搜狐健康 整理/周亦川
糖尿病對(duì)全身器官都會(huì)造成損害，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）在患者中發(fā)病率在40％左右，是最常見(jiàn)的致盲原因之一，不少糖尿病患者因?yàn)闆](méi)有得到及時(shí)診斷治療而失明。糖網(wǎng)如何盡早發(fā)現(xiàn)，有沒(méi)有方法預(yù)防，能治好嗎？9月1日下午14:30，來(lái)自于北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院眼科姜燕榮教授給您講解，糖尿病患者如何防治糖尿病視網(wǎng)膜病變。
專家介紹：姜燕榮，教授，主任醫(yī)師，曾任北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科副主任，現(xiàn)為北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院眼科教授。擅長(zhǎng)玻璃體出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病、兒童眼底病等眼底病，眼外傷、復(fù)雜性白內(nèi)障及繼發(fā)性青光眼等眼病的治療。
姜燕榮：糖尿病由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，導(dǎo)致持續(xù)高血糖，引起體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致全身多器官臟器損害。主要并發(fā)癥包括：糖尿病心腦血管系統(tǒng)疾患，糖尿病腎病，糖尿病眼病，糖尿病神經(jīng)病變（糖尿病足）等。
而對(duì)于糖尿病眼病患者來(lái)說(shuō)，主要的眼部并發(fā)癥包括——發(fā)生在眼瞼的麥粒腫，發(fā)生在結(jié)膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管瘤；角膜會(huì)出現(xiàn)知覺(jué)減退，上皮剝脫，虹膜會(huì)發(fā)生虹睫炎，新生血管青光眼。白內(nèi)障、糖尿病性眼肌麻痹，屈光改變等。還包括糖尿病視神經(jīng)病變、玻璃體出血。而危害最大的一種即糖尿病視網(wǎng)膜病變，其中黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見(jiàn)的并發(fā)癥。
搜狐健康：有多少人會(huì)有糖尿病視網(wǎng)膜病變？
姜燕榮：糖尿病視網(wǎng)膜病變在致盲性視網(wǎng)膜血管疾病排名第1位，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查：隨著糖尿病的患病率逐年上升，視網(wǎng)膜病變的患病率也在逐年上升，全球患病人口在2010為1.26 億，到2030年將有1.91 億，其中視力損害人口為0.373 億-0.563億，該數(shù)字約占患病人口0.30%。
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)和人們生活方式的改變，糖尿病患者迅速增加。我國(guó)糖尿病患者日益增多，已知2型糖尿病的患者視網(wǎng)膜病變的患病率為22-37%。新診斷的2型糖尿病為6-13%。目前20~79歲以上糖尿病患者已超過(guò)9800萬(wàn)，是全球糖尿病患者人口最多的國(guó)家。
搜狐健康：什么樣的人容易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變呢？
姜燕榮：1型糖尿病發(fā)生在40歲以前，30 歲以前診斷糖尿病的患者，10 年后發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的幾率為50%，而30 年后為90%。
2型糖尿病多發(fā)生在35~40歲之間，10% 的糖尿病患者在發(fā)病5～9 年左右發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。糖尿病病程在5到10年以上發(fā)生眼底病變的約占50%以上，特別是血糖失控的情況下。在眼底尚正常的糖尿病患者，每年約有5%-10%的人會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，12%輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPD）者四年內(nèi)可發(fā)生黃斑水腫，23%中度NPDR 四年內(nèi)可發(fā)生黃斑水腫。
糖尿病患者病程較長(zhǎng)者，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率逐年增加，致盲率也升高。在糖尿病人群中存在糖尿病視網(wǎng)膜病變者約占50%，增殖性視網(wǎng)膜病變者約6%。患糖尿病后5年內(nèi)有30%的人會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變，10年內(nèi)有50%，15年內(nèi)有60%，25年則占80%，隨病程延長(zhǎng)疾病發(fā)生率增加，30年病程無(wú)一幸免。
2）血糖、血壓、血脂是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的3個(gè)重要危險(xiǎn)因素。血糖水平、糖化血紅蛋白濃度的水平與DR的發(fā)生有直接關(guān)系。DR發(fā)生還與不良嗜好有關(guān)，例如吸煙、喝酒。其他的風(fēng)險(xiǎn)因素包括蛋白尿、妊娠、體重指標(biāo)、遺傳因素等。
加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的全身因素（中華眼科雜志1992 ）尿蛋白、糖尿病病程、空腹血糖、眼灌注壓具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓升高和眼壓下降將加重糖尿病視網(wǎng)膜病變。
視網(wǎng)膜病變保護(hù)性因素包括：脈絡(luò)膜萎縮斑、高度近視伴脈絡(luò)膜萎縮斑、高度弱視、視神經(jīng)萎縮、玻璃體后脫離、生長(zhǎng)激素水平低下。
搜狐健康：糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀是什么？
姜燕榮：糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诳梢詻](méi)有明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)閃光感及視力減退，病變侵犯黃斑時(shí)，中心視力下降，視物變形；當(dāng)發(fā)生玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離時(shí)視物模糊，甚至視物不見(jiàn)，如果發(fā)生新生血管性青光眼會(huì)同時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼眶疼。
搜狐健康：糖尿病為什么會(huì)損害視力？糖尿病患者會(huì)致盲嗎？從患病到失明需多少時(shí)間？
姜燕榮：糖尿病患者可能發(fā)生的眼部并發(fā)癥例如白內(nèi)障、糖尿病視神經(jīng)病變均對(duì)視力造成影響，而糖尿病視網(wǎng)膜病變是成人失明的最常見(jiàn)的病因，當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生后導(dǎo)致視力障礙的主要原因是黃斑水腫、玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，黃斑水腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，我國(guó)二型糖尿病患者黃斑水腫的患病率為37.1%，而其中50%黃斑水腫患者2年內(nèi)視力丟失大于2行。
糖尿病患者4年觀察期視力損傷達(dá)9.4%，失明率2%，并且2型高于1型。失明者常常是存在晚期的牽拉性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)不能復(fù)位，甚至發(fā)生了新生血管性青光眼。此時(shí)可謂“又疼又瞎”，因此糖尿病視網(wǎng)膜病變患者嚴(yán)格的血糖控制，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是預(yù)防失明的關(guān)鍵。
搜狐健康：哪些糖尿病人應(yīng)該檢查眼底？多少時(shí)間查一次？
姜燕榮：一經(jīng)確診為糖尿病，就應(yīng)了解糖尿病可能會(huì)造成視網(wǎng)膜損害，對(duì)于不同類型的糖尿病，開(kāi)始篩查時(shí)間不同。
1型糖尿病發(fā)生在40歲以前，大多為青少年，發(fā)病年齡高峰在14歲。指南建議：青春前或者青春期診斷的1型糖尿病在青春期后（12歲后）開(kāi)始檢查眼底，之后應(yīng)每年隨診。
2型糖尿病應(yīng)在確診時(shí)開(kāi)始篩查眼底病變，每年隨診一次。
對(duì)于妊娠糖尿病應(yīng)在妊娠前或妊娠初期3個(gè)月開(kāi)始篩查。
糖尿病患者首次接受眼科檢查和隨診的時(shí)間為
1型（10-30歲 ）發(fā)病后5年，每年1次；2型（>31歲）確診時(shí)，每年1次；
妊娠期（1型或2型）妊娠前或早孕3個(gè)月內(nèi)，每3個(gè)月。
糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診視網(wǎng)膜狀況隨診時(shí)間：眼底正常或幾個(gè)血管瘤每年1次；輕度NPDR每9個(gè)月1次；中度NPDR 每6個(gè)月1次；重度NPDR 每4個(gè)月1次*；視網(wǎng)膜病變合并臨床有意義的黃斑水腫，每2-4個(gè)月1次*；PDR每2-3個(gè)月*；其中帶*可以做激光治療。
糖尿病黃斑病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變累及黃斑（以OCT為指導(dǎo)）黃斑病變可以是牽拉性的或非牽拉性的。在糖尿病視網(wǎng)膜病變病程的任一階段，當(dāng)細(xì)胞間液從微血管瘤或脆弱的毛細(xì)血管中滲漏、導(dǎo)致液體在負(fù)責(zé)中心視力的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)積聚時(shí)，稱為糖尿病性黃斑水腫（Diabetic macular edema, DME）DME是糖尿病視力減退的常見(jiàn)原因，
搜狐健康：篩查應(yīng)該做哪些檢查？多久能拿到結(jié)果？
姜燕榮：篩查項(xiàng)目：每次篩查必查項(xiàng)目有視力、裂隙燈檢查和眼底鏡檢查，有條件者可以做免散瞳眼底照相，留做以后比較病情的發(fā)展；眼底血管熒光造影（FFA）是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是是有創(chuàng)的，在判定診斷，評(píng)價(jià)治療時(shí)可用；OCT是一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，針對(duì)黃斑水腫用于治療選擇、治療評(píng)估中；眼壓、房角對(duì)于懷疑發(fā)生虹膜新生血管和新生血管性青光眼時(shí)使用。這些檢查結(jié)果隨時(shí)可以取得，預(yù)約看眼底，隨時(shí)來(lái)都可以通過(guò)普通門診診斷是不是有問(wèn)題，由普通門診推薦到專家門診。常見(jiàn)的檢查在當(dāng)天的專家門診都能夠做完。
搜狐健康：吃藥能治好眼病嗎？控制好血糖糖尿病視網(wǎng)膜病變可以逆轉(zhuǎn)嗎？可以停止惡化嗎？
姜燕榮：首先糖尿病患者的眼疾是可以預(yù)防的，關(guān)鍵在于控制血糖水平、內(nèi)科綜合治療和眼底病的早期診治，一旦得了糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）僅僅服藥是不行的，根據(jù)疾病程度，治療大致分為三個(gè)階段：
1）在未發(fā)現(xiàn)DR改變或早期NPDR改變時(shí)，主要患者注意血糖、血脂、血壓的控制；
2）DR進(jìn)入嚴(yán)重非增殖期或增殖早期，即出現(xiàn)新生血管但尚未出現(xiàn)纖維增生改變時(shí)，要考慮進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝。
3）糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)入增殖期后，才考慮手術(shù)治療。
4）對(duì)于黃斑水腫特別是臨床有意義的黃斑水腫即局部型黃斑水腫行局灶光凝，針對(duì)彌漫型黃斑水腫行格柵樣光凝，近年來(lái)的研究顯示彌漫型黃斑水腫激光治療的視力預(yù)后不能提高，眼科專家更多提倡使用抗VEGF治療。
激光治療的目的和預(yù)后:局灶光凝針對(duì)微血管瘤滲漏，全視網(wǎng)膜光凝針對(duì)PDR與重度NPDR，激光治療目標(biāo)破壞通透性異常的血管或視網(wǎng)膜缺氧區(qū)，限制異常通透，防止新生血管增殖。
1、激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫，可使大多數(shù)的患者視力保持穩(wěn)定和/或輕度提高。
2、根據(jù)ETDRS的結(jié)果，有臨床意義直徑范圍之內(nèi)。黃斑區(qū)水腫一旦達(dá)到“臨床有意義的黃斑水腫”的標(biāo)準(zhǔn)，黃斑區(qū)光凝就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行。
3、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明對(duì)CSME患者進(jìn)行黃斑區(qū)微血管瘤或滲漏血管進(jìn)行光凝，與不進(jìn)行治療相比可以降低其在2～3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。
糖尿病黃斑水腫的藥物治療：
1）通過(guò)藥物能夠下調(diào)炎癥標(biāo)記物、內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的基質(zhì)金屬蛋白酶活性等作用，從而減輕水腫及新生血管或使其消退。
2）抗VEGF藥物可用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的新生血管（包括眼前段和視網(wǎng)膜新生血管）及其引起的黃斑水腫有效，使中央視網(wǎng)膜厚度下降，視力提高，使DR進(jìn)展減緩，延遲了首次PRP的時(shí)間，延遲了玻璃體腔出血的發(fā)生，對(duì)輔助玻璃體手術(shù)也有積極的作用 。我們團(tuán)隊(duì)的實(shí)驗(yàn)證明（Br J Ophthalmol, 2015）NPDR者IVB后6月內(nèi)房水VEGF濃度觀察：DME-IVB后1個(gè)月組VEGF濃度明顯下降，3個(gè)月組VEGF濃度略有回升。證明眼內(nèi)注入抗VEGF藥后，眼內(nèi)持續(xù)呈VEGF低水平。《指南》建議將抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）應(yīng)用于治療糖尿病性黃斑水腫，并且作為A級(jí)推薦。研究證實(shí)，這一治療方法可以提高視力，減少糖尿病性黃斑水腫患者進(jìn)行激光光凝治療的需要。
搜狐健康：有什么樣的人不能打針治療糖尿病黃斑水腫嗎?
姜燕榮：活動(dòng)的或懷疑的眼部或眼周感染的患者，以及活動(dòng)期眼內(nèi)炎癥的患者不能打針。如果是臨床有意義的黃斑水腫，尚存在血管瘤，建議對(duì)血管瘤進(jìn)行直接局部光凝。或者注藥有引起玻璃體視網(wǎng)膜纖維化風(fēng)險(xiǎn)的患者。
搜狐健康：手術(shù)治療能控制糖尿病視網(wǎng)膜病變惡化嗎？視力能逆轉(zhuǎn)嗎？
姜燕榮：手術(shù)治療目的為清除玻璃體出血，松解玻璃體視網(wǎng)膜牽引，平復(fù)視網(wǎng)膜，完成激光治療。手術(shù)指征包括：
（1）玻璃體出血一般超過(guò) 2個(gè)月；
（2）合并視網(wǎng)膜前積血；
（3）存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離；
（4）合并孔源性視網(wǎng)膜脫離；
（5）黃斑前膜
（6）牽引性黃斑水腫
術(shù)者根據(jù)眼底情況考慮在玻璃體切除的基礎(chǔ)上，恢復(fù)了屈光間質(zhì)的透明性，行視網(wǎng)膜光凝、剝除纖維増生膜、使用硅油或惰性氣體眼內(nèi)填充等使視網(wǎng)膜復(fù)位，早期的手術(shù)成功率普遍具有90%以上，使視力逆轉(zhuǎn)，控制了疾病的發(fā)展。但是一旦進(jìn)入疾病的晚期手術(shù)則難以成功。
搜狐健康：哪些慢性病也能導(dǎo)致失明？
姜燕榮：眼部缺血，炎癥，腫瘤壓迫，血液病，淋巴瘤，都可能導(dǎo)致失明。
高血壓： 當(dāng)高血壓病程發(fā)展到一定程度時(shí)，可使眼底視網(wǎng)膜上的小動(dòng)脈發(fā)生硬化、水腫，以致血流減少而出現(xiàn)視力下降。 高血壓眼病病人中約70%有眼底改變。
動(dòng)脈粥樣硬化： 全身動(dòng)脈粥樣硬化的患者，可出現(xiàn)不同程度的視力減退，或發(fā)生偏盲、視野改變，甚至失明。如果堵塞眼底血管，將導(dǎo)致視力下降、失明等眼部病變。當(dāng)血管栓塞波及眼動(dòng)脈時(shí)，可致眼動(dòng)脈供血不足。在該病的早期可出現(xiàn)視覺(jué)障礙，也可以感到眼前閃光，或一過(guò)性視力減退，或因頸內(nèi)斑塊，導(dǎo)致血流不足致眼缺血綜合征：（低灌注性視網(wǎng)膜病變）腎炎、白血病、貧血、心臟病、某些急性傳染病等： 這些疾病都可能引起視網(wǎng)膜血管的改變，造成眼底出血和玻璃體積血，從而導(dǎo)致視力下降。
客戶端提問(wèn)：血糖一直控制很標(biāo)準(zhǔn)，還會(huì)得糖網(wǎng)嗎
姜燕榮：血糖控制的非常標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，可以減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，但不代表就完全不發(fā)生了，更多的來(lái)自于糖尿病的病程的進(jìn)展，這是最主要的因素。
糖化血紅蛋白控制在7以下比較安全。
客戶端提問(wèn)：打激光會(huì)不會(huì)很疼啊
姜燕榮：打激光某些患者會(huì)疼，這是脈絡(luò)膜帶來(lái)的反應(yīng)，是可以忍受的，也就是可以說(shuō)是有一點(diǎn)疼。
客戶端提問(wèn)：糖尿病患者平時(shí)吃什么或者做什么運(yùn)動(dòng)可以保護(hù)眼睛嗎？
姜燕榮：飲食和運(yùn)動(dòng)都有控制血糖的功能，對(duì)糖尿病眼病進(jìn)展都有減緩的作用，血糖不高，對(duì)眼病肯定是有作用的。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，最好的運(yùn)動(dòng)就是走路，是一種很好的控制方式。
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