隨著我國生活節奏的日益加快和生活方式的巨大變化，以及人口老齡化進程不斷加快，患有脊柱相關疾病的人群越來越多。
脊柱外科作為骨科的專業化分支，在近二十年來發展迅速，近幾年的微創技術和3D打印技術已經風靡全球，并迅速在專科領域擴展。
不斷發展的脊柱外科專業化逐漸增強，在脊柱外科的診斷和治療中各位同行可能存在一些誤區和不解，在臨床工作中帶來極大的不便，甚至造成誤診，耽誤了患者寶貴的就診時間和及時有效地治療。
因此，我們認為在臨床工作中… …診斷＞治療
下面就為大家詳解講解幾種脊柱外科常見病的診療規范，值得大家學習參考！
一
脊柱退變性疾病
腰椎退變性疾病
1、腰椎間盤突出癥
2、腰椎管狹窄癥
3、腰椎滑脫癥
頸椎退變性疾病
頸椎病
腰椎退變性疾病
腰椎退變性疾病以腰痛為主要癥狀，可伴有下肢感覺和運動障礙，包括腰椎間盤突出、腰椎退行性疾病等疾病。該類病變不僅通過破壞局部組織，刺激局部神經引起疼痛、失能等癥狀，還可引起神經的壓迫導致下肢和鞍區的感覺和運動障礙。
1、腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出以腰腿痛為主要癥狀， 起病原因是椎間盤髓核組織突破或者掀起纖維環組織，進入椎管壓迫神經根，導致下肢的麻木（痹）、疼痛，病史較長者可有下肢肌力減退。
診斷要點：
腰痛及下肢放射痛
下肢肌力、感覺和反射異常
神經牽拉試驗陽性
X-Ray/CT/MRI影像學表現
體格檢查
跛行步態
腰肌痙攣
姿勢性側凸
感覺、運動減退
直腿抬高試驗陽性
鑒別診斷 (differential diagnosis)
腰椎管狹窄癥
腰椎管內腫瘤
梨狀肌出口綜合征
髖關節病變
骶髂關節病變
2、腰椎管狹窄癥
常見的退行性疾病包括各種原因引起的腰椎管狹窄，可伴隨根性神經癥狀。
主要癥狀
以腰痛、間歇性的跛行（短距離行走后腰痛，被迫坐下休息）為主要特征。部分患者可以單側或雙側下肢疼痛、麻木、無力。
診斷要點：間歇性跛行，體檢和CT/MRI檢查確診。
腰椎管狹窄癥MRI影像學表現
治療原則：
1. 對輕癥和早期患者，保守治療，以休息、對癥、神經營養、理療為主；
2. 對于癥狀重，長期保守治療無效，嚴重影響患者生活質量者，手術治療。手術以解除神經壓迫，重建脊柱力線，保持脊柱穩定性為主要目的，既要有效解除責任病灶，又不宜過分擴大手術節段和手術范圍。
3、腰椎滑脫癥
腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關節突骨質連續性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂。
診斷要點：患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發現;也可能會出現各種相關癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴重時可出現大小便異常。滑脫較重的患者可能會出現腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現搖擺。
腰椎滑脫癥影像學
頸椎退變性疾病
頸椎病
頸椎病是以頸部解剖結構改變引起的以頸肩疼痛，四肢運動感覺障礙，腦部供血不足為主要臨床特征的疾病。其發生與發展與勞損、畸形、外傷與炎癥等有關。
可分為神經根型、脊髓型、椎動脈型，交感神經型及混合型。
鑒別診斷：頸椎病要與脊髓腫瘤、肩周炎、頸椎骨關節炎、冠狀動脈供血不全、胸廓出口綜合征等相鑒別。
頸椎病影像學表現
頸椎管狹窄癥/頸椎后縱韌帶骨化癥
臨床表現：
1. 頸部癥狀：以頸、肩及枕部疼痛等感覺異常為主要表現，須與頸部扭傷、肩周炎、風濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸、肩部疼痛鑒別。
2. 神經根受壓癥狀：主要表現為上肢麻木、疼痛，其范圍與頸脊神經所支配的區域相一致。須與頸椎骨骼實質性病變(結核、腫瘤等)、胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經，橈神經和正中神經損傷、肩關節周圍炎、網球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患鑒別。3. 脊髓受壓癥狀：以胸腹部束帶感，行走踩棉花感，下肢麻木無力為主要癥狀，可出現病理反射如Hoffmann征及Babinski征陽性等，可有排便排尿功能障礙。須與其他神經性疾病如側索硬化、進行性肌萎縮、多發性硬化癥、脊髓占位性病變等相鑒別。
4. 椎動脈受壓癥狀：以頭暈為主要癥狀。須與腦源性和耳源性頭暈鑒別。
影像學檢查：X線顯示頸椎生理曲度改變，CT顯示骨贅和韌帶的骨化情況，MRI顯示脊髓受壓和脊髓變性性改變，DSA或椎動脈造影顯示椎動脈受壓或者扭曲性改變。
治療原則：
1. 擴張血管的藥物和神經營養藥。
2. 牽引，須在研究完整的影像學資料后嚴格選擇適應征，防止醫源性癱瘓。
3. 手術療法，根據病情和患者的全身情況選擇術式，以簡單有效為原則，可前路行椎間盤摘除骨贅清除＋椎間植骨融合＋鋼板螺釘內固定術，可行后路開門椎管擴大減壓術。
4. 最新進展，今年來為防止椎間融合后產生臨近節段退變而發展起來的頸人工椎間盤置換技術，近期效果好，遠期療效仍在觀察中。
癥狀性退變性疾病的治療
頸椎、腰椎內固定術
二
脊柱創傷
軟組織損傷
急慢性損傷性疾病包括腰扭傷、腰肌勞損等疾病，該類疾病因肌肉韌帶在腰椎骨性結構上的附著處受損產生無菌性炎癥，導致局部疼痛癥狀。該類疾病與職業明確相關，部分具有明確的受傷史。以保守治療為主，通過休息、理療、止痛等方法，使癥狀好轉以至消失。
脊柱骨折
脊柱骨折多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發生骨折;少數由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當的單純壓縮骨折，亦可遺留慢性腰痛。
臨床表現：
1、外傷后脊柱局部疼痛，活動受限、畸形、壓痛。
2、可有不全或完全癱瘓的表現。如感覺、運動功能喪失、大小便障礙等。
診斷要點：
1、檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。
2、注意多發傷，多發傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。
3、體格檢查，注意神經系統的檢查。
4、影像學檢查 X線、CT、MRI。
脊柱骨折影像學
無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療
脊柱骨折的手術治療
三
脊柱炎性疾病
脊柱結核
骨結核大多是由肺結核繼發的。但也有患者沒有肺結核病史，屬于結核菌的隱匿性感染。結核菌核大多首先發生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統去，可以導致骨骼系統結核、泌尿系統結核、消化系統結核等。所以骨結核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現。
脊柱是骨結核最常見的發病部位，尤其是在老年人群；但是在發展中國家，兒童和青少年發病的也很常見。有些病人能發現肺或泌尿系有原發結核病灶，也有些病人找不到原發灶。淋巴和血行播散的結核一般發生在胸腰段，很少播散到頸椎和骶骨。脊柱結核的活動性病變破壞特定的椎體節段：通常是相臨的兩個椎體和椎體之間的間盤。
兒童脊柱結核并后凸畸形
腰椎結核影像學表現
診斷要點：
少數人有全身癥狀，一般以胸腰背痛就診多見，結核X線，MRI及CT可明確診斷。
治療方法：骨結核包括脊柱結核有它一般的結核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營養比如蛋白質、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結核治療，也就是化療，給予各種抗結核的藥物，需要堅持的時間比較長。手術需要臨時進行固定以穩定脊柱。繼續行抗結核藥物治療需要持續約一年時間。
手術方式：
前后聯合入路病灶清除植骨內固定手術
單純后入路病灶清除植骨內固定手術
后路減壓，結核病灶清除，植骨融合內固定術
強直性脊柱炎
強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylosis, AS）診斷和治療具有挑戰性。
1. 診斷標準處于不斷調整中，主要根據癥狀和影像學結果判斷，HLA-B27,血沉和CRP的檢查僅具有參考價值，沒有一個所謂的金標準，誤診和漏診的情況常常存在。
2. AS的治療代價很高，誤診將給患者帶來不必要的痛苦。3. 很多AS的患者發現較晚，影響了治療效果。
當前國際脊柱關節炎協會的診斷標準和流程。
炎性腰痛的標準：40歲以下，緩慢進展，活動后減輕，休息無效，夜間痛起床后減輕。只有超過30分鐘以上的晨僵才有參考意義。
2010年ASAS/EULAR對強直性脊柱炎的治療建議
治療的目的：通過控制癥狀和炎癥，防治進行性結構破壞，維持患者的功能和社會活動，最大限度地延長健康的生活質量。對AS的治療應該由醫師和患者共同決定。最好的治療需要非藥物和藥物治療的結合。若同時伴有其他系統如消化、心血管疾病，請由相關科室診治。
運動療法，特別是以家庭為主體運動療法非常有效。
NSAID類藥物是一線藥物，可緩解疼痛和僵硬，可長期使用，但要注意藥物副作用。
止痛劑比如撲熱息痛和鴉片類藥物，可用于輔助止痛
激素局部注射可以考慮，但全身使用不推薦
DMARD類藥物對軸性疾病無效，對外周關節炎可以考慮
抗TNF制劑在常規治療不能控制，疾病處于高活動期時使用。不要求在使用TNF制劑前必須使用DMARD。
外科矯形
當AS引起嚴重的駝背畸形或髖關節強直時，無論是否處于活動期，均應行脊柱矯形或關節置換手術
四
脊柱腫瘤
脊柱腫瘤
在所有的良性腫瘤中，8%發生在脊柱和骶髂關節。盡管絕大多數的脊柱腫瘤是轉移性的和惡性的，但20－40％是良性的，其中60%在20－40歲發現。發生在脊柱的腫瘤包括動脈瘤樣骨囊腫、尤文氏肉瘤、骨巨細胞瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管瘤、骨髓瘤等。
脊柱腫瘤的癥狀以局部疼痛、神經功能障礙為主要臨床表現。疼痛夜間明顯，一般治療措施不能緩解。影像學檢查發現椎體及其附件骨質破壞，形態改變，但椎間盤組織保存相對完好。當瘤組織或者病理性骨折片進入椎管，引起神經受壓，產生損傷平面一下的運動和感覺異常。
一旦脊柱腫瘤的診斷成立，即需要綜合評價患者的情況，制定合理的治療方案。原發性脊柱腫瘤以手術為首選措施，在保證患者生存質量，保護重要神經功能的前提下，徹底干凈切除腫瘤。脊柱轉移瘤的手術治療屬于姑息性治療，主要解除椎管內神經受壓，保持脊柱的穩定性，應以治療原發灶為主。
脊柱腫瘤的手術治療
（腰3椎體）轉移性低分化腺癌
椎體成形術治療 PVP
腰椎漿細胞瘤，腫瘤組織進入椎管，壓迫神經。手術行360度切除，然后植入人工椎體和后路釘棒系統重建脊柱穩定性。
骶椎脊索瘤，經過前路腹腔鏡和后路手術，輔以氬氦刀冷凍技術，完整切除腫瘤
五
骨質疏松癥
骨質疏松癥
一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病（WHO）
骨質疏松的嚴重后果 骨折
臨床表現：
疼痛：腰背或周身疼痛，有時可表現為胸腹部疼痛，經常誤診為急腹癥或消化道疾患
脊柱變形：身高縮短和駝背、畸形，脊柱彎腰活動受限
骨折：非暴力脆性骨折
診斷要點：
1、病史 有輕微外傷史或無外傷史
2、臨床表現
3、骨骼X線片，骨密度測定
4、血、尿常規；肝腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。
骨質疏松癥的一般防治：
調整生活方式：
均衡膳食：富鈣、低鹽、適量蛋白
適量戶外運動
避免嗜酒、酗酒
防跌倒
加強自身和環境保護措施（關節保護器等）
骨質疏松幾類藥物：
抗骨吸收
二膦酸鹽類
阿侖膦酸鹽
唑來膦酸鹽
降鈣素
鮭魚
鰻魚
雌激素 ± 孕激素
選擇性雌激素受體調節(SERM)
易維特（雷洛昔芬）
促骨形成
氟化物
復泰奧【特立帕肽，甲狀旁腺激素】
其他
鈣劑
維生素D
雷尼酸鍶
骨質疏松癥骨折微創手術：椎體成形術
