傷寒論串講11，
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——李登嶺
登嶺醫話--《仲景麻桂越合方的篇外思考》
探求仲景學術合方精義，并予以發揚之者比比皆是，有的甚至以此為噓頭，多層次、多方位的大談特談。多遡及桂麻合方，諸如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯的研究，幾十年來、近百年來那個方劑藥力大小謬之千里，其他研究毛將焉附？所以筆者認為，研究仲景那個時代的麻、桂應用狀況，亦或許對引導合方的現代臨床應用 ，有一點意義，故將茶余飯后之偶得之見，筆錄如下 ：在仲景那個時代,醫巫同行，中醫占據醫學科學的主陣地，就仲景桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯方后注本云所載，我們可以發現一些問題。三方本云：“桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服”、 “桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服”、 “當裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲1升”。看來，三方桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯湯劑，均有業已煎好的麻黃湯、桂枝湯、越婢湯勾兌調配而成！也就是說，當時的各醫療機構、零售藥店有煎好的、現成的麻黃湯、桂枝湯、越婢湯。試想如果沒有煎好的、現成的麻桂越湯劑，那它就不可能處方后，先煎一服桂枝湯，再煎一服麻黃湯或者越婢湯，然后再勾兌成桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯或桂枝二越婢一湯。哪何不調配中藥后一次煎出？那豈不是脫了褲子放屁！同時可以推斷，當時的各醫療機構、零售藥店應用麻桂越諸方已相當普遍通行，甚至如同現在東南沿海一帶的感冒茶一樣普遍。這也提示我們，仲景此類方劑的臨床試驗已非常大宗，安全性看來也很牢靠。
26．服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）
白虎加人參湯（方藥） 知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合 人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
本條講汗后大煩渴證的辨治。服桂枝湯后，汗不得法，易生變證。或者亡陽傷陰，如桂枝加附子湯證。或者助熱化燥，如白虎加人參湯。本條和第25條對講，辯證會更清楚。第25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法”。第25條“大汗出，脈洪大而不渴”是邪氣仍在表，第26條“大煩渴，傷津化熱證也。洪大，陽脈也”。證已入里化熱（此證雖有里熱，尚未蒸騰，未必必成陽明之證）。第25條和第26條是仲景反復強調，脈證互參，虛實對照的講解方法。關于白虎加人參湯，現代臨床醫家使用白虎湯，加用清熱解毒藥物者多，為其受西醫“感染—清熱解毒”概念的影響頗深；而加用人參者少，而是死于人參溫熱補益之功和大熱煩渴不匹配，但就《本經》所注而言，人參味甘性寒，安精神、定魂魄、止驚悸、除邪氣，似無不可。所以，用歷史的、發展的眼光看問題，可以更好地把握經典。
27．太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。（27）
桂枝二越婢一湯（方藥） 桂枝（去皮） 芍藥 麻黃 甘草（炙）各18銖 大棗4枚（擘），生姜1兩2銖（切），石膏24銖（碎，綿裹）。上七味，以水5升，先煮麻黃1-2沸，去上沫，納諸藥，煮取2升，去滓。溫服1升。本云：當裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲1升。今合為1方，桂枝2分，越婢1分。
脈微弱：當段為脈微、弱，指里虛的脈象。（《傷寒論講義》解釋脈微緩的“微”，“微”是略微之意。《傷寒論教材》解釋更明，學舌說“微”道：“微，非脈象，略微之意”。但如果按《傷寒論講義》和《傷寒論教材》的解釋“微”，就會使第27、38條中的“脈微弱”無法解釋，后者解釋無法自圓其說。〈詳論見第27、38條解析中〉。《傷寒論講義》27條中的“脈微弱”無解釋，《傷寒論教材》27條中的“脈微弱”亂解釋，竟在陽虛的“有”和“無”上作文章，實屬無稽之談）。
無陽，此非現代中醫學之亡陽。亡陽則死，不待爭辯。此當指陽氣大虛。
本條講桂枝二越婢一湯證證治及治禁。太陽發熱惡寒，惡寒輕微，表邪已經衰退，發熱明顯，陽郁化熱未解。此時宜桂枝二越婢一湯治療。如脈微、弱者，陽氣大虛者，不可用汗法。
登嶺醫話-大話桂枝二越婢一湯證證治及治禁
----要用自己的腦子思考
《傷寒論講義》編著者頗具大家風范，對此條的講解已十分得體，后世學者大不節外生枝。
“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯”。關于脈微弱，姜建國老師在《教材》中提出，“微”為“略微、微微之意”， 脈微弱，指脈由緊變為軟弱，示表邪衰微。對于傷寒論中的脈象，我沒做過系統研究，不敢妄言。但我有一個疑問，傷寒論第38條大青龍湯條“若脈微、弱，汗出惡風者，不可服之”之微弱不知當何解？！在我看來，此“脈微、弱”和彼“脈微、弱”當屬同類。若講不同，桂枝二越婢一湯證條（27），偏重講注意審視“亡陽”，亡陽，此陽虛之甚者也，仲景以較重的口氣，示人以陽虛甚重（亡陽），幾近陽氣亡失殆盡；大青龍湯證條（38），偏重講誤治之變，講汗后“厥逆、筋惕肉潤”逆證變生。
“脈微、弱者，此無陽也，不可發汗”是不是禁用汗法之警示。這個問題似屬多余，但看完本文，你就會明白強調此定理的必要性。也如傷寒論第38條“若脈微、弱，汗出惡風者，不可服之”，本條“脈微、弱者，此無陽也，不可發汗”，亦是強調陽虛不可發汗，看來仲景在傷寒論中多次提到禁汗。在麻黃湯禁例中提到咽喉干燥者，淋家，瘡家，衄家，亡血家，汗家，陽虛有寒者，營血不足者均不可發汗。其中第（49）條“尺中脈遲，此里虛”，第（50）條“假令尺中遲”禁汗之論，和此處“脈微、弱者，此無陽也”論述方法一致！此條此說，當然屬禁汗之例，毋庸多言！
但《傷寒論教材》此條言“太陽發熱惡寒，示表證仍在。寒少，為惡寒輕微，說明表邪已經衰退；熱多，示發熱明顯說明陽郁化熱未解。……邪氣既衰故不可用麻黃湯峻汗；內有郁熱，則更忌麻黃湯之辛溫，所以說‘不可發汗’，如此則宜桂枝二越婢一湯，小發其汗，兼清郁熱”。前言“太陽發熱惡寒??寒少??熱多??不可發汗”，后語“??小發其汗??”。這真是你不說我倒還明白，你愈說我越糊涂起來。自己推理出來“不可發汗”，言之鑿鑿；接著又說“小發其汗”理直氣壯。難道姜老師認為“小發其汗”不是發汗？！我覺得是不是中醫藥大學的碩士、博士是不是真的聽明白啦，是不是已“昭昭然”。
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⊙本文編輯：清半夏
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