來源：山西省人民醫院心內科一病區
Brugada綜合征（BrS）是一種罕見遺傳性疾病，目前機制仍不清楚，但可導致結構正常的心臟發生心室顫動和心源性猝死的風險增加，其診斷標準是心電圖顯示位于第四、第三或第二肋間隙的右心前導聯V1和/或V2中的1個或1個以上導聯，自發或經靜脈注射鈉通道阻滯劑的激發性藥物試驗后，出現1型形態的ST段抬高≥2mm1，2。 患者，男，63歲，漢族，3天前在受涼后出現發熱、咳嗽、咳痰、頭暈，未治療。1天前出現發熱，自測體溫38.5℃，次日就診于我院急診科，查體表標準心電圖（圖1）：竇性心律 不正常心電圖 Brugada波，邀請心內科會診后收住院。既往：前列腺增生病史半年，曾服用非那雄胺4個月后停止，近2個月未服藥。個人史：吸煙20年，平均每日約20支，已戒煙3年。工人。否認飲酒、藥物不良嗜好，無特殊有害物質接觸史。家族史：父母親自然死亡，其他直系親屬身體健康，無BrS和猝死家族史。查體：體溫：39.0℃。血壓：118/74mmHg。發育正常。胸廓無畸形，雙下肺可聞及濕羅音，右下肺呼吸音弱。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區心音正常。輔助檢查；血細胞分析：白細胞 16.24×109/L（參考值4×109/L～10×109/L），中性粒細胞絕對數14.59×109/L（參考值2.0～7.0×109/L）。C反應蛋白46.99mg/L（0～8mg/L）。血沉 22mm/h（0-15mm/h）。肌鈣蛋白I、腦鈉肽、血脂、電解質正常。頭顱CT正常。胸部高分辨CT：雙肺下葉背側肺不張；雙肺紋理增多、紊亂；右側少量胸腔積液，雙側胸膜增厚。心臟彩超：左室舒張功能減低。遙測心電監護未見異常。住院3天后查動態心電圖未見異常。入院后隨著體溫的下降，監測體表標準心電圖（圖2-圖3）可見V1、V2、V3R、V4R、V5R導聯Brugada波逐漸消失。圖1急診科心電圖（2017/12/5 10:00）。體溫38.9℃。圖2 在心內科住院心電圖（2017/12/517:42），加做V3R-V5R和V7-V9導聯（2017/12/5 17:44）。體溫39.0℃。圖3 復查心電圖（2017/12/11 09:59）。加做V3R-V5R和V7-V9導聯（2017/12/1110:01）。體溫36.4℃。入院后予以頭孢孟多酯（2.0g，每8小時1次）抗感染治療。1天后發熱、咳嗽、咳痰明顯好轉，頭暈癥狀消失。5天后已無任何不適，查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。患者經與家屬商議后拒絕行基因檢查。直系親屬均拒絕行相關檢查。出院后1個月對患者進行電話隨訪，患者訴出院后無任何不適，已開始工作，即使偶爾從事高強度體力勞動也無不適癥狀，拒絕來醫院復診，之后失訪。 BrS心電圖模式不僅可以出現在第4肋間隙這一經典的V1和V2導聯的位置，也可以在更高的第3和/或第2肋間隙被記錄到。相應的共識認識到BrS的室性心律失常起源于右心室流出道3,使用較高的肋間隙可提高心電圖檢測1型模式的敏感性,這方面的解剖學解釋已被描述4。此外，1型BrS心電圖模式可以間歇性出現，也可能在ST段形態或抬高的程度上自發變化，其他因素如發熱可作為誘因引起心電圖的變化5。本病例考慮由發熱誘發1型BrS，并可見BrS心電圖模式隨著體溫的降低而逐漸正常化，最重要的是在給予患者查18導聯心電圖（即增加了右室和正后壁導聯）后發現V3R-V5R導聯均記錄到了典型的1型BrS心電圖模式。但很遺憾，當時未予以記錄在更高肋間隙時V1-V2導聯的情況，因此之后也就不能在同一病人且幾乎同一時刻對比BrS心電圖模式在不同部位的ST段抬高程度、形態等。本例病人拒絕進一步的基因檢測等檢查，其直系親屬也拒絕行心電圖、動態心電圖、心臟彩超等檢查，因此提供的其他相關信息很少。 有個案報道6發現1型BrS心電圖模式向心室下壁導聯轉移，表現為在V1、V2導聯恢復正常時，出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段上斜型壓低，故建議如果沒有發現缺血、左或右心室肥大、電解質失衡、心室內傳導障礙等引起ST段異常的常見原因，則應將下壁導聯中無法解釋的ST段壓低視為BrS的可能指標。一項大規模的針對BrS患者的研究7發現：以心室電位延長、碎裂為特征的致心律失常性基質區域通常局限于右心室流出道，但在予以阿義馬林處理后，許多患者，尤其是臨床表現最差的患者，這些基質區域向右心室前游離壁延伸。這項研究通過心內電生理檢查定義了BrS的基質，但心電圖只記錄了普通的12導聯，未記錄右胸導聯V3R-V5R的情況。根據目前BrS的共識和指南1,2，心電圖是BrS的唯一診斷標準。本病例表明，即使無阿義馬林激發，在發熱的情況下也可能累及右心室前游離壁，且根據V3R-V5R導聯心電圖形態及ST段抬高程度，推測右心室前游離壁的基質不一定亞于右心室流出道，希望之后的共識和/或指南中除了強調增加心電圖更高肋間隙導聯外，還應該強調增加V3R-V5R導聯，以防止遺漏BrS的診斷，這樣可以發現更多的BrS患者并能夠更深層次的研究和認識BrS。相信之后BrS的心電圖診斷標準可能會因為發現越來越多右心室廣泛受累的患者而更改。 廣泛的臨床證據表明右心室功能障礙在許多心血管疾病中具有重要意義8，右心室呈斜向前下方的錐體形，分為1底、1尖和3壁。底被右房室口和肺動脈口占據。室壁可分為前壁、下壁和內側壁。右心室以室上嵴為界可分為流人道和流出道。除了室間隔之外包繞右心室腔的各個壁又統稱為游離壁。不同的分類方法使得解剖名稱之間有些互相包含而有些界線模糊。右心室獨特的發育和形態功能特征需要進行充分的判斷評估，因為還沒有標準化的方法9。BrS患病率低，故希望之后能夠提出清晰準確的解剖定義和異常基質的定義及其面積的計算方法等，并達成共識，以便之后不同的研究在解剖、異常基質等方面能夠形成統一并使得各個研究相互之間具有可比性。 盡管研究7表明基質消融可被視為預防復發性室性心動過速/心室顫動的一種潛在療法，但鑒于右心室的重要性及射頻消融術治療BrS時不少患者的消融范圍廣泛，故需注意關注可能的并發癥，特別是遠期的并發癥。射頻消融術后仍有心臟事件復發10，11，結合本病例及相關電生理研究7，分析可能的原因為：1.消融基質目前處于研究階段，不能完全以此來判斷消融的成功與否，需結合BrS的心電圖模式去判斷，然而這種模式是動態變化的。大范圍密集消融右心室心外膜可導致心外膜甚至心內膜心肌大面積損傷、壞死，可能繼發出現類似于急性心肌梗死樣的心電圖。可見，通過心電圖來判斷消融成功與否存在缺陷。2.與心房顫動的射頻消融術可能造成房性心動過速、心房撲動等新的心律失常一樣，右心室大范圍射頻消融本身也可能導致新的致心律失常性基質產生，從而發生新的室性心律失常。3.目前沒有可靠的研究證實阿義馬林誘發BrS和/或激發BrS基質范圍擴大的成功率能夠達到100%。4.BrS基質可能非常廣泛，但并非任何情況下都能完全顯示出來，實際顯示出的基質范圍受到藥物、發熱等多種因素的影響，且重要的是不同病人使用多大劑量的阿義馬林才能完全暴露潛在的基質尚沒有可靠的研究報道。5.目前的BrS機制仍不完全清楚,因此即使目前射頻消融基質治療BrS的理念和方法正確，但未消融的部位之后可能還會出現相同的基質并進展導致室性心律失常發生。 總之，目前BrS的病變部位被認為是右心室流出道，但結合本病例及相關的病例報道6和心內電生理研究7，有理由認為BrS病變累及的部位可以非常廣泛，不僅包括右心室流出道，也包括右心室前游離壁，可能也包括右心室下壁。針對BrS進行心電圖檢查時，很有必要增加V3R-V5R導聯，也應關注Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的形態及演變情況。阿義馬林及發熱既是BrS的誘因，也可以使得BrS的致心律失常性基質區域向右心室前游離壁延伸。鑒于BrS累及右心室的范圍可以非常廣泛，此外可能有多種機制導致室性心動過速、心室顫動在射頻消融術后仍然發作，故需關注手術的并發癥和遠期療效。ICD仍是目前治療BrS的主要措施。參考文獻
1.Priori SG, WildeAA, Horie M, et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRSexpert consensus statement on the diagnosis and management of patients withinherited primary arrhythmia syndromes. Europace 2013;15:1389-1406.
2. PrioriSG, Blomstro¨m-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelinesfor the management of patients with ventricular arrhythmias and the preventionof sudden cardiac death: the task force for the management of patients withventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for EuropeanPaediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
3.NademaneeK, Hocini M, Haissaguerre M. Epicardial substrate ablation for Brugadasyndrome. Heart Rhythm 2017;14:457–461.
4. VeltmannC, Papavassiliu T, Konrad T, et al. Insights into the location of type I ECG inpatients with Brugada syndrome: correlation of ECG and cardiovascular magnetic resonanceimaging. Heart Rhythm 2012;9:414–421.
5. PfirmanKS, White CA, Kelil A, et al. Brugada Syndrome Manifesting Only During Fever inPatient with Septic Shock Secondary to Post-Obstructive Pneumonia. Am J CaseRep 2018;19: 1311-1316.
6. Luzza F, Crea P,Nicotera A, et al. A Case of Brugada Pattern Migrantfrom Right Precordial Leads to Peripheral Leads. Ann Noninvasive Electrocardiol2016; 21: 316-318.
7.Pappone C, Brugada J, Vicedomini G, et al. Electrical Substrate Eliminationin 135 Consecutive Patients With Brugada Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol2017, 10: e005053.
8.de Groote P, Millaire A, Foucher-Hossein C, et al. Right ventricularejection fraction is an independent predictor of survival in patients withmoderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;32(4):948-954
9.Muresian H. The clinical anatomy of the right ventricle. Clin Anat 2016;29:380-9
10.Ten Sande JN, Coronel R, Conrath CE, et al.ST-segment elevation and fractionatedelectrograms in Brugada syndrome patients arise from the same structurallyabnormal subepicardial RVOT area but have a different mechanism. Circ Arrhythm Electrophysiol2015;8(6):1382–92.
11.Anguera I, Garcia-Alberola A, Dallaglio P, et al. Shock reduction withlong-term quinidine in patients with Brugada syndrome and malignant ventriculararrhythmia episodes. J Am Coll Cardiol 2016;67(13):1653–4.
