，鉛又與雷諾現象、血管炎、骨關節炎等有關；紫外線的過度暴露造成皮膚癌高發，同時，紫外線引起的光過敏是系統性紅斑狼瘡的重要誘發因素；煙草、酒類等攝入過多是腫瘤的危險因素，也是風濕免疫病的可能誘因與預后不良因素。因此，需脫離特殊工作環境，加強毒物排除，使用防曬乳液、遮陽工具在內的紫外線防護手段，戒煙戒酒等健康宣教。
2.治療藥物的選擇
風濕免疫病合并腫瘤者盡可能選擇對兩種疾病皆有利的藥物，權衡利弊，避免有確切或可疑有害證據的藥物，例如合并淋巴瘤或皮膚惡性黑素瘤的風濕免疫病患者避免用腫瘤壞死因子拮抗劑。
（1）非甾體類抗炎藥（NSAID）：非甾體類抗炎藥是類風濕關節炎、強直性脊柱炎等炎性關節病的首選治療藥。2013年我國學者一項薈萃分析證實非甾體類抗炎藥對非吸煙人群膀胱癌的發生有明顯保護作用[相對危險度=0.57]。另一項病例對照研究中發現非甾體類抗炎藥能降低黑素瘤的發生。
（2）羥氯喹：該藥為狼瘡的基礎用藥，能降低狼瘡疾病活動性，延長患者生存時間，同時對狼瘡患者預防腫瘤發生有保護作用，因它能穩定溶酶體膜，是重要的細胞自體吞噬抑制劑，而自體吞噬增強是腫瘤細胞抵抗治療的機制之一，因此，在臨床上嘗試羥氯喹單用或聯合其他化療藥物治療乳腺癌、肝癌、肺癌等。
（3）新型抗腫瘤藥：2012年，美國國立綜合癌癥網絡指南將利妥昔單抗列為慢性淋巴細胞白血病、濾泡性淋巴瘤等疾病的一線治療藥，該藥可通過清除CD20（＋）B淋巴細胞發揮體液免疫抑制作用。2013年，歐洲風濕病聯盟對類風濕關節炎治療的建議中推薦，利妥昔單抗為傳統合成類和一線生物類改變病情抗風濕藥達標治療不成功的替代藥，在合并淋巴瘤、結核桿菌感染或既往有脫髓鞘病史的患者中，可作為一線生物制劑，部分專家建議除合并淋巴瘤可治療外，類風濕關節炎合并其他類型的腫瘤也可用利妥昔單抗，現有研究未發現其致腫瘤風險。
（4）外科干預：對符合手術指征的風濕免疫病合并腫瘤的患者，應盡可能創造條件進行手術切除腫瘤病灶，特別是由腫瘤誘發或與腫瘤關系密切的風濕免疫病，如皮肌炎和（或）多發性肌炎等，腫瘤的切除減少了風濕免疫病的抗原來源，使后者得到一定程度的緩解。2008年， András等報道一項有21年臨床數據的回顧性研究顯示，外科治療腫瘤1個月后，肌炎患者的肌酸激酶和乳酸脫氫酶均顯著下降。
總之，治療的決策取決于證據和患者的價值取向和意愿兩個關鍵方面。風濕免疫病患者腫瘤風險高于一般人群，診斷初期即需開始腫瘤的篩查，在隨訪過程中始終警惕腫瘤的發生。對于腫瘤患者，如出現關節、皮膚、肌肉、腎、肺等系統損傷時，需考慮到合并風濕免疫病可能。兩種疾病同時存在時，治療措施的選擇應更為謹慎。
（來源：中國風濕病公眾）
