兒童髖臼骨折很少見，《創(chuàng)傷骨科學 兒童卷》上提到髖臼骨折占兒童骨盆骨折的0.8%-15%。而且都是高能量損傷。
昨天晚上（2018年10月25日），就有一名兒童髖臼骨折的患者被急診送來我科。患兒的情況如下：
基本信息：女性，8歲，小學生。
受傷機制：車禍傷：三輪車被小轎車撞擊導致患兒受傷。患兒膝關(guān)節(jié)前下方有皮膚裂傷、擦傷，考慮受傷時膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)同時處于屈曲狀態(tài)，巨大暴力導致髖關(guān)節(jié)骨折并脫位。
合并傷：膝關(guān)節(jié)前方皮膚裂傷
診斷：右側(cè)髖臼骨折并髖關(guān)節(jié)脫位
損傷機制：患兒是高能量損傷，受傷時，患兒的髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋，所受的暴力自膝關(guān)節(jié)傳導到股骨頭，撞擊髖臼后壁，后壁骨折并髖關(guān)節(jié)后脫位。
治療經(jīng)過：患兒在10月24日晨7點受傷，到當?shù)蒯t(yī)院就診，給與完善檢查卻只行髖關(guān)節(jié)CT檢查診斷為：右側(cè)髖臼關(guān)節(jié)脫位，在上午11點多麻醉下行復(fù)位。告知已經(jīng)復(fù)位，下午麻醉蘇醒后患兒仍然感覺髖部疼痛，直到在10月25日，患兒髖部疼痛無緩解，再次復(fù)查CT見髖關(guān)節(jié)仍然脫位，
治療方案：患兒受傷后已經(jīng)第二天，超過36小時。對于髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，股骨頭發(fā)生壞死率與脫位后復(fù)位的時間有直接的關(guān)系。所以決定給與患兒再次急診復(fù)位，如果不能再次復(fù)位，決定手術(shù)開放復(fù)位。觀察患兒在當?shù)蒯t(yī)院的CT檢查后見，髖臼后壁有小的骨片影，考慮患兒有髖臼后壁骨折，而且后壁骨折較大，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。如果髖關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，也要開放復(fù)位固定。手術(shù)前考慮到患兒8歲，準備使用微型鋼板固定骨折。
手術(shù)過程：
手術(shù)在全麻下進行，常規(guī)采用Allis法復(fù)位。復(fù)位成功后透視發(fā)現(xiàn)右側(cè)髖臼間隙明顯增寬，同時髖關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定。決定實施開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。
患兒采用側(cè)臥位，K-L入路，切開皮膚和皮下后，縱行切開髂脛束，確認臀大肌的前份，分離臀大肌并止血。遠端向大腿外側(cè)延長。顯露外旋肌，在肌腱止點以遠1.5厘米處切斷外旋肌，標記線標記肌腱斷端，牽開肌腱，保護坐骨神經(jīng)。向后方顯露，可見后方關(guān)節(jié)囊破裂，股骨頭后上脫位，髖臼后上方3.5×1cm2
大小的骨折片和一塊小的骨折片。骨折片和后緣的盂唇相連，形成一環(huán)形阻擋卡于股骨頭前下方，使股骨頭不能完全復(fù)位。牽引，將關(guān)節(jié)盂形成的阻擋從股骨頭上脫出，復(fù)位股骨頭，見可以解剖復(fù)位。
牽引下肢探查關(guān)節(jié)腔，未見有碎骨片、軟骨片及關(guān)節(jié)囊遺留在關(guān)節(jié)腔 內(nèi)。圓韌帶斷裂。股骨頭未見有明顯骨折及壓縮。復(fù)位 后上方骨折塊及軟骨，使用頭端三孔的微型鋼板固定。小塊后壁骨折塊無法固定，將三孔直行鋼板制成帶鉤的彈性鋼板，固定后壁小的骨折塊。
固定完成后，牽引下肢，自關(guān)節(jié)囊破口內(nèi)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)面平整，未見有螺釘。使用無損傷線修補破裂的關(guān)節(jié)囊和盂唇。放置引流管。沖洗手術(shù)野。修復(fù)外旋肌。依次縫合手術(shù)切口。
手術(shù)后思考：
小兒髖關(guān)節(jié)骨折脫位比較少見，但碰到后應(yīng)該及時處理。尤其是關(guān)節(jié)脫位患兒，應(yīng)該急診復(fù)位關(guān)節(jié)，復(fù)位后一定要保證兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙一致。
該患兒因為存在著后方髖臼盂唇撕裂，形成環(huán)形阻擋，導致復(fù)位后關(guān)節(jié)間隙不對稱，再加上髖臼后上方大的骨折片，復(fù)位后關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定，所以在當?shù)蒯t(yī)院復(fù)位后就會出現(xiàn)再次脫位。我們復(fù)位后關(guān)節(jié)間隙不對稱。
手術(shù)前預(yù)測到了髖臼后壁骨折，準備了微型鋼板，骨折復(fù)位后，很順利的固定骨折。
手術(shù)前沒有預(yù)測到髖臼盂唇撕脫，所以手術(shù)打開后復(fù)位時仍然不能使股骨頭復(fù)位，直到將阻擋的盂唇從股骨頭前下方脫出后，才能使關(guān)節(jié)完全復(fù)位。
手術(shù)中只使用了微型鋼板固定，固定強度可能不夠，同時因為擔心患兒不能配合，手術(shù)后過度活動導致再次脫位，故手術(shù)后給予患兒股骨遠端骨牽引治療，可能會引起爭議，但我覺得應(yīng)該給予牽引，這樣就可以睡著覺了。
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