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心外癥狀起病的暴發(fā)性心肌炎，當(dāng)心！

今天為大家介紹一個(gè)臨床病例，大伙來(lái)為患兒診斷下：

患兒，女，13歲，因“頭暈、嘔吐2天，抽搐2次”入院。

入院2天前下午，患兒在學(xué)校跑步400米后出現(xiàn)胸悶，無(wú)心悸，無(wú)喘息，無(wú)氣促，伴頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，無(wú)視物模糊，無(wú)黑朦，無(wú)頭痛，無(wú)嘔吐；患兒報(bào)告老師后休息，睡醒后頭暈加重，胸悶無(wú)緩解。

回家后頭暈逐漸緩解，進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，無(wú)咖啡色物，無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉。

遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，予藥物口服（具體不詳），嘔吐無(wú)緩解。

入院1天前，患兒仍嘔吐12次，主要為進(jìn)食后嘔吐，予輸液治療，胸悶、嘔吐無(wú)緩解；16:00睡醒，患兒再次出現(xiàn)頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感、視物模糊，無(wú)發(fā)紺，無(wú)大小便失禁，持續(xù)約半小時(shí)可緩解。

當(dāng)天23:00左右出現(xiàn)抽搐，具體表現(xiàn)為：呼之不應(yīng)，雙目上翻，雙手握拳，雙上肢抖動(dòng)，面色蒼白，持續(xù)約2分鐘可自行緩解，緩解后神志轉(zhuǎn)清。家屬自行駕車至我院，途中0:22左右再次出現(xiàn)抽搐，具體表現(xiàn)大致同前，持續(xù)約2分鐘，可自行緩解；到我院急診就診。

急診同事體查：T36.7℃，P61次/分，R20次/分，BP101/63mmHg，SPO₂98%，體重54.0k。精神疲倦，雙側(cè)瞳孔檢查無(wú)特殊。心率61次/分，心律不齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，下肢皮溫稍冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。余查體未見明顯異常。

急查心電圖示：心率>110次/分；P波與QRS波無(wú)關(guān)，P-P間隔<R-R間隔，無(wú)心室奪獲發(fā)生，QRS波寬大畸形，提示竇性心動(dòng)過(guò)速、III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律。

床邊血?dú)夥治觯?/strong>pH 7.455，PO₂112mmHg，PCO₂26.0mmHg，HGB 14.5g/dL，SPO₂ 99%，Na 125mmol/L，K 4.2mmol/L，Ca 1.06mmol/L，HCO₃^-21.0mmol/L，BE -4.3mmol/L。

以“1.暴發(fā)性心肌炎？；2.阿-斯綜合征；3.III度房室傳導(dǎo)阻滯；4.心功能III級(jí)”收入重癥監(jiān)護(hù)室。

予完善相關(guān)檢查：

• 心梗心肌酶檢測(cè)：肌鈣蛋白I （TnI）20.58ng/mL，肌酸激酶MB質(zhì)量測(cè)定 73.72ng/mL，肌紅蛋白201.87ng/mL，氨基末端腦鈉肽前體5784pg/mL。

• B超：左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室收縮功能減低。二尖瓣輕度返流，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）：44%。

暴發(fā)性心肌炎診斷明確，予請(qǐng)急會(huì)診，患者留置臨時(shí)起搏器指征明確，床邊行臨時(shí)起搏器安置術(shù)，心電監(jiān)護(hù)提示有效起搏，患兒病情得到控制，胸悶、頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)再抽搐發(fā)作。

暴發(fā)性心肌炎，

兒科醫(yī)生的噩夢(mèng)！

雖然我們只看到上述簡(jiǎn)單的診療經(jīng)過(guò)，但當(dāng)時(shí)情景對(duì)于當(dāng)班醫(yī)師而言，可謂是驚心動(dòng)魄！

因?yàn)獒t(yī)護(hù)工作者都知道，暴發(fā)性心肌炎的兇險(xiǎn)！尤其是該病以心外癥狀起病時(shí)，往往不能早期診斷，常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等病，使患兒錯(cuò)失治療良機(jī)，導(dǎo)致死亡！

如何避免誤診及漏診？我們來(lái)簡(jiǎn)單學(xué)習(xí)該病，拋磚引玉。

暴發(fā)性心肌炎的患兒，發(fā)病前2周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史，而后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛）、呼吸道癥狀（如咳嗽、氣促），甚至神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如煩躁不安、暈厥、抽搐）等，多針對(duì)相應(yīng)疾病做出治療，癥狀無(wú)法得到改善，或改善不明顯。

所以，當(dāng)臨床上遇到該類治療無(wú)效，或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白或抽搐、末梢血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等時(shí)，需考慮暴發(fā)性心肌炎可能。

此時(shí)，需要重新進(jìn)行查體，全面查體很重要！但我們也知道，在繁忙的門急診中可能不允許一一檢查，所以應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注肺部、肝臟及心臟的體征，并且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。

意義何在？

因?yàn)槿绻且晕改c道癥狀或呼吸道癥狀予以治療的患兒，尤其是予輸液治療，患兒液體負(fù)荷加重，心臟泵功能的衰竭加重，雙肺體征可能出現(xiàn)呼吸增快、大中水泡音，肝臟呈進(jìn)行性腫大，肋下觸及，而心臟體征則出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴(kuò)大等變化。

接下來(lái)，趕緊完善心臟相關(guān)檢查：

• 心肌酶：肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、氨基末端腦鈉肽前體；

• 心電圖；

• 胸片；

• 心臟彩超；

• 有條件者，心內(nèi)膜心肌活檢（診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)）。

實(shí)驗(yàn)室檢查一般醫(yī)院都具備，入院后可先行血液檢查。其中：

• 肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物，但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。

• 氨基末端腦鈉肽前體在疾病早期，也是敏感指標(biāo)之一。

• 其他指標(biāo)，如AST、BNP、cTn與患兒預(yù)后差有關(guān)。

心電圖也是急查項(xiàng)目，一般認(rèn)為心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早，便于早期做出診斷。患兒心電圖可能表現(xiàn)為期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等。

心臟彩超檢查，主要表現(xiàn)為左心室結(jié)構(gòu)及功能上的改變。如左心室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室射血分?jǐn)?shù)降低等表現(xiàn)。

總之，暴發(fā)性心肌炎起病急、變化快、病情重、預(yù)后較差，致死率可高達(dá)10%-20%。但如若早期、迅速地識(shí)別并給予強(qiáng)化、支持、對(duì)癥治療，多數(shù)患兒能夠恢復(fù)健康！

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