近20年，痛風在我國儼然有罕見病變成了常見病。在痛風病人迅速增多的同時，由于痛風知識在我國民眾和基層醫生中的普及相對置后，導致痛風的治療不規范或常常出現錯誤。例如：許多人一有關節痛就去醫院檢查，發現血尿酸高了，醫生就說是痛風，不高就說不是痛風。
作者：中山大學附屬第一醫院風濕免疫科 楊岫巖
來源：楊氏書屋（醫學界轉載本文已獲作者授權）
痛風與育齡女性無緣
痛風主要侵犯男性和老年女性，更年期以前的女性，幾乎不患痛風，除非伴有腎臟等方面的疾病，或者卵巢功能衰退。這是由于健康生育年齡女性體內有較高的雌激素水平，雌激素具有促進尿酸排泄的功能，避免尿酸在體內堆積，所以不易形成痛風。
36歲的黃女士反復出現腳指頭、足背和踝關節腫痛，每次都是急性發作，有時左側，有時右側。開始時一年多發作一次，后來發作愈來愈頻繁，最近每隔1~2個月就發作一次，找過多家醫院都被懷疑是痛風，可是每次查尿酸都不高，只是血沉高，類風濕因子陰性。黃女士第一次來就診時問：“痛風會不會有血尿酸不高的情況？”后經檢查，黃女士的確不是患痛風，而是反應性關節炎，屬于脊柱關節病的一種。
關節炎＋高尿酸血癥，不一定就是痛風
45歲的張先生，也有與黃女士相同的關節炎，檢查血尿酸增高，被當地醫院診斷為“痛風”，可是治療了兩年多，一直沒有效果。糾正了診斷，經調整治療方案后迅速控制了病情。
這個例子給我們的啟發是，不要盲目地將關節炎和血尿酸增高湊在一起而診斷為痛風。大多數痛風侵犯腳拇趾關節，出現局部發作性的紅腫熱痛。痛風發作的特點是一夜間疼痛達到高峰，即睡覺前病人基本上沒有不適，半夜或晨起時腳拇趾卻出現刀割樣疼痛。首次發作時檢查血尿酸多有增高。反復發作的痛風性關節炎，?？稍诩t腫部位見到“紅里透白”的痛風石現象。
控制高尿酸血癥，防痛風于未然
既然尿酸增高是痛風的罪魁禍首，那么控制血尿酸，就可以防痛風于未然。一般在首次痛風發作之前，多會有相當一段時間的無癥狀高尿酸血癥。如果在這個時期，將血尿酸將下來，多可避免痛風的發作。因此，成年男性和更年期以后的女性，有必要將血尿酸水平作為每年的例行體檢項目之一。
如果痛風反復發作，或長時間的高尿酸血癥之后，關節腔內已經堆積了很多尿酸鹽，則可以在血尿酸不高的情況下，出現急性的痛風性關節炎。因此，如果不幸患了痛風，在急性期的關節炎癥狀控制之后，就要控制血尿酸水平。如果早期的痛風性關節炎發作之后，能持續地將血尿酸水平降至360 umol/L以下，多可以有效地防止痛風的再次發作。
痛風的形成實際上是一個簡單的化學原理：血中的尿酸高了，達到飽和狀態，則析出結晶到關節腔形成痛風；如果血中的尿酸值更低一些，則有利于關節腔內的尿酸鹽溶解返回血液，再從尿中排除體外。所以對于反復發作的痛風性關節炎，需要將血尿酸降到300 umol/L以下，而不要滿足于正常值的上限范圍。
警惕痛風性腎病
血尿酸增高不只是引起痛風性關節炎，還可導致痛風性腎病，嚴重者可發展為慢性腎功能不全，甚至尿毒癥，需要靠透析（洗腎）或腎移植來維持生命。所以，痛風和高尿酸血癥的病人需要對痛風性腎病有所認識和警惕。
痛風的腎臟損害包括兩個方面：一是尿酸性腎結石；二是尿酸鹽結晶在經過微細的腎小管時，損傷了腎小管。
尿酸性腎結石與其他的腎結石一樣，多數沒有癥狀，需要通過腎臟超聲波或其它檢查才能發現。腎結石有時可以導致腎絞痛，如果堵塞了輸尿管可以出現梗阻性腎病。
尿酸引起的腎小管損害往往比較隱蔽，早期多只表現為夜尿增多。正常人腎臟的生理調節，在睡眠時啟動尿液濃縮功能，減少排尿，讓人安穩地睡個通宵。腎臟的尿液濃縮功能主要是由腎小管的調節而完成。當尿酸鹽結晶損傷了腎小管，腎臟的濃縮功能受到損害，出現夜尿增多。所以痛風的病人，需要注意有沒有夜尿增多的現象。正常人通常半夜不需起床小便，最多只是1次。如果痛風病人每夜有2次以上的夜尿，并持續了一段時間，則需要警惕腎臟受到損害。
痛風性腎病治療中的一個環節就是需要使用含堿性的藥物，如口服小蘇打片或枸櫞酸合劑。使尿液中的pH值升高，因為尿酸在堿性環境中不容易形成結晶，就可以減輕其對腎小管的傷害。尿酸性腎結石的病人，在醫生的指導下長期服用小蘇打，可以使腎結石縮小。
急性期及之后的用藥問題
痛風性關節炎急性期的治療首先需要消炎止痛。經典的藥物是秋水仙堿，每2小時口服1片，多數在4至6片時可以達到止痛效果，這是過去公認的痛風性關節炎消炎止痛的最佳治療方法。
但是，由于秋水仙堿的起效劑量與出現副作用（主要是腹瀉和腎功能問題）的劑量非常接近，甚至重疊，有一部分病人在出現副作用時才出現療效，所以現在已經很少醫生采用這種方法治療急性痛風性關節炎。消炎止痛藥和/或短期小劑量激素多有良好的療效。
降低血尿酸的藥物有兩類：抑制尿酸形成和促進尿酸從腎臟排泄。
抑制尿酸形成的藥物別嘌呤醇，臨床應用最廣，各種痛風和高尿酸血癥的病人都可以用，少數病人出現輕度的肝功能損害，停藥和護肝治療后可以恢復。用藥需要從小劑量開始，初期需要密切關注皮膚過敏問題，一旦出現皮膚過敏跡象必須立即停藥，并關注過敏癥狀的轉歸。因為極少數人會出現別嘌呤醇的致死性過敏反應。
促進尿酸排泄的藥物主要是立加利仙，可以有效地降低血尿酸。但它們在促進尿酸從腎臟排泄的同時，由于尿液中的尿酸濃度高，如果形成結晶會加重痛風性腎病。所以，使用促進尿酸排泄的藥物時需要注意幾個方面的問題：同時口服小蘇打，并建議多喝水，減輕尿液中尿酸鹽結晶的形成；注意有無夜尿增多現象和超聲波檢查有無腎結石，如果有夜尿增多現象或腎結石，宜少用促進尿酸排泄的藥物。
