自宋朝始，儒醫大量涌現，甚至出現“不為良相，便為良醫”的言論，醫人社會地位較前代大大提高。這種現象是入宋之后的陡然變化還是有前期長久的積累？對唐代三百年間醫家社會地位變遷的探索，似可對此給出一些參考。
翻閱唐代史料，除了極少數皇帝喪生于宮廷動亂和意外變故，唐朝大多數的帝王皆屬因病辭世，有些更在去世前常年遭受較為嚴重的病痛困擾，而為他們醫治疾病的御醫正是當時醫術水平和社會地位皆較為高超的醫人。帝王與醫人之間以此形成了一種特殊的緊密聯系，因而有些皇帝在遺詔中會提及自身的患病感受甚或對主治醫家的處置意見。
遺詔中所針對的醫人群體，則正包含了當時兩類主要治療者中的精英：出身正統、任職朝廷的“官醫”中之佼佼者以及因技藝精純、經有司征召拔擢而得以供奉御前的優秀“草澤醫人”。
雖非巨細靡遺，但從某種意義上來講，這些在關鍵時刻陪伴君側的“御醫”們之境遇，代表了當時醫人在社會地位方面所能達到的最高水平。可以說，詔書中對醫人的看法也基本代表著當時上層社會對治療者的主流態度，亦從側面反映了醫生在唐代所能取得的關注度與社會地位。
一、辭世緣由，被殺還是患病
據史料記載，唐代歷任的 21 位（含則天順圣皇后）皇帝，除中宗遭韋后與安樂公主下毒，憲宗、敬宗為宦官謀殺，昭宗、哀帝亡于后梁太祖朱溫之手外，其他16位皇帝基本皆屬因病辭世。而其中尤以高宗、順宗、穆宗、懿宗等幾位帝王，曾在較長的時間段內遭受疾病的困擾。
雖然唐朝76%的皇帝皆為病逝，但其患病期間接受醫生診治的情況卻鮮少被正史所載錄。如順宗尚在太子位時已多為疾病所苦擾，然則兩唐書在記述其生平時，對他接受治療的情況竟全然無所提及。
少數被正史所記錄下來的皇帝延醫問診情況，亦多非記載醫療事件本身，而是為其他敘事目的服務。
如兩唐書均詳載高宗末年接受侍醫秦鳴鶴為其刺頭出血治療風疾一事，真實意圖恐怕是為了隱晦表達當時高宗與武后之間權利爭奪制衡的微妙局面。而對于肅宗、穆宗、武宗等皇帝寥寥數句與醫藥相關的記載，則是為了反映他們沉迷方術、耽于服食的行為。與此相反，宣宗平素身體可算康健，唯晚年方得風疾，但《舊唐書》卻較為詳細地記錄了其與羅浮山人軒轅集探討治身之要一事，為的正是塑造宣宗不溺于“伎術詭異之道”的明君形象。
盡管正史對于唐代皇帝接受醫人治療的詳情錄述不豐，但事實上歷任帝王患病之時不可能沒有御醫隨侍在側。不僅如此，從史載唐末朱溫勾結醫官許昭遠于內廷設宴謀殺皇室諸王、借口星讖誅醫官閻祐之以去昭宗親信等事件來看，醫人與帝王及皇室成員之間有著相當緊密的關系。而唐代部分帝王遺詔中提及的與醫人相關之內容，也可證明皇帝病重之時，侍御醫、翰林醫待詔及相應伎術人員往往都需參與診治。
二、涉醫內容，簡要梳理
第一階段
唐德宗之前，這一時期帝王遺詔的涉醫內容主要是皇帝抒發自身的疾病體驗或其對待生死的態度，基本看不到與醫人相關的內容。如：
唐高祖李淵：“但去秋已來，夙疾咸發，自爾彌留，至于大漸，皓首歸全，斯何恨矣。”
太宗李世民
太宗李世民：“櫛風沐雨，遂成弭沴，憂勞庶政，更起沈疴。”
高宗李治受：“遘疾彌留，往屬先圣初崩，遂以哀毀染疾，久嬰風瘵，疚與年侵。近者以來，忽焉大漸，翌日之瘳難冀，賜年之福罕邀。但存亡者人之晦明，生死者物之朝夕。”
睿宗李旦：“然朕頃感舊病，欻焉大漸。圣賢共爾，修短其分，古無不歿，同謂之歸。”
玄宗李隆基
玄宗李隆基的《遺誥》恰巧在同疾病相關的敘事部分出現了一些存疑字句：“今病既彌留，殆將不寤，其國務之事，非予所圖，哀制之間，茲審遣訓者。皇帝不務（疑）厥疾未瘳，禮貴適時，或無封（疑）執。”今天恐怕已無法將唐玄宗的本意解讀清楚，然則從此文的言辭不難看出其并未將心思放在身體疾患的感受方面，甚至連一般遺詔中比較常見的生死觀也屬缺如。
肅宗李亨：“而天禍上延，神心未悔，正當金革，罹此兇災，遂遘膏肓，惟幾大漸，及茲理命，獲著誓言，庶安國以保人，豈嘉生而惡死。”
代宗李豫：“疾既大漸，彌留日增。”
德宗李適：“今天命降疾，不興不寤。”
第二階段
唐順宗之后，這一時期帝王遺詔的涉醫內容與前期相比明顯增多，除了前人常有的疾病感受和生死態度之外，對參與疾病診治的醫官與伎術人等的處置辦法也成為一項重要內容。如：
順宗李誦是最早在《遺誥》中顧及到醫人的唐代君主，其言：“頃在弱齡，即敦清凈，逮于近歲，又嬰沈痼……今厥疾大漸，不寤不興……朕寢疾歲久，以至彌留，醫藥伎術之人，夙夜無懈，念其盡瘁，頗謂極誠，必在優容，務令得所。”在交代自己近來病況之后，用了較多的筆墨敘述隨侍醫人之勤懇盡職，并要求繼承者在其身后務必善待這批醫藥伎術人員。
穆宗李恒
穆宗李恒《遺詔》的涉醫內容是唐代歷任皇帝之中最為豐富的：“而保慎或乖，遘茲厲疾，賴上元垂祐，宗社降靈，洎中外庶臣，克輔寡德，服餌頤養，逾於周星。而陽氣熇煩，宿恙暴作，頃刻之際，至於彌留。伊死生之理，必有其分，顧托有所，予何恨焉？……其醫官等念其勤瘁，亦可矜憐，并不須加罪，宜便釋放。”
他詳細描述了自身患病、養病、病愈、復發的過程，從中可以看出穆宗認為自己初患病是緣于平日保養未當，而舊病突然復發則是天氣失和所致。需特別一提的是，穆宗將自己病情一度好轉的原因歸功于“服餌頤養”而非正統的醫藥治療，《舊唐書》中亦載有其令尚藥局“以香藥代食”的詔書，實際上其英年早逝與熱衷服食之間不無關聯。穆宗對于后期為其診治的醫人雖不如順宗之熱切回護，但也特別提出不須多加問罪。
文宗李昂：“誠不感通，宿疾重遘，藥石無補，至于彌留……醫術之徒，深可矜念，不須加罪。”
武宗李炎《遺詔》除簡要交代病因病況外，對醫人的處置安排可謂最為細致：“寒暑所侵，厥疾斯遘，藥石無補，以至大漸……醫人陸行周奪章服及官，與趙全素任從所適。醫官郭元已下三人釋放，依前翰林收管。”處理意見具體到了每位治療人員，其中陸行周作為醫療活動的責任承擔者，被罷官除服，但并未更深加罪責，而是與另一人趙全素同樣任其去留，郭元等三位醫人無罪釋放，仍恢復原本翰林醫官的身份。
宣宗李忱
宣宗李忱的《遺詔》中甚至沒有提及自身的患病情況與感受，卻仍不忘交代不必怪罪醫療人員：“醫術之徒，夙夜勞苦，深可矜念，不須理問。”
懿宗李漼曾因愛女同昌公主的病逝而怒殺主治的韓宗紹、康仲殷等二十余名醫官，并株連醫家親族三百余人。但其《遺詔》中言：“自秋以來，忽爾嬰疹，坐朝既闕，逾旬未瘳。六疾斯侵，萬幾多曠，醫和無驗，以至彌留……其醫官段璲、趙玘、符虔休、馬伋等并釋放。”雖然對醫藥不效略有抱怨，但最終還是放過了為自己診治的數名醫官。
僖宗李儇在《遺詔》中將自己的突然染病歸結為憂勞過度：“寧其殷憂成疹，宵旰奪神，走群望而靡徵，希勿藥而罔效，臣僚愛我，攻療無遺，曾未小瘳，以至大漸……醫官及伎術人等，晝夜勞苦，知無不為，宜各安存，勿或加罪。”特別提到了百官為治愈其疾患嘗試了當時可能的各種治療辦法，也交代對醫伎人員不須治罪而應善加安置。
三、雙重視角看唐代醫人社會地位的變遷
1、從整個唐代歷史的角度
通過對唐歷任帝王遺詔中的涉醫內容進行梳理比較，大體可以推測，在唐代前期，醫人的社會地位似乎并不是很高。
原因有二：一則唐代前期的醫生并不會因為未能治愈病勢垂危的皇帝而受到任何責罰，自然帝王也就不須在其遺詔中為醫家的命運多費筆墨；二則當時醫生的社會地位還相對較低，醫人的前途甚或生死尚不足以與軍國大事相提并論，在至關重要的遺詔中占有一席之地。
但如果佐以其他史料進行考量，第一種原因的可能性似乎不大。高宗晚年，侍醫秦鳴鶴僅僅提出一項稍顯大膽的治療方案，武后尚言其罪當誅，若最終醫治無效，恐怕不能全身而退。《舊唐書·中宗韋庶人傳》亦載“上月帝遇毒暴崩，時馬秦客侍疾，議者歸罪于秦客”，散騎常侍馬秦客因擅長醫藥而常為中宗侍疾，中宗暴斃后其亦被問罪誅殺。由此可見，即使在唐代前期，因帝王病危或逝世而罪及醫官并非罕見之事。
所以第二種原因更有可能，唐朝中后期，醫人的社會地位比前期有了逐步的提升。順宗之后，大凡正常病逝的皇帝基本都在其遺詔中提出勿罪醫人的建議，更有如順宗、僖宗對待醫者的態度可算頗為關切優容，武宗對參與治療人員的安置意見也相當詳細周到包括在遺詔的用詞上，從稍早時將醫人稱為“醫術之徒”“醫藥伎術之人”到晚期多稱“醫官”，大體也可以看出某種態度上的轉變。雖然唐代后期仍然存在如文宗即位后流放醫官、懿宗不止一次因治療效果不理想而誅戮太醫等事件。但至少在觀念上，醫人的生死命運不再是一個可有可無、不值一提的問題，而是成為有必要在遺詔中加以特別交代的重要事項之一。從對唐代皇帝遺詔的涉醫內容的分析可以看出，有唐一代，醫人的社會地位經歷了一個由低到高緩慢提升的過程。
2、從唐前唐后歷史比較角度
從搜集到的一些史料來看，唐代前期醫人社會地位同南北朝時期相比，非但沒有提升，似乎還有降低的趨勢。
以職官品級來講，北魏的太醫博士官階為從六品下、太醫助教為從八品中；而唐代醫博士官階為正八品上、醫助教為正九品下，稍低于前代。更為鮮明的區別體現在長于醫術之人的仕進前途上。南北朝時期多有醫人憑借其精湛的診療技術獲得皇帝青睞，進而平步青云之事例。最有代表性者莫過于東海徐氏，從東晉時起，連續八代憑借高超的醫術顯貴仕途，至徐之才封西陽王，家族地位達到頂峰。其他如武康姚氏、丹陽陶氏、陳郡殷氏、陽翟褚氏等家族的發達都與其醫術水平有著密切的關系。
而唐代醫人若欲憑借其醫術獲得較高級別的官職是非常困難的。如太宗曾為了給治愈自己氣痢的張寶藏升官而與魏徵齟齬多時，雖最終憑借威壓得嘗所愿，但究非佳話，亦屬個案。至武后主政時，特頒《定伎術官進轉制》“自今本色出身……醫術者不得過尚藥奉御……若累限應至三品，不須進階，每一階酬勛兩轉”，明確規定醫人不得擔任本職以外的官員職務，且官階也不能超過正五品下的尚藥奉御。
考兩唐書方伎傳所載醫家，其職官亦鮮有超過五品者。若偶有醫人被超授品階，立刻會引起其他朝臣的彈劾。即使在醫人地位稍有提升的晚唐時期，醫工梁新以治愈宣宗疾患意欲求官亦未被獲準，唯每月更別與錢財。如南北朝那般憑借醫術即可暢通官場的時代已一去不復返了。
宋代醫人較唐代地位有所提升已是學界較為公認的判斷。相對于唐代的“朝野士庶咸恥醫術之名”“巫醫樂師百工之人，君子不齒”等公眾認知，宋代的“不為良相，則為良醫”正說明了醫者在世人眼中身份形象的轉變。而以儒學與儒者在宋代的重要性，能將儒之一字與醫人相連，有“儒醫”一詞的誕生，本身即表明了知識分子階層對于能夠“利澤生民”的醫生職業態度上的微妙轉變。
與唐代醫術出仕者多欲謀求本色以外之官職不同，宋代已有功名出身后卻轉而業醫之人不在少數，而且這部分“儒醫”很能夠在當時的儒者群體中獲得較高的社會評價。這種職業生涯選擇的傾向性與認可度也從側面反映了唐宋之間醫人社會地位的改變。
四、唐代醫人社會地位變遷的原因探析
經前文分析可以看出，從唐初至晚唐，醫人的社會地位經歷一個不十分顯著的提升過程，但同其前后的歷史時段相比，整個唐代醫人的社會地位可說都處于低潮期，個中緣故仍值得進一步推敲。
1、社會變遷，病譜更改
南北朝時期的中國，無論自然環境還是社會環境，都處在一個相當惡劣的時期。在自然環境方面，該時期氣候變化異常，嚴寒、干旱、洪澇、地震等自然災害密集多發，且影響范圍廣，危害程度高。在社會環境方面，南北朝政權頻繁更迭，連年兵燹，瘡痍遍地。
這樣的時代背景為疫病流行提供了最好的溫床，南北朝短短的一百多年時間，僅被正史記載下來大疫流行就有 14 次之多，平均每十年左右就有一次瘟疫橫行。而動蕩不安、勞逸無定的生存環境也會導致各種外感、內傷類疾病在整個社會的高發。這一階段，不論社會的哪一階層對于醫人的需求都是較為迫切的，所以此時醫人的社會地位也相對較高，技術高超療效顯著的醫者容易得到統治階級的認可與優待。
進入唐代以后，不僅政治環境上日趨穩定清平，迎來了相對安定富足的發展時期，連氣候也變得溫暖濕潤，整個國家正如《舊唐書》所言“自貞觀以來……風調雨順，年登歲稔，人無水旱之弊，國無饑饉之災”。
人物康阜的社會環境使唐代的疾病譜同南北朝時期相比發生了較大改變。唐代瘟疫暴發的頻率明顯下降，造成大量人口死亡的烈性傳染病不再時刻如影隨形。相反，風病、消渴、腳氣、石發、眼疾等諸多疾患的發病率逐漸上升，這一變化尤其在統治階層身上體現得更為明顯。而欲對這些疾病進行準確的診斷與治療恰恰是十分困難的，通常需要經過較為漫長的過程，且最終效果未必理想。
對醫生渴求程度的緩解與對療效評價標準的提高，逐步改變了醫家在世人眼中的形象。這或許可以部分地回答，何以唐代的醫事明顯比南北朝時期有所發展與進步，但醫人的社會地位卻反而有所下降了。
2、醫療行業，末俗小人
“末俗小人，多行詭詐，倚傍圣教而為欺紿，遂令朝野士庶咸恥醫術之名”，這是孫思邈在其《備急千金要方》的序言中直接給出的唐人鄙薄醫人、醫術之緣由。在道德至上的古代中國，品行問題可以是世人態度形成的重要影響因素。當時人對于醫者之不屑，不獨以其為百工伎術之流，亦與該行業的從業人員多有行為不端者相關。
從南北朝時期始，就不乏名醫行止受人詬病的事例。如《北史·徐謇傳》即載其“性秘忌，奉承不得其意，雖貴為王公，不為措療也”；《魏書·王顯傳》亦載王顯因醫術得到寵遇后，“恃勢使威，為時所疾”；更有甚者如“范陽祖翻有醫術，姿貌又美，殷氏有疾，翻入視脈，悅之，遂通好”等。上流社會尚且如此，民間治療者中投機邀利、欺詐詒騙之人恐怕更不在少數。
這種情況到唐初恐怕已經成為比較突出的社會問題，是以孫思邈才有如前之言論，并特撰《大醫習業》與《大醫精誠》兩篇強調醫德倫理之作置于其書卷首。但類似的情況在唐代可能并未得到多大改善，劉禹錫在其《答道州薛郎中論方書書》中就提到：“愚少多病，猶省為童兒時，夙具襦袴，保姆抱之以如醫巫家。針烙灌餌，咺然啼號。巫嫗輒陽陽滿志，引手直求，竟未知何等方何等藥餌。”可見，其時之治療者中仍多術業粗淺卻貪圖私利之人。
所不同的是，南北朝時期人們的醫療需求十分迫切，且這一時期醫術的傳承方式仍較為私密，普通人很難獲得相當的醫學知識與治療能力，所以即使對某些醫人的所作所為有所異議，也會因“不為措療”的顧忌而不敢言表。因此至少在表面上，南北朝時期醫人的社會地位仍然是相對較高的。
但進入唐朝以后，對醫療需求的急切程度放緩，且醫學的傳承形式逐漸轉變為公開傳播，人們可以相對容易地獲得醫書及驗方，掌握所需的基本醫學知識，并在一定程度上進行自我救療，不必再擔憂對醫人的奉承是否得意的問題，也無須隱忍某些治療者的末流行徑，可以坦率表達其不滿與鄙夷。醫生與患者之間心理勢差的消減，使得現實中醫生的社會地位逐步下降了。
3、醫學進步，體系完善
盡管存在上述種種問題，縱觀整個唐代，醫人的社會地位還是在漸進提升，并在進入宋代后達到了一個相對較高的位置，其核心原因與醫學本身的進步與發展密切相關。在唐代，醫學領域逐步開放，醫學體系日趨完善，專科醫學初現規模，對許多疾病從理論認識到臨床治療都取得了重要進展。主要體現在以下四個方面：
〈1〉理論認識
不僅對傳統的醫藥經驗進行了較為系統的整理與普及，而且對疾病的分類認識愈加詳細，許多疾病的特異性證候都有所掌握，對一些癥狀相似度較高的疾病已能夠進行鑒別診斷，病因認識方面也提出了許多較有創造性的見解。
〈2〉藥物學發展
藥物種類不斷豐富，藥物分類更加科學有效，藥物炮制規范建立，尤其是頒布了具有法律效力的國家藥典《新修本草》。
〈3〉臨床治療
經驗積累極大豐富，治療方法與手段呈現綜合化與多樣化的特點。臨床各科都誕生了自己的專科著作，形成了自己獨特的技術與方藥，初步建立了自己的診療常規和治法治則，使得許多疾病的診療效果都取得了顯著的進步。尤其在營養缺乏類疾病的防治上取得了比較突出的成就。
〈4〉醫藥人才培養
更是突破了傳統醫學教育“家傳師授”的禁錮與局限。南北朝時期起，宮廷中就開始設“醫學”科，但其時政局不穩，各項政策朝令夕改，“醫學”亦屢置屢罷，反復無常，未能發揮重要作用。直至唐代太醫署的設立，才使醫學教育正式轉變為系統完備之社會化的教育模式。劉宋時期周朗曾言“針藥之術世寡復修，診脈之技人鮮能達，民因是益征于鬼，遂棄于醫”，可見專業技術的缺乏是影響民眾對醫者態度的重要因素。
而唐代的官辦醫學教育從“京畿重地”至“路遠僻州”，師資優越充沛，學科劃分詳細，教育考核嚴格，因此培養出大批據有較高知識水平與專業素養的職業醫者。這些醫家無論供職于中央或地方，都相對有更規范的醫療行為與更顯著的診治效果，因此使世人對醫生的信任與尊重有了較大幅度的提升。
此外，唐朝在醫政制度建設、醫德修養與醫療規范的倡導等方面也做出了許多努力并取得了一定的進展。醫事管理的漸趨規范，醫學專業化程度與臨床診療能力的提高，使人們對待醫人的態度再次發生轉變，醫人的社會地位也隨之有所提高。
4、知識分子，涉足醫學
隨著唐代醫學傳播方式的逐步開放與自由，知識分子對于醫學知識表現出濃厚的興趣。越來越多的文人政客出于各種目的參與到醫術的學習與實踐中來。如王燾般認為“不明于醫，不得為孝子”者有之；如盧照鄰般不堪病痛折磨，留心醫藥聊以自遣者有之；如劉禹錫般不愿為庸醫所欺，故習醫以衛己身及家人者有之；為防萬一左遷蠻夷瘴癘、缺醫少藥之地任官而提前預備者有之；甚或因家貧無力支付延醫之資而學醫自療者亦有之。
起初這些知識分子對醫學的涉足，某種程度上導致了醫人社會地位的降低。已通于藥石的他們，不再“病則委千金于庸夫之手”，而是“其術足以自衛。或行乎門內，疾輒良已。家之嬰兒，未嘗詣醫門求治者”。不僅如此，他們還與一樣愛好醫學的朋友、同僚相互參詳術業、惠贈方藥，更有醫術高明者，常為轄屬民眾看診施治。凡此種種，都使大多數普通醫人的重要性發生動搖。但隨著這些文人在醫學中參與程度的加深，他們對醫學的態度也漸漸發生了變化。很多人開始認可醫術不僅能夠盡忠孝之道、養君親之疾、保身全形、衛生救己，更是實現其利澤萬民、濟助世眾之人生理想與價值的一種途徑，尤其當遭遇科場失意或仕途不順時，業醫亦不失為一尚佳之選擇，這種觀念也應該是宋代大批儒醫涌現的思想先導。
知識階層中的一部分不再將醫學視為末業，甚至加入到醫者的行列中來，已經在一定程度上提升了醫人的社會地位。而且這些人本身知識功底扎實，對醫學理論的掌握更加透徹，輔以一定的實踐經驗后，臨床治療中更容易取得肯定的效果。加之其出身儒士，長期受傳統倫理道德規范熏陶與要求，醫療行為也相對端正。這都使他們得到了更多的社會認可和較高的社會評價，進而提高了醫人這一群體普遍的社會地位。
總之統治者對于醫人前途命運的關心及稱呼方式的改換，表明了唐代醫人的社會地位經歷了由低到高逐步提升的變遷過程。但相對于南北朝時期醫人憑借高超的診療技術亨通仕途，或宋朝儒醫所得到的較高社會評價與世人認可，唐代醫人的社會地位似乎仍然處于歷史的低潮。
文獻來源：2016年第二期的《中醫藥文化》雜志
篇名：《從帝王遺詔涉醫內容看唐代醫人社會地位的變遷》
作者：王思璀
長卿
