1.起病與病程進展
(1)起病：RA的起病方式有不同的分類方法
按起病的急緩分為隱匿型(約占50%)、亞急型(占35%～40%)、突發型(占10%～25%)3類。按發病部位分為：多關節型，少關節型、單關節型及關節外型
后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多發性肌痛起病，亦可表現為系統性血管炎
肺纖維化或乏力、消瘦等周身癥狀
如果將發病時間與發病部位兩者結合起來，通常將RA的起病分為如下幾類：
①逐漸起病：病人只能說出發病大致的月份。大多為對稱性的多個外周小關節受累，如腕關節、掌指關節、近端指間關節、踝關節和跖趾關節
晨僵比較顯著。
②隱匿性單關節起病：常首先累及大關節，在一段時間內病變局限于該關節
但最終可擴散到腕、指
踝、趾等多個關節。
③突發性多關節受累：少數患者可以突然出現肩、肘
腕
指、髖、膝
踝等多關節明顯疼痛，彌漫腫脹，關節活動受限
病人可以準確說出發病的日期。這種發作方式可見于任何年齡的病人，但以老年為主。隨著病程的進展而出現典型的RA臨床表現
這種起病方式，需與緩解性血清陰性.對稱性滑膜炎伴可凹性水腫(remitting
seronegative，symmetrical synovitis-with pitting edema，RS3PE)進行鑒別
④急性單關節受累：以膝、髖、肩關節受累為主，感染、假性痛風、痛風等有類似表現，但疼痛較重，滑液化驗有助于鑒別。
⑤滑囊炎和腱鞘炎可以是RA的首發表現。有些患者以腕管綜合征的癥狀就診。
⑥老年患者中有以多發肌痛、多關節痛的癥狀起病，累及頸部
肩、髖、膝關節，乏力明顯，發熱可持續數月，加之血沉增快，類似風濕性多肌痛。最終進展為典型的RA。
(2)病程：RA的病程一般可分為以下3種類型：
①進展型(progressive disease)：占病人總數的65%～70%。急性或慢性起病，沒有明顯的自發緩解期，適當的治療后病情可暫時好轉，但停藥后或遇有外界誘發因素時可導致復發。病人需要長期持續治療。疾病最終儤的結局為喪失活動能力。這是一種骨關節被破壞的過程，病情與環境因素有一定關系。濕度增加伴氣壓下降或溫度增加伴氣壓增加
可使病情惡化，持續干燥和適宜的氣溫有助于病情緩解
②間歇性病程(intermittent course)：占病人總數的15%～20%。起病較為緩和，通常少數關節受累，可以自行緩解，病情緩解時無需持續治療。復發時受累關節數可能增多。整個病程中，病情緩解期往往長于活動期。
③長期臨床緩解(long clinical remissions)：占病人總數的10%左右，比較少見
文獻報道250例RA病人中，10%的患者表現為長期緩解，平均緩解期為22年
這一類型的患者多呈急性起病，并伴有顯著的關節痛及炎癥，須與感染性關節炎癥相鑒別
在臨床緩解期中，血沉等反應活動性的指標
2.關節表現
(1)RA的關節病變表現形式：
①晨僵：關節較長時間不運動后出現活動障礙、僵硬。
②關節腫脹：常呈對稱性，以手、近端指間關節和腕部受累者最為多見。
③關節痛及壓痛：常為對稱性，并且持續不緩解。
④關節畸形：常出現于病程的中晚期時
由于炎癥侵蝕關節，同時影響肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破壞而造成
⑤關節功能障礙：關節障礙按輕重程度可分為以下4級。
Ⅰ級：能正常地進行各種工作和日常生活活動
Ⅱ級：能正常地進行各種日常生活活動和某些特定工作，其他工作受限。
Ⅲ級：能正常地進行各種日常生活活動，不能勝任工作。
Ⅳ級：各種日常生活和工作活動均受限。
(2)手和腕：類風濕關節炎累及手和腕部的早期病變主要是局部的滑膜炎癥。近端指間關節呈梭形腫脹，晨僵以及壓痛，有時可伴有關節腔積液。掌指關節腫脹
以致關節間的生理凹面消失。遠側指間關節很少被侵，如果受累，應與可能并存的骨關節炎相鑒別。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累
前者是導致握力下降的主要原因之一，表現為手指掌面彌漫腫脹，患者做握拳動作時，可感知腱鞘運動時產生的摩擦。手腕背部腫脹是由指伸肌腱鞘的滑膜炎癥引起
同時還可出現滑膜囊積液，且在腕背屈運動時更加明顯。有時，類風濕結節累及肌腱，導致肌腱運動不連續，稱為扳機指(trigger finger)。尺側腕伸肌腱受累引起的尺骨莖突周圍炎對早期診斷有幫助，表現為尺骨莖突周圍軟組織腫脹和壓痛。手背指伸肌肌腱間的凹面加深，是骨間肌萎縮所致(圖8～11)。
拇指有伸肌腱鞘炎時，常導致劇烈疼痛
當患者最大限度地屈曲并內收拇指，同時腕部向尺側彎曲時，可引發明顯的疼痛(圖12～15)。
腕骨掌面的滑膜增生，形成可觸及的包塊
并與腕橫韌帶壓迫兩者之間的正中神經，產生“腕管綜合征”的癥狀，表現為第1、2、3和4指的橈側麻木、刺痛，腕掌側痛
大魚際肌無力和萎縮。有時，尺神經在腕部受到壓迫后出現相應的癥狀，表現為第5和第4指的尺側麻木
以及骨間肌的無力和萎縮(圖16)。
隨著滑膜對骨骼、韌帶、肌腱的侵蝕逐漸加重
多部位的關節脫位
韌帶斷裂
以及肌力不平衡，最終導致RA特征性的畸形。表14歸納了手和腕部常見的畸形。
腕部的病變通常以尺側較重。由于遠側橈尺關節松弛、滑膜侵蝕三角韌帶，腕部向掌側
橈側脫位
尺骨頭向背側移動
使尺骨莖突更加突出。突出的尺骨莖突受壓可回縮，放松后又向上回復，同時病人感到疼痛
稱為“琴鍵征”。同時，手掌以橈背側韌帶為軸旋轉，形成旋后半脫位畸形。病程晚期時，橈骨遠端也被破壞
橈側腕伸肌腱斷裂，腕部向掌側的脫位加重
同時，腕骨間韌帶的斷裂可導致腕關節塌陷。突出的尺骨莖突可壓迫和磨損伸肌腱導致其斷裂，以第5、4指伸肌肌腱較常見，表現為手指突然不能伸直。
掌指關節囊破壞后
近節指骨
被較強力量的屈肌拉向掌側
形成掌側半脫位。30%的RA患者表現掌指關節“尺側偏移”(ulnat deviation)
目前認為腕部向橈側偏移后，為了保持肌腱與橈骨平行
手指向尺側代償性移位是其主要形成機制。手和腕部的反向偏移共同構成特征性的“Z”字畸形(Zigzag deformity)。其他疾病如系統性紅斑狼瘡也可有尺側偏移的表現，健康搜索是由反復的滑膜炎和肌群間肌力不平衡造成的
可見骨骼和關節軟骨的破壞并不是該畸形發生的必要條件。
近端指間關節過伸，遠端指間關節屈曲的狀態稱為天鵝頸畸形(swan-neck deformity)。患者用力屈指時，作用力集中于掌指關節，掌指關節屈曲引起蚓狀肌和骨間肌緊張
使近端指間關節受力不平衡
表現該關節過伸。遠端指間關節呈屈曲狀是繼發改變：近端指關節過伸呈“弓”形后，指伸肌腱相對延長，其作用在遠端指間關節的力減弱
使該關節屈曲
有時，天鵝頸畸形也可繼發于指淺屈肌腱的斷裂。紐扣花畸形與天鵝頸畸形在形態上恰恰相反
表現為近端指間關節屈曲而遠端指間關節過伸。近端指間關節的滑膜炎破壞了該處的指伸肌腱帽，指伸肌肌腱側束，從關節背外側脫位至指的掌側，這樣指伸肌收縮對于近端指間關節的作用由原來的伸展轉變為使之屈曲。同時錯位的肌腱，對遠端指間關節的伸展作用力加強使其出現過伸狀態。單獨的指伸肌腱遠端斷裂，使遠端指間關節持續屈曲，形成木槌指(mallet finger)。在少數情況下，指骨的吸收致使手指可被拉長或縮短
如同可伸縮的單筒望遠鏡，故稱為“望遠鏡手”(opera-glass hand)。這種畸形在銀屑病關節炎中更為常見。拇指常見的畸形有4種：①連枷指(flail IP joint)：其成因是滑膜炎破壞了指間關節旁的側副韌帶導致指間關節松動，當病人做捏持的動作時遠節指骨發生脫位
臨chuang上可以見到，病人依靠近節指骨完成捏夾的動作；②紐扣花畸形：MCP關節處的滑膜炎累及拇短伸肌附著點，使MCP關節的伸展力減弱，造成該關節的屈曲，指間關節表現繼發性的過伸；③當腕掌關節受累后，由于拇收肌的痙攣收縮，該關節表現掌側半脫位或內收畸形；④天鵝頸畸形
又稱鴨嘴獸畸形(duckbilled deformity)
該畸形，繼發于腕掌關節病變，常與第一掌骨過度的內收伴隨，表現為MCP關節過伸而IP關節屈曲(圖17～21)
血管翳持續地侵蝕軟骨和骨質，關節腔可以完全消失
同時出現骨質的囊性改變。囊性改變可以是血管翳作用的結果
亦可由類風濕結節或骨小梁的重建所引起。纖維性關節強直是一種RA的終末表現，影像學上表現為關節腔狹窄或鎖閉，關節固定
病程長久的RA患者腕關節的活動能力可以完全喪失，X線顯示為一片完全融合的組織。
(3)肘關節：RA患者的肘關節病變出現的頻率為20%～65%。由于腕關節和肩關節的代償作用，肘關節病變的表現較為隱匿。早期癥狀，為伸肘受限，關節腫脹
壓痛，而肘部的屈曲
旋前、旋后等運動障礙出現較晚。尺骨鷹嘴和橈骨頭之間常出現關節積液。有時，尺骨鷹嘴處的滑膜囊腫可以是最為突出的臨床癥狀，囊腫破裂可引起前臂腫脹，細菌從皮膚侵入后可以導致囊腫感染。增生的滑膜擠壓肘窩前的脂肪組織
形成肘前的軟組織包塊。
增生的滑膜組織，滑膜囊腫，以及變形、錯位的骨骼皆可能壓迫經過肘部的神經，內側以尺神經壓迫較為多見，外側以橈神經分支
即骨間后神經受壓迫較多見
出現相應支配區域的疼痛，感覺遲鈍，肌無力和肌萎縮。30%左右的RA患者可出現位于尺骨鷹嘴或前臂近端伸側的類風濕結節。結節多位于皮下
無痛
質硬，邊界清楚。有時，結節可液化形成囊狀結構。結節表面的皮膚容易破損，形成潰瘍，并引起感染。在RA中，皮下結節還見于其他受壓部位，如枕部
骶部和跟腱。X線檢查有助于發現早期骨骼破壞和關節積液。關節間軟骨變薄，關節腔隙狹窄
尺骨向肱骨遠端移位阻礙了關節運動。發生于尺骨冠突、橈骨頭、肱骨遠端的骨質侵蝕和畸形，是RA的特異表現之一(圖22)。
(4)肩關節：類風濕關節炎患者在肩部的病變，不僅可侵犯盂肱關節，亦可侵犯遠端鎖骨
肩部的滑膜囊，以及頸部、胸部的肌肉。表現為肩部活動受限和疼痛
肩鎖關節受累比較常見
囑患者向前胸收臂
可誘發該關節疼痛。
肩峰前下方的軟組織腫脹隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱關節積液，以前者較為多見，囊腫有時會在過高的壓力下脹破
肱二頭肌腱長頭也可由于滑膜組織的侵蝕而斷裂，一旦發生，病人做抗阻力的屈肘動作時，可見肱二頭肌隆起。肩袖(rotator cuff)由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱和周圍的纖維韌帶組成，表面有滑膜組織，其功能是將肱骨頭限制于關節盂內，維持肩關節的穩定性
在類風濕關節炎時，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大結節處滑膜增生而使之松弛，導致繼發的肱骨頭上移。如果肩袖發生突然破裂，會出現劇烈的疼痛。
X線檢查可見肱骨頭和關節盂的侵蝕破壞。關節腔造影可顯示腔內的粘連、結節樣的充盈缺損、肌腱撕裂
肱二頭肌腱鞘擴張。
(5)胸鎖關節和胸骨柄體關節：這兩個關節皆具有滑膜組織和軟骨盤，受累時表現為局部的壓痛
腫脹多不明顯。患者偶有側臥時胸鎖關節痛的癥狀
CT掃描檢查對了解胸鎖關節和胸骨胸骨柄關節的病變優于普通X線檢查。文獻報道，30%～70%的RA患者CT檢查時可見關節周圍骨質疏松、骨皮質不規則、象牙化，纖維軟骨縮短，晚期可發生胸鎖關節半脫位畸形以及骨性強直的表現。胸骨病變影響呼吸
患者容易繼發呼吸道感染。
(6)頸椎：頸椎，尤其是寰椎和樞椎，是RA攻擊的重要“靶位”之一。約25%的RA患者在病程早期就有頸椎受累火罐網，隨著疾病的發展，最終有60%～70%的RA患者出現頸椎受累的表現。通常，頸椎病變的嚴重程度與外周關節的病變平行。頸部疼痛
僵硬為主要臨床表現，疼痛的部位通常較高，并可向枕部、顳部和眶后放射。
半脫位可發生于任何兩節相鄰的頸椎間，多以寰樞關節脫位最為常見，約占30%
寰樞椎半脫位的方式有4種：①最常見的是寰椎向前半脫位，其定義為寰椎前弓與樞椎齒突之間的距離大于3mm，形成原因主要為寰椎橫韌帶松弛，也可繼發于齒突的侵蝕和骨折；②寰椎向后的半脫位多繼發于齒突斷裂；③枕骨大孔周圍骨質以及寰椎樞椎間的關節突關節被增生的滑膜破壞，導致寰樞椎向上移動，樞椎齒突可通過枕骨大孔
伸入顱內
壓迫上部脊髓和延髓；④當一側病變較重時，可表現為側向半脫位，此型脫位較多合并神經根壓迫癥狀。半脫位后最早出現的，也是最為常見的癥狀是向枕部放射的疼痛，隨病情進展，會表現出脊髓、延髓、神經根以及動脈受到壓迫后的綜合征狀，包括抽搐、意識改變、括約肌功能障礙、吞咽困難
偏癱、眼球震顫和錐體束壓迫導致的肌無力
一過性腦缺血發作多由椎動脈和基底動脈受壓導致
頭部活動時感到肩部和手部的觸電感或麻木感
提示神經根受壓。RA累及樞椎以下關節突關節和頸椎間盤時，可出現肢體輕癱
括約肌功能障礙
感覺障礙和病理反射陽性
體格檢查可見患者頸椎的前突消失，頸部被動運動幅度減少，有時咽后壁可觸及突出的寰椎前弓。
RA病人一旦出現脊椎壓迫，其進展很快。文獻報道，1年病死率高達50%。這些患者容易在輕微的創傷、麻醉插管、劇烈嘔吐后發生猝死。有人認為早期的寰樞椎融合術對穩定病情有幫助，但手術意外高達6%。
(7)胸腰椎：RA患者的胸腰椎極少受累，惟一的例外是關節突關節，該關節處的滑膜囊可向硬脊膜膨出并擠壓脊髓，導致疼痛和出現神經癥狀。
(8)顳頜關節：顳頜關節受累比較常見。大約80%的RA患者在影像學檢查(CT較普通X線敏感)中可見關節侵蝕。約有50%的患者伴有張口受限和關節疼，晚期可出現下頜縮短或“呆下巴”畸形(gump jaw)。患者耳部前緣有觸痛，張口和閉◇◇動時可感到摩擦感。有時患者會出現顳頜關節突發疼痛，無法閉口
顳頜關節的影像表現包括骨骼侵蝕及囊性變、骨質疏松、顳骨關節盂變平等。強直性脊柱炎、銀屑病關節炎也可累及顳頜關節，臨chuang上要注意鑒別。不對稱的顳頜關節病變可與患者一側牙齒的缺失有關
(9)環杓關節：環杓關節內襯有滑膜，其運動調節聲帶的位置，從而決定聲調的高低。RA中該關節受累并不少見。當環杓關節發生炎癥而活動受限時，會有聲嘶
喉部悶脹和異物感等表現。疼痛可向耳部放射，說話、吞咽時加重
如聲帶向內收不能開放，會出現吸氣性喘鳴，甚至窒息。喉鏡檢查時可見局部紅腫、聲帶活動不靈活。
(10)聽小骨：RA患者的聽小骨受累時可出現聽力減退。有研究發現RA患者聽小骨間結合的松弛程度比對照組顯著增加，聽小骨可由于滑膜侵蝕而縮短。
(11)髖關節：約有5%的RA患者有髖關節受累。由于髖關節部位較深，比較難于發現。RA進展期時，髖關節受累者可高達50%以上。表現為腹股溝區疼痛，行走和起立困難，大腿內旋受限
疼痛可沿大腿前內側向膝部放射。患者為了舒適，患肢常處于輕度屈曲和外旋狀態。
(12)膝關節：膝關節的滑膜面積在全身各關節中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝關節炎為首發癥狀
髕前淺滑膜囊、髕下淺滑膜囊、鵝足滑膜囊
脛骨內髁遠端滑膜囊、半膜肌后內滑膜囊和腓腸肌后外側滑膜囊常常受累。
冷膝征是指在正常情況下，髕骨表面皮膚的溫度低于小腿和大腿的皮溫。當膝部有炎癥時，冷膝征消失
病程早期即可出現股四頭肌萎縮和伸膝受限，兩者都與關節積液有關。早期出現少量的積液表現為“膨出征”
當用手輕推髕骨外下方時
可見其內側出現隆起，是積液移動的結果。該檢查有假陽性可能，為明確是否為炎癥性積液
可抽取關節液進行細胞學和生化分析。隨著積液量的增加，“膨出征”消失，“浮髕征”出現。積液增多后可影響伸膝
患者被迫保持屈膝位
其行走和站立均感費力。久之可發展成為固定的關節畸形。同時
由于積液對腱反射的抑制作用和下肢活動減少，可導致股四頭肌及股內側肌萎縮，測量髕上15cm處的周徑，可作為觀察肌肉萎縮的指標(圖23)。
腘窩囊腫(Baker’s cyst)是關節積液引起的后部關節囊疝，其形成過程中，增生的滑膜組織起到了活瓣作用，使得關節液，只能從前向后單向流動。囊腫增大后可向下延伸至腓腸肌內側，甚至踝內側。患者感到膝部飽脹，淺靜脈受壓而致靜脈曲張和腿部水腫。囊內壓力過高時，囊腫會突然破裂，滑液流入腓腸肌間隙，導致與急性血栓性靜脈炎相似的癥狀，表現為小腿紅
腫、壓痛和發熱，以及白細胞升高的全身癥狀。踝部新月形的瘀斑是囊腫破裂的特異表現
在有些患者，囊腫多次破裂可累及大腿后部
在股二頭肌發生類似的滲漏、出血。
關節的軟骨組織受侵蝕后變薄，使得關節兩側的側副韌帶和腔內的交叉韌帶松弛，從而影響膝部穩定性。在屈膝150°時，左右搖擺小腿可見其擺動幅度增大
(13)足和踝：RA早期時，即可有足受累
跖趾關節的炎癥以及跖骨間韌帶受到牽拉，使足面變寬
患者常訴“鞋不合腳，穿著疼痛”。跖趾關節在滑膜炎和重力的作用下逐漸出現背側半脫位。由于跖趾關節脫位，屈肌腱受到牽拉，表現足趾屈曲，稱為“錘狀趾”(hammer toes)
病變進一步發展，跖骨頭向足跖面移動。第2、3跖骨頭成為主要的足跖部承重點，患者常有疼痛。同時，足底的纖維脂肪墊向前移位，局部胼胝形成。由于疼痛，患者將足最大限度地背屈
并以足跟撐地走路。拇趾主要表現外翻畸形，嚴重者拇趾疊于第2、3趾之上或之下。跖骨遠端的滑膜炎侵蝕骨骼形成囊性改變
滑膜性肉芽腫的擴大以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊腫。拇囊炎(bunion)發生于第1跖趾關節的內側面，小趾囊炎(bunionette)發生于第5跖趾關節的外側面。囊腫表面皮膚破潰形成竇道
滑膜液可從趾跖關節流至足背或足掌面。
遠端趾間關節通常很少受累。有時為了減輕第2趾骨的壓力，拇趾的固有肌痙攣收縮
拇趾功能性強直
會引起劇烈疼痛，需外科處理。脛神經在經過跗管時受到擠壓，影響到其分支內側和外側足底神經的功能
導致足底和踝部疼痛、麻木和燒灼感，叩擊跗管可引發疼痛加重和感覺異常，稱為“跗管綜合征”
距舟關節、距下關節受累時表現為足后部的疼痛、發僵和關節錯位
RA患者步行出現腳痛的癥狀時，提示距下關節可能受累。繼發性的腓側肌肉痙攣使得關節無法運動
同時加重足外翻，并造成平足。隨著軟骨的損害和骨侵蝕的加重，足外翻和平足進一步發展，嚴重者跟骨可與腓骨遠端相接觸，距骨頭成為壓力支持點。有時，腓后韌帶發生斷裂導致距下關節的翻轉和距骨向外側移位。足跟痛也可見于類風濕關節炎，但其原因不是附著點炎，而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱http://www.huoguan.com的類風濕結節。
踝部受累不及足部常見。一些患者有踝骨前后滑膜囊腫的表現。病變可使連接脛骨、腓骨、距骨間的韌帶松弛，影響踝關節的穩定性。軟骨破壞使骨面直接接觸產生摩擦感(圖24)。
3.關節外表現 關節外表現是類風濕關節炎臨床表現的重要組成部分，了解關節外表現對認識類風濕關節炎http://www.huoguan.com的全貌非常重要。關節外組織器官受累癥狀的出現有時先于關節病變。病程早期時，RA患者的全身表現如疲倦
體重減輕也可以較關節病變更為突出
這些均反映出RA是一個系統性疾病
而不僅局限于關節
血管炎、漿膜炎、肉芽腫以及多因素所致的貧血、骨質疏松、皮膚變脆等多種表現都可見于RA
而且類風濕因子陽性的RA患者出現的頻率高于血清陰性的患者。除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等關節外器官受累多見于男性外，其他的癥狀在男女患者中的比例大致相同。相應的實驗室檢查結果有助于了解各器官受累的情況，常見的表現有：血沉增快、貧血、血小板計數的變化、肝功異常等
(1)類風濕結節：平均每4例RA患者中就有1例發生類風濕結節，10%左右的患者結節出現于病程的第1年。類風濕結節的出現多與類風濕因子(RF)相伴，很少見于RF陰性者
常見部位為關節伸面、受壓部位或經常受到機械摩擦處，如尺骨近端鷹嘴、足跟、枕部、坐骨結節等處。結節可以單發或多發，直徑從幾毫米到兩厘米以上不等，質地較硬，常與其下的骨面粘連，通常無壓痛，但可形成潰瘍
特別是在長期臥床的病人，最終可發展為瘺管。病理顯示肉芽腫樣改變，結節中央是纖維素樣壞死，其外包繞多數成纖維細胞。目前認為，類風濕結節的發生是由于局部損傷導致血管破裂、RF以及各種免疫復合物進入組織引起局部炎癥所致
類似的結節也可見于某些肉芽腫疾病
因此類風濕結節的出現并不具有診斷的特異性(圖25～26)。
有的學者根據結節位置的深淺，將類風濕結節分為皮內結節、皮下結節和深部結節
通常所說的類風濕結節多指皮下結節。皮內結節較少見，手指及臀部為好發部位，伴疼痛，其發生與血管炎有關，一般持續數周后可以完全消失，抗風濕治療有效。深部結節常見于跟腱，查體容易發現。但位于指屈肌腱鞘內的小結節需仔細觸診后方能發現，此部位的結節可阻礙肌腱在腱鞘內滑動，產生“扳機指”現象
其他部位如胸膜、肺實質、心包、心肌等處，均可見結節樣病變。肉芽腫是類風濕的基本病理改變之一，血管炎為其發病基礎
多數情況下，類風濕結節的出現與RA病情活動相關
隨RA的病情好轉而消失。少數RA患者可以多發的結節為突出的表現
使用藥物治療后，關節炎明顯好轉的同時
部分患者的結節可能反常性地增加
(2)血管炎：RA患者的尸檢材料顯示，血管炎的發生率約為25%，沒有性別差異，多見于病程較長者。少數.RA患者可以血管炎為首發癥狀
有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低補體血癥、冷球蛋白血癥以及血清中含有大量免疫復合物。伴有血管炎的患者還多有血沉增快、貧血、血小板增多以及白、球蛋白濃度降低等異常表現。RA的血管炎，可累及大、中、小血管，導致多種臨床表現，在同一個病人可呈現不同類型和出現在不同部位的血管炎
小血管炎與多種臨床表現有關
類風濕結節的形成就是從小血管炎開始的
皮膚是小血管炎最常累及的部位，可導致皮疹，甲周小面積的皮膚梗死，指端壞疽，腿部潰瘍。指端感覺神經功能障礙亦http://www.huoguan.com是小血管炎的一種表現，一般不進展為廣泛的血管炎。有中小動脈炎癥的RA病人中，HLA-DR4出現率較高，提示血管炎的發生有一定的遺傳基礎
病理表現與多動脈炎相似。急性期病變為血管壁的纖維樣壞死和炎癥細胞浸潤。慢性病變表現為動脈壁纖維化，阻塞和再通。
突發的單神經病變是血管炎較特異的表現，發生率很低
中樞神經系統可以受累
眼部表現如鞏膜炎見于20%的RA患者，角膜溶解為少見的嚴重并發癥。一項使用血管造影篩查的研究顯示，25%的患者有隱匿的視網膜血管受累
心肺部的血管受累大約見于33%的患者
肺部的常見表現是肺泡炎和胸膜炎；出現心包炎者比較常見，心律失常則較少見，一部分病人可發生主動脈根部擴張和瓣膜破裂
腎臟表現為壞死性血管炎
少數病例可進展為腎功能衰竭
尿沉渣與血管炎的預后關系緊密。胃腸受累者比較少見，有時可能以急腹癥就診。直腸黏膜活檢有時可顯示壞死性血管炎。
手指的壞死和神經病變是較嚴重的血管炎的表現
可能快速進展。有時血管炎可累及腸系膜動脈、冠狀動脈和腦供血動脈。多部位的血管炎提示廣泛的病變，預后不良。另外
Felty綜合征合并血管炎較多。總體上，系統性血管炎少見，多出現于病程大于10年的患者，且多有關節骨質破壞，類風濕結節，高滴度類風濕因子等表現。有學者認為廣泛的血管炎與激素使用有關，但是未用激素的患者也會發生血管炎。有些研究提示激素突然停用、劑量改變過快
可以引起血管炎加重(圖27)。
血管炎的表現常有波動性，其活動性與關節滑膜炎的活動性并不一致，如果系統性血管炎為RA首發癥狀，預后不佳，治療要積極。
(3)呼吸系統病變：RA患者的肺纖維化的發病率約為11%。在多數情況下關節炎發生在先，但也有肺纖維化首先出現的病例，其臨床表現與特發性肺纖維化相似，但癥狀稍輕，伴有杵狀指者比較常見。影像學檢查顯示肺間質改變。肺功能檢查顯示肺活量下降。肺功能受損的程度與病情發展以及關節外表現成正比。急性期的病理改變為淋巴細胞和漿細胞浸潤，慢性期可見廣泛的肺間質纖維化。繼發性肺功脈高壓僅見于少數病例
胸腔積液多見于RF陽性、有類風濕結節以及男性的患者，常無明顯的臨床表現，須借助影像學檢查方能發現。但也有一些病人癥狀出現較早
甚至是首發的臨床表現
積液的常規、生化檢查多為不典型的漏出液。積液中糖濃度低，補體濃度偏低，RF濃度可高于血清中的濃度。白細胞內可見RF的包涵體。較特異的表現是巨噬細胞內含IgM包涵體，偶有多核巨細胞，其胞質拉長形成尾狀，稱為彗星細胞。若同時見到大量的無定形的蛋白樣物質沉積(免疫球蛋白片段)，幾乎可以明確診斷。胸膜可顯示肉芽腫改變
隨著RA的病情控制，胸膜炎和胸腔積液可以隨之緩解。長期積液會導致胸膜纖維化。
肺內的類風濕結節多數無臨床癥狀，常見于RF陽性、有廣泛的關節炎以及其他部位有類風濕結節的患者。肺內結節可發生于RA的任何階段，甚至在出現關節癥狀之前，多分布于肺的外圍和上葉，可單發或多發，大小為1～8cm不等
結節中可形成空洞，亦可導致支氣管胸膜瘺。鑒別診斷上要考慮腫瘤
結核和真菌感染等可能形成結節的疾病。對于孤立結節，診斷不清者，應考慮活檢
RA患者合并塵肺時，可表現為多發的或散在分布于肺周邊部位的、直徑大于1cm的結節，稱為Caplan綜合征，主要見于接觸大量粉塵的患者。肺部的結節可以突然出現，同時伴有關節炎癥狀的加重。結節內亦可見空洞。病理學檢查顯示結節中央有壞死組織，含有膠原組織和為數不等的粉塵，外周為增生的成纖維細胞與類風濕結節相似。
閉塞性支氣管炎是RA中的一種少見的肺部表現，其主要癥狀為突發的氣短，有時伴有干咳。在雙肺底可聞及散在的爆裂音，沒有典型的肺氣腫和肺纖維化的體征。胸片僅顯示輕度的過度通氣。肺功能檢查顯示小氣道阻塞
DuLi的肺部血管炎少見，多伴有其他肺部表現，如肺纖維化和結節等。
(4)心臟病變：RA患者合并的心臟病變中以心包受累最為常見，RA病人伴有心包損害臨床表現者約占10%，有超聲心動圖異常征象者為20%～30%
50%的RA病人在尸檢時發現有心包損害。1%的RA患者以心包損害為首發臨床表現
急性心包炎可出現于病程的任何階段，多見于關節炎活動和RF陽性的患者。大約有一半伴有心包炎的RA患者同時合并胸腔積液。心包積液中可檢出類風濕因子、免疫復合物以及多形核白細胞和紅細胞，膽固醇濃度高，有時可形成膽固醇結晶
心包活檢顯示非特異的急、慢性炎癥改變
有上皮細胞增生，淋巴細胞或漿細胞浸潤，心包表面可見片狀纖維素樣壞死。有時心包表面可見散在分布的肉芽腫或結節。心包常常顯著增厚。
通常心包炎隨RA病情的控制而緩解。一部分病人對NSAIDs治療有效。如癥狀嚴重或者是通常的治療效果不好，則需使用激素。激素可以有效地控制急性心包炎的癥狀，但不能預防復發，復發見于15%左右的患者。心包填塞和縮窄性心包炎并不多見。
30%的RA患者可有心瓣膜受累
但只有少數病人出現瓣膜關閉不全，瓣膜狹窄者比較少見。瓣膜的病理改變主要為彌漫的增厚及纖維化。5%的尸檢病人可見瓣膜有結節。
RA患者可因結節性肉芽腫或彌漫的纖維化而引起心肌損害
通常無臨床癥狀，很少影響心臟功能和形態
但是也有報道發生嚴重的壞死性心肌炎、彌漫性心肌病以及肥厚性心肌病的病例
根據尸檢資料顯示
15%的RA患者有非特異性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌結節，局灶性心肌纖維化亦可見到
肉芽腫、血管炎和心包炎繼續發展，可以影響心臟的傳導系統，導致心律失常
包括部分或完全束支傳導阻滯。理論上淀粉樣變可累及心臟，但臨chuang上并不常見。
有臨床表現的冠狀動脈炎
較少見，確診需行血管造影
尸檢結果可見20%的患者有不同程度的冠狀動脈受累。
(5)血液系統病變：RA病人有貧血者比較常見
其原因是多方面的。譬如
血清鐵和轉鐵蛋白濃度往往同時減低，提示存在鐵的利用障礙
其原因可能由于機體中的鐵蛋白和含鐵血黃素合成增加，網狀內皮細胞過多利用從衰老紅細胞而來的鐵，以及乳鐵蛋白增加而使血清鐵濃度降低。此外，亦可能與骨髓對促紅細胞生成素的反應下降，無效紅細胞生成，紅細胞壽命縮短以及淋巴結和滑膜細胞對紅細胞的吞噬作用增強有關。貧血的程度通常與RA病情的活動性相關
當伴有失血、營養缺乏、血液稀釋、感染、自身免疫性溶血以及藥物的骨髓抑制作用等其他情況時，貧血較重。
血小板增多常見于活動性RA，其程度與有活動性滑膜炎的關節數和關節外表現相關。RA中血小板增多并不伴隨血栓發生幾率的增加。RA患者伴有血小板減少者比較少見
可發生于某些藥物治療后和Felty綜合征中。
高滴度的RF可誘發血液黏滯度增高，可導致神經系統癥狀和血管栓塞的臨床表現。另外，在部分RA患者的血清可含有抗凝物。
在RA患者可有嗜酸性粒細胞增多，其原因可能與高滴度的類風濕因子、血漿γ球蛋白升高和補體水平降低有關。也有人認為免疫復合物和細胞因子有刺激嗜酸性粒細胞生成的作用
治療RA的藥物金制劑也可以引起嗜酸性粒細胞增加。
淋巴結腫大常見于活動性RA，在腋窩、滑車上均可觸及腫大、活動、無壓痛的淋巴結。當RA病情被控制后，腫大淋巴結亦逐漸縮小。病理活檢可見淋巴濾泡增生，有時與淋巴瘤相似。目前尚無RA與淋巴腫瘤相關的報道，但已知RA與舍格倫綜合征有關，因而推測RA患者淋巴瘤的發生率會較對照組偏高
(6)腎臟病變：有許多因素可使RA患者的腎臟受損，其中以淀粉樣變、血管炎和藥物最為常見。腎功能受損的程度與RA的病程、活動性、類風濕結節、類風濕因子陽性相關，說明腎臟受累是RA整體表現的一部分。RA患者的淀粉樣變是由AA蛋白的沉積導致的，腎臟為主要沉積部位
雖然近來的一項尸檢結果表明，在嚴重RA中有較高頻率的腎臟受累
但臨chuang上表現腎衰的病人卻很少，即便有發生廣泛的血管炎時也是一樣。通過認真隨診，可發現一部分病人出現輕度的一過性的腎小球濾過率下降。另外，一過性血尿，提示局灶的炎癥。這與尸檢研究的結果是基本一致的，一般少見嚴重的組織損傷。
在治療類風濕關節炎的過程中，腎損害主要與3類藥物有關：①NSAIDs類藥物是環氧酶的抑制劑
阻斷前列腺素的合成，可導致腎灌注減少。在有高危因素的病人
如老年人、有腎衰病史、合并充血性心衰、使用利尿藥后細胞外液減少，使用NSAIDs類藥物很有可能引起腎功能惡化
NSAIDs可引起間質性腎炎并導致急性腎衰發生。對于使用NSAIDs藥物后發生急
慢性腎衰的患者進行腎活檢的結果提示間質性腎損害，并可進展至纖維化。②慢作用藥物，如金制劑
青霉胺等，可致腎臟損害
同時，RA患者對環孢素A的腎毒性更加敏感，有人認為可能與同時使用NSAIDs有關。國外報道，約10%使用金制劑的患者出現蛋白尿，但很少進展至腎病綜合征。1/3使用青霉胺的患者出現蛋白尿
腎病綜合征的發生率為10%左右。蛋白尿可出現在金制劑治療過程中的任何階段，但對于使用D-青霉胺者，第2個6個月的療程中發生率最高。尿蛋白定量在停藥后1個月內有可能繼續增加，而后逐漸減少，在有些患者尿蛋白完全消失需2年時間。多數患者腎功能檢查結果正常。腎病理顯示與早期的原發膜性腎病相同，光鏡下為正常腎小球和輕度系膜細胞增生以及上皮側的釘突形成；免疫熒光見顆粒狀免疫球蛋白，特別是IgG
以及補體沉積。電鏡示上皮下電子致密物
上皮細胞足突消失。免疫復合物在腎臟沉積提示免疫病本身參與腎臟損害，加重藥物對RA患者腎臟的影響。③去痛劑腎病在20世紀50年◇◇始為人們所認識，與止痛劑的濫用有關，以后的20年中在世界各地廣泛發現，其病理改變為間質性腎炎和毛細血管壞死
近年去痛劑腎病的發病率已隨著Paraectamol使用的減少而顯著下降
在處理上，及時發現并及時停藥
對腎功能恢復至關重要
(7)神經系統受累：RA的神經系統受累分為中樞性和外周性兩大類。其中中樞神經系統病變絕大多數是繼發于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷。類風濕結節直接累及硬腦膜或脊髓硬膜造成神經壓迫
血管炎累及中樞神經系統的情況非常少見
外周神經受壓是RA外周神經系統受累最常見的形式
通常是由于神經通過炎癥增生的滑膜和一個固定結構之間受到壓迫所致。RA是腕管綜合征最常見的病因之一。除正中神經外，尺神經、脛后神經及橈神經骨間后支也經常受累。神經壓迫常起病隱匿，肌電圖研究結果顯示，2/3的病人在RA早期就已有神經受壓。受累多從感覺系統開始，主要的臨床癥狀是神經支配區感覺異常、疼痛，可自受壓處向周圍放射，以上癥狀可在夜間加重。隨后受累神經支配的肌肉出現無力，甚至萎縮的表現。查體時，叩擊踝管和腕管處可誘發相應癥狀(Tinel’ssign)
尺神經受壓會導致手指的不能伸展，臨chuang上應與伸肌腱斷裂相鑒別。內科治療包括控制滑膜炎癥、休息、局部固定
注射激素等
如無緩解
需行手術治療。另外，與血管炎相關的彌漫性外周感覺神經病變和單神經病變也屬于RA外周神經病變的范疇。
(8)胃腸道受累：在病情活動或并存有其他的關節外病變的RA患者中，消化道病變的發病率較高。臨chuang上可有消化不良、消化道潰瘍甚至穿孔等表現。事實上，RA本身和各種治療用藥(如非類固醇抗炎藥類藥物)均可導致消化道潰瘍
兩者的作用有時很難區分。RA患者累及消化道的血管炎很少見，一旦發生癥狀較重，可表現為急腹癥
消化道出血或穿孔等癥狀，預后較差
胃鏡和直腸檢查可明確診斷。淀粉樣變有時也可累及消化道。
(9)肝臟病變：活動性RA可表現為肝功酶升高。肝功能異常的程度與貧血
血小板增多、血沉增快相平行
炎癥控制后，肝功酶可恢復正常。肝組織病理改變主要為非特異性的單核細胞浸潤。65%的Felty綜合征患者伴有肝臟損害。即使肝功能正常，亦可能發生組織學改變，包括匯管區纖維化、小葉結構異常和結節再生。結節再生可能繼發于門靜脈分支的炎癥，是由免疫復合物介導的。由于存在上述病理基礎，有些病例會發生門脈高壓癥，并發食管靜脈曲張和上消化道出血。
NSAIDs藥物亦可導致肝功能異常，停藥后可恢復正常，很少出現嚴重的肝臟損害。
(10)眼部受累：RA可直接累及結膜、角膜、鞏膜和前葡萄膜導致病變。前葡萄膜更常見于強直性脊柱炎和幼年類風濕關節炎。
結膜和角膜干燥癥可見于10%～35%的RA患者，是RA最常見的眼部癥狀。有的患者只有眼干的感覺，而有的患者表現典型的舍格倫綜合征的癥狀，如眼部灼燒感、異物感、淚少、畏光等。Schirmer試驗和角膜染色可陽性。干燥癥狀的嚴重程度與病情并不一致。
鞏膜表層炎癥與RA病情活動相關
起病急，病變可以局限為結節，也可彌漫累及整個鞏膜。臨床癥狀為眼紅、眼痛，但很少影響視力
該病常發生于鞏膜前部。典型的病變是直徑為幾毫米的暗紫色的隆起
外周為充血的血管，可同時累及雙眼。病程長短不等，可為一過性出現，亦可持續數天或數周。在有鞏膜表層炎的患者中，發生系統性血管炎的比例顯著提高。
鞏膜炎較鞏膜表層炎少見，但與長期活動性關節炎
血管炎的關系更為密切。未經控制的鞏膜炎可以逐漸進展到鞏膜軟化，甚至鞏膜穿孔
鞏膜變得透明
呈青石板樣，常出現于鞏膜前上部。患者常主訴眼部疼痛。病理組織學顯示無細胞結構的類風濕結節和彌漫的鞏膜組織壞死。如病變波及角膜，可導致角膜溶解、穿孔
亦稱為角膜溶解綜合征
一種少見的眼部并發癥，被稱為Brown綜合征
患者的癥狀是向上內注視時，出現復視
這是由于上斜肌腱鞘炎引起的。一些藥物亦可影響眼部
腎上腺皮質激素可引起白內障和青光眼，金制劑可在角結膜沉積，奎寧類藥物引起角膜病變和視網膜病變
(11)淀粉樣變：淀粉樣變見于病程較長的RA患者，其發病率為6%～15%。目前認為淀粉樣變是由淀粉樣蛋白A過度沉積所致。組織中的淀粉樣蛋白A是一種纖維樣蛋白，其前體為急性反應蛋白SAA，后者于炎癥反應時在血漿中的濃度增高，并隨著抗風濕治療恢復正常范圍。有人推測淀粉樣蛋白A的沉淀發生于炎癥恢復期，但具體發生機制尚不清楚。事實上，所有RA患者急性炎癥期內SAA均升高，但只有少數發生淀粉樣變，說明淀粉樣物質沉積可能有其他因素，如遺傳因素的參與。
RA的繼發性淀粉樣變可累及幾乎所有的器官，如腎臟、心臟、肝臟
脾臟
胃腸道，胰腺
腎上腺、甲狀腺及皮膚等，其中以腎臟病變最為突出。蛋白尿是腎臟淀粉樣變最常見的臨床表現。多數淀粉樣變的患者行尿常規檢查可發現尿蛋白增多，近1/4的患者表現為腎病綜合征，部分病人最終進展為慢性腎功能衰竭。胃腸道從胃到直腸均可受累，多表現為間斷腹瀉，或腹瀉與便秘交替
確診淀粉樣變需要有病理組織學的結果。皮下脂肪和直腸可取活檢。出現淀粉樣變者預后較差，腎臟受累是病死率增加的主要因素
目前尚無令人滿意的治療方案。有人報道，應用細胞◇◇物
苯丁酸氮芥或瘤可寧后，可使淀粉樣病變減輕，但其效果尚缺乏隨機對照的臨床試驗的驗證
臨chuang上，應慎用腎毒性藥物，積極治療高血壓，以保護腎臟功能。出現腎功能不全時，加用對抗慢性腎衰的保守治療，以提高生活質量。處于尿毒癥期的患者可行透析和腎臟移植。
并發癥：
1.惡性類風濕關節炎(MRA) 指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現象
進一步發展可引起指尖壞死
脫落。病情嚴重者可發生與結節性多動脈炎難以區分的全身壞死性動脈炎，其預后不好
2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由于類風濕結節引起心臟傳導障礙(尤其是束支傳導阻滯)。個別病例可出現縮窄性心包炎。
3. 病情嚴重者嗜酸粒細胞升高。部分病人可合并腎臟損害
多數出現藥物性消化道黏膜病變。脊髓病變多繼發于頸椎滑膜關節病，有時可繼發于神經炎性肌萎縮。類風濕性胸腔滲出液可并發胸膜炎。若病變發展，結節可融合成空洞
有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
4.少數無痛性結節病變潰破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡膜炎、干性角膜結膜炎
診斷：
1.診斷標準及其應用 美國風濕病協會于1956年開始制訂類風濕關節炎的分類標準，并于1958年修改完成
該標準為類風濕關節炎的診斷和治療提供了客觀標準
隨著人們對本病的認識不斷深入
加之新的檢查手段不斷出現，許多原本歸于類風濕關節炎的疾病逐漸DuLi出來
(1)經典方法：美國風濕病協會于1987年修改了分類標準，修改后的診斷標準也是目前在我國廣泛應用的RA診斷標準，其內容包括7條：
①晨僵：關節內或關節周圍晨僵，每天持續至少1h
持續至少6周。
②3個或3個以上關節炎：14個關節區中至少有3個同時出現腫脹或積液(不是單純的骨質增生)持續至少6周。這14個關節區是：雙側近端指間關節
掌指關節
腕、肘、膝、踝.跖趾關節。
③手部關節關節炎：腕、掌指關節和近端指間關節至少1處腫脹
持續至少6周。
④對稱性關節炎：身體雙側相同關節區同時受累(近端指間關節/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱)。
⑤類風濕結節：關節伸側、關節周圍或骨突出部位的皮下結節
⑥類風濕因子：陽性。
⑦影像學改變：手及腕部前后位攝片有骨質侵蝕或骨質疏松。
符合以上7項中的4項者便可診斷為RA。
該標準減少了原有的一些有創性檢查，避免了病人的痛苦，節省了醫療費用
同時明確了相關標準的細節(如規定了晨僵的時間、部位)。診斷不再分為經典/確定型和可能型。通過對262例患者及262例對照的觀察，新標準敏感性介于91%～94%，特異性為89%。在應用該標準時應注意以下幾點：
其一、晨僵：晨僵可為類風濕關節炎病人最早出現的癥狀，有時可早于疼痛出現。造成晨僵的原因可能是由于夜間關節活動減少，大量炎癥滲出物在關節內積聚
腫脹，從而影響關節活動。晨起經局部活動
炎癥滲出物被逐漸吸收，癥狀可緩解。與骨關節炎短暫的晨僵(10min左右)不同，類風濕關節炎所致晨僵通常持續1h以上，并與病情相關。病情惡化則加重，病情好轉則減輕，是觀察病情的指標之一，應當予以記錄。
其二、類風濕因子：雖然被稱為類風濕因子，但這種由體內B細胞產生的自身抗體廣泛出現于各種免疫病和非免疫狀態中，并且更有部分類風濕關節炎被稱為血清陰性類風濕關節炎。有研究表明，類風濕關節炎病人的類風濕因子陽性率為50%～90%，系統性紅斑狼瘡病人的陽性率為15%～35%，舍格倫綜合征的陽性率可高達75%～95%。一些非免疫病，如血吸蟲病和麻風病的陽性率分別為20%～90%和5%～60%。所以出現類風濕因子陽性時，只能提示應進行進一步檢查，不能以此作出診斷。
其三、類風濕結節：類風濕結節出現率在20%左右，敏感性低于50%，特異性高達97.7%
所以出現時對確診有幫助。類風濕結節很少見于RA的早期，多見于活動期及病變較重時。血清陰性類風濕關節炎◇◇現較少，類風濕結節的出現率與血清類風濕因子的滴度高低水平無關。結節多見于軀體的受壓面如肘、指
骶、枕部等，常與骨膜結合緊密。有結節的病人出現骨質侵蝕的幾率高，治療后病情好轉時類風濕結節通常減少或消失，是判斷病情的指標之一。有報道使用甲氨蝶呤治療的病人在病情好轉的同時結節會增多。
其四、關節腫脹：最早受累的為腕、掌指關節(MCP)和近端指間關節(PIP)。腕背腫脹(伸肌腱鞘內)是最早的癥狀之一
大關節的癥狀常在小關節癥狀明顯后才出現，但也有人認為是因為大關節癥狀在早期不明顯所致。有統計表明：發病早期有58%～65%的病人有掌指關節(MCP)受累，有57%～60%的病人有腕部受累，有53%～63%的病人有近端指間關節(PIP)受累。在疾病后期，87%的患者的掌指關節受累，近端指間關節受累者為63%，腕部關節受累者為82%。所以，如果出現近端指間關節梭形腫脹、腕背腫脹
特別是腫脹對稱時要作進一步檢查
當RA進入中晚期時，由于長期的炎癥反應造成的肉芽組織和纖維增生使得關節腔內的血供嚴重受損。嚴重的缺血使得局部出現機化及壞死，從表面上來看關節的癥狀如腫脹、發熱均有明顯減輕
這種現象被稱為“燃盡性”(burned-out)類風濕關節炎。但實際上關節炎仍在進行
反復的影像學檢查可以發現關節在持續地遭到破壞。而患者的其他癥狀如晨僵、疲憊和貧血仍然繼續加重。這時不要誤認為類風濕關節炎已經緩解，有研究表明病程超過1年以上的類風濕關節炎很少出現自行緩解
其五、關節影像學檢查：典型表現為骨質邊緣性吸收、邊界不清
局部出現骨質脫鈣及疏松、鄰近骨塊相互侵入和堆積，關節間隙變窄。敏感性77.2%
特異性可達93.7%。但需要指出的是：有研究發現
早期類風濕關節炎常無典型明顯的影像學表現。在發病4個月時手部有陽性表現者為37%，而在發病3年左右時可達80%左右。所以對于早期病人，X線檢查并不是常規的。另外X線表現與病情進展也不完全平行，當活檢證明關節軟骨已發生不可逆損害時X線表現仍可正常；而當病情已好轉時
X線上仍可有嚴重病變表現
2.“樹”形分類方法 除了以上經典的分類方法以外，還有一種“樹”形分類方法。舉例如下：圖41中，圓圈中的數字代表RA的病例數，下面的數字代表對照組人數。
圖中各項診斷標準均應由臨床醫生認定并且持續至少6周。診斷標準具體解釋如下：
(1)3個或3個以上的關節炎：14個關節區中至少有3個同時出現腫脹或積液(不是單純的骨質增生)。這14個關節區是：雙側近端指間關節(PIP)、掌指關節(MCP)、腕、肘
膝、踝.跖趾關節(MTP)。
(2)手部關節炎：腕/掌指關節/掌指關節和腕/掌指關節或腕：由醫生確認的關節區腫脹或積液(不是單純的骨質增生)，“掌指關節(MCP)和腕”要求受累是同時的。
(3)對稱性腫脹：身體雙側相同關節區同時受累(對于近端指間關節(PIP)/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱，也就是如果左手第3指近端指間關節(PIP)和右手第4指近端指間關節腫脹也被視為是對稱的)。
(4)血清類風濕因子：任何有效的方法均可。
(5)類風濕關節炎的影像學改變：后前位攝片◇◇現受累關節附近骨質侵蝕或不規則脫鈣。
如果沒有影像學和類風濕因子檢查的結果
可以用掌指關節腫脹或腕關節腫脹來代替(因為有關研究表明，前后兩者在患者人群中的分布很相似)。在樹形的分類方法中，沒有使用晨僵和類風濕結節作為診斷標準。樹形分類方法把整個人群分成了8個亞組，其中5個亞組代表患有類風濕關節炎，3個亞組代表沒有患類風濕關節炎。通過這種方法可以把絕大部分病人正確地診斷出來。可以看到，用“3個或3個以上關節區域的關節炎”作為標準，綜合典型的影像學表現就可以將大部分病人正確地診斷出來；如果綜合使用其他診斷標準，如第二級診斷標準(例如，影像學的發現或血清類風濕因子)
則診斷的正確率就可以大大提高。所以僅僅將“3個或3個以上關節區炎癥持續至少6周”以及“影像學陽性發現和血清類風濕因子陽性”，則可在很大程度上代表整個分類標準。準確率可達80%～95%；如果用以上標準陰性作為排除診斷，準確率亦可達78%～96%
比較上述兩種分類方法
經典的分類方法敏感性為91.2%，特異性為89.3%。新的樹形分類方法敏感性為93.5%
特異性為89.3%。可見新的樹形分類方法優于經典方法。
3.早期診斷 早期診斷是早期治療的基礎，然而，目前尚無令人滿意的早期診斷的指標。臨床工作中只有善于綜合各方面的材料，應用各種實驗室檢查，才能及早發現RA，及早治療，控制疾病進展。有臨床調查顯示導致誤診、漏診的最常見的原因是：①患者沒有及時就醫；②沒有及早請專科醫生會診；③沒有滿意的診斷指標。可見，提高人們的健康意識和及時專科就診的重要性并不亞于尋找更好的診斷指標
臨chuang上，患者常以手部或腕部疼痛及腫脹(特別是腕背部的腫脹)為首發癥狀，癥狀持續不緩解，普通的對癥治療雖可以緩解癥狀，但常常由于用藥不規則或不足量而導致癥狀反復。這時實驗室檢查可有陽性表現而影像學檢查常為陰性健康搜索。病情進展時可以出現明顯的晨僵，通常可達1h以上，并不斷加重；同時出現一定的關節功能障礙。因此，對于無明確病因出現對稱關節炎或手、腕部關節炎表現，癥狀持續的病人應考慮類風濕關節炎的可能。早期病人查體可無特征性表現，以近端指間關節、腕關節和掌指關節腫脹壓痛、皮溫升高最常見
X線檢查對RA的早期診斷至關重要。對于懷疑RA的患者要及時行雙手的X線檢查。掌指關節和指間關節的兩側由于沒有關節軟骨的保護，因此容易受到滑膜的侵蝕。第2、第3掌指關節的橈側和第3近端指間關節的尺橈側通常是最早出現X線改變的部位。在掌指關節處，指骨橈側表現邊界模糊具有特征性，這一點與正常可見的指骨皮質不規則多出現于尺側有明顯不同。多角度的拍片往往有助于發現比較隱蔽的病變，如軟組織腫脹、關節周圍骨質疏松、關節間隙向心性變窄以及邊緣性的骨侵蝕等
有時足部的影像學檢查也有幫助，X線可發現跖趾關節侵蝕性改變，對第4、5跖趾關節侵蝕性改變尤為敏感
尋找準確性高的血清學指標一直是人們關注的焦點，近年來該領域也取得了一定的進展：
(1)急性反應物：血清淀粉樣物質A(SAA)是淀粉樣蛋白A在循環中存在的前體蛋白。在普通人群中，它的濃度很低，但在一些老年人和發生淀粉樣變的人群中
SAA的濃度可以很高。同時作為一種急性反應蛋白
SAA的升高也見于炎癥狀態。淀粉樣蛋白A的抗體與SAA發生交叉反應。有研究通過隨診60例以未分化關節炎就診的病人發現，在最終發展為RA的病人中
血清淀粉樣物質A的水平顯著高于持續未分化關節炎組和自行緩解者。而各組中C反應蛋白和血沉并沒有顯著區別，該研究顯示了SAA對RA早期診斷的價值。目前認為，SAA造成的軟骨破壞是RA中進展性關節損傷的重要機制。在動物試驗已經發現編碼SAA基因的轉錄在炎癥關節浸潤的細胞、滑膜血管翳和軟骨細胞中都有上調
體外試驗觀察到IL-1β可以誘導SAA在兔軟骨細胞中的表達
而SAA促使金屬蛋白酶的產生增加。臨床研究中也得到了相似的結果
RA患者中SAA在滑膜細胞中的產生增加，并與巨噬細胞的聚積和血管內皮細胞的增生有密切關系。
(2)自身抗體：IgM型RF一直被當作RA的一個特征性抗體，其對早期診斷的價值也為人們所重視。在一項包括了486例以早期關節炎就診的患者的臨床研究中，經過隨診顯示，IgM型RF對診斷RA的敏感性和特異性，分別為54%和91%。同一研究還評價了，ELISA法測定抗環瓜氨酸肽抗體，發現它對早期診斷RA的敏感性為48%，特異性為96%，該項檢查的陽性預測值和陰性預測值
分別為84%和81%。如果，以IgM型RF和抗環瓜氨酸肽抗體同時陽性作為標準
特異性達到98%。Bizzaro等所作的類似研究顯示，結合RF和抗環瓜氨酸肽抗體可以使診斷的特異性接近100%。
抗核周抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa抗體和抗環瓜氨酸肽抗體之間有一定的相關性
其中以抗Sa抗體和抗環瓜氨酸肽抗體的相關性最高。在101例自身抗體陽性的病人中，只有一種抗體陽性者占57%。雖然抗Sa抗體、AFA
APF
抗環瓜氨酸肽抗體都是針對環瓜氨酸肽的抗原，但是它們所針對的不是同一種抗原。
Kroot發現抗環瓜氨酸肽抗體見于79%的早期RA患者，該抗體對影像學上的嚴重破壞有預示價值。研究證明在RA患者的關節中存在可產生抗CCP抗體的B細胞，提示局部的抗原刺激所導致的免疫反應參與了關節炎的病理過程。
(3)免疫組織學表現：雖然免疫組織學的結果在不同的關節疾病中有所重疊，但是滑膜細胞增生、新生血管形成以及黏附分子的表達增加時仍有助于鑒別RA和血清陰性的關節病。Kraan等對95例患者研究觀察結果顯示，滑膜中CD38陽性的漿細胞和CD22陽性的B淋巴細胞計數是鑒別RA和其他疾病的良好指標。同時發現存在于滑膜下的CD68陽性的巨噬細胞計數亦對診斷RA有一定幫助。
鑒別診斷：
1.血清陰性脊柱關節病 血清陰性脊柱關節病包括強直性脊柱炎、炎性腸病性關節炎、賴特綜合征和反應性關節炎，這幾種疾病常被稱作B27相關疾病。70年代前多被誤認為類風濕關節炎的亞型。強直性脊柱炎多見于男性青壯年，以非對稱的下肢大關節炎為主，小關節很少受累。骶髂關節炎應具有典型的X線改變：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形
上下相鄰椎體之間連成骨橋
形成“竹節樣改變”。檢查椎體活動度的Schober實驗陽性。有家族史
90%以上患者HLA-B27陽性。血清類風濕因子陰性。賴特綜合征除關節炎外，還有眼葡萄膜炎和結膜炎以及NiaoDao炎。炎性腸病性關節炎通常是不對稱的，關節面侵蝕不常見。
2.骨關節炎 本病多發于50歲以上病人，年齡越大發病越多，女性病人居多，是一種軟骨退行性改變同時伴有新骨形成的疾病。關節痛較輕
以累及負重關節如膝
髖為主。手指則以遠端指間關節出現骨性增殖和結節(heberden’s nodes)為特點。患者沒有典型的晨僵，患者癥狀早起較輕
活動后加重
血沉增快較少。血清類風濕因子陰性。
3.系統性紅斑狼瘡 有部分患者因手指關節腫痛以及出現類似于“尺側偏斜”的畸形而被誤診為類風濕關節炎。然而本病的關節病變較類風濕關節炎為輕，且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗Sm抗體多陽性，而且有明顯的低補體血癥。
4.痛風 這是一種由于嘌呤代謝紊亂產生的疾病。痛風與類風濕關節炎表現相似，如也有全身關節受累、對稱性分布、關節區腫脹以及皮下結節等。有時應用阿司匹林治療后的類風濕關節炎病人也會出現高尿酸血癥
痛風病人中有30%的患者亦可出現類風濕因子陽性。
5.風濕性關節炎 這是風濕熱的臨床表現之一。多見于青少年。可見四肢大關節游走性關節腫痛，很少出現關節畸形。常見的關節外癥狀包括發熱、咽痛、心肌炎、皮下結節、環形紅斑等。如患者為cheng人，則關節外癥狀常不明顯。但本病通常有明顯的鏈球菌感染史，而且嚴重的關節炎癥狀在使用水楊酸鹽類藥物后，可得到明顯改善。血清ASO滴度升高
血清類風濕因子陰性。
6.帕金森病 有些帕金森病的病人手部，可出現天鵝頸樣畸形，應進行查體和詢問病史以鑒別
7.纖維肌痛綜合征 表現為關節區附近感覺異常，有刺痛感、壓迫感、咬嚙感、搔抓感等。病人沒有明顯的滑膜炎表現
本病病人易伴發精神癥狀。
8.慢性疲勞綜合征 這是一種可能由慢病毒感染引起的疾病
出現四肢關節不適和無力，但沒有明確的滑膜炎癥狀
9.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染 HIV感染的病人也可出現關節痛、下肢關節炎、多關節炎以及其他類似血清陰性脊柱關節病的表現。臨chuang上排除關節炎是由HIV引起的這一點非常重要，因為免疫抑制藥物對于HIV感染的病人非常不利
10.惡性腫瘤 兒童急性淋巴細胞白血病表現很類似于多關節型關節炎。非霍奇金淋巴瘤表現可類似于血清陰性多關節炎。
11.風濕性多肌痛 如果出現明顯的滑膜炎癥狀，則可排除風濕性多肌痛的可能
應仔細鑒別風濕性多肌痛與類風濕關節炎
因為兩者的治療原則不同，應仔細詢問病史，區分是關節痛還是肢帶痛以區分兩者
12.RS3PE 從1985年起
McCarty及其同事首先報道了10例
緩解性血清陰性.對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting，seronegative，symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE)
以后其他作者又陸續報道了幾十例。多發于白人農民
男∶女為2∶1。患者大多為70歲以上。起病甚急(1h至幾天之內)，累及幾乎所有的外周關節，對稱性的指屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫
類風濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7陽性
應用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效
小劑量糖皮質激素(例如潑尼松10mg/d)可顯著減輕水腫，羥氯喹也有效。患者均在1年內完全緩解。癥狀緩解后
停藥仍然持續緩解
大部分患者可有無癥狀性屈曲攣縮，表現為無痛性腕和(或)手指運動受限，但病人察覺不到活動障礙
無影像學侵蝕表現(表15)。
