作者：錢春浩 南通大學
審稿：馬小晴 無錫市惠山區康復醫院
梨狀肌綜合征這個名詞想必大家并不陌生，那么，你們都真的了解它嗎？又或者，如果遇到梨狀肌綜合征，又該怎么辦呢？今天，小編就來和大家聊一聊梨狀肌綜合征。
梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經痛的常見疾病。當梨狀肌急性或慢性損傷，發生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經、血管，因此而出現的一系列臨床癥狀和體征稱為梨狀肌損傷綜合征。
一、梨狀肌的解剖
圖1 前面觀
圖2 后面觀
如圖所示，這就是梨狀肌本肌了。起自盆內骶骨前表面，纖維向外出坐骨大孔到達臀部，止于股骨大轉子上緣。梨狀肌把坐骨大孔分為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。
圖3
圖4
如圖3和圖4，當屈髖小于90度時，梨狀肌的主要作用是使髖關節外旋，并輔助髖關節外展；當屈髖大于90度時，梨狀肌內旋髖關節，并輔助髖關節內收。
圖5
圖6
圖5和圖6中藍色的就是本病中常常受到壓迫的坐骨神經啦。一般情況下，坐骨神經從梨狀肌下孔與梨狀肌一起穿出，在腘窩處分為脛神經和腓神經，產生結構變異時，它可能在腘窩以上的一段甚至未穿出骨盆前就發生分支。坐骨神經是人體中最寬最長的神經，由L4-S3神經根所組成的，當它出現問題時，可能累及它所支配的一系列組織。
二、梨狀肌綜合征的病理機制
由上面的解剖不難理解，梨狀肌和坐骨神經這對“鄰居”之間息息相關，當梨狀肌出問題的時候，坐骨神經也免不了“受到波及”。一般認為有以下幾種情況：
（一）梨狀肌損傷
（1）急性損傷
髖關節過度伸展、屈曲、內收、內旋，均會使梨狀肌受到過度牽拉而致撕裂損傷。病理表現為梨狀肌撕裂、局部出血、水腫，引起無菌性炎癥，肌肉產生保護性痙攣，時間一長，還可出現局部黏連，從而刺激或壓迫周圍神經、血管而產生下肢放射痛等癥狀。
（2）慢性勞損
由于長期不良姿勢或梨狀肌過度使用引起的慢性累積性損傷，導致肌纖維充血水腫，乳酸等代謝產物堆積，持續勞損甚至引起部分肌纖維變性、壞死、纖維化，進而累及坐骨神經產生各種癥狀。
（二） 結構變異
梨狀肌變異主要是由坐骨神經的位置改變。正常的結構是如上述所示坐骨神經自梨狀肌下孔出來（下圖Ⅰ型）
而變異情況有兩種類型，一是坐骨神經從梨狀肌肌腹中穿出，另一種坐骨神經在梨狀肌處就分為腓總神經和脛神經（下圖Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型）。
Ⅱ：坐骨神經在骨盆內分二支，腓總神經穿梨狀肌出骨盆，脛神經經梨狀肌下孔出骨盆。
Ⅲ：坐骨神經在骨盆內分歧，兩支同經梨狀肌下孔出骨盆。
Ⅳ：腓總神經經梨狀肌上孔、脛神經經梨狀肌下孔出骨盆。
Ⅴ：腓總神經經梨狀肌上孔、脛神經穿梨狀肌出骨盆。
Ⅵ：腓總神經分二支，一支經梨狀肌上孔， 另一支與脛神經同經梨狀肌下孔出骨盆。
當感受風濕或或外傷時，即可引起梨狀肌痙攣。這是因為風濕或骶叢神經受壓，導致梨狀肌營養障礙，出現彌漫性水腫，而使肌腹鈍厚、松軟、彈性下降等，直接影響梨狀肌上下孔變狹窄，使神經、血管等組織受到嵌壓，而出現一系列臨床癥狀。
（三） 此外
由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥,以及骶髂關節發生炎癥時，也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經而發生相應的癥狀。
三、臨床癥狀
（一）疼痛以臀部為主，并可向下肢放射。
（二）疼痛部位較深，放射時主要向同側下肢的后面，有時會伴有小腿外側麻木、會陰部的不適等。
（三）嚴重時可主訴呈刀割樣或燒灼樣疼痛，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。
（四）大小便、咳嗽、打噴嚏等原因使腹壓升高而使患側肢體的痛感加重。
（五）患側下肢不能伸直，自覺下肢變短，有間歇性跛行。
聽起來還挺可怕，小編頓時覺得自己大腿一涼。如何檢查出梨狀肌綜合征呢？別急，小編這里還有特殊的檢查方法。
（一）直腿抬高試驗
如下圖，被檢查者仰臥位，躺平。檢查者把被檢查者的一條腿從0°緩慢抬高到70°，另一條腿仍保持原位。
陽性結果：當腿部舉到30°-70°時，引起疼痛和麻木，并傳導到小腿。如果出現下背/臀/髖部的疼痛，但不向下傳導，則不列為陽性。
陽性解釋：疼痛側坐骨神經或L5或S1神經根受到了壓迫。在此基礎上加上踝背屈則為直腿抬高加強試驗。
（二）梨狀肌緊張試驗
患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性。
檢查是否為梨狀肌綜合征時，我們常常把上述的兩種試驗結合起來，即在直腿抬高時，腿抬起至疼痛即將出現之前，做內旋內收的動作，如果疼痛加強了，且外展外旋緩解疼痛，則為梨狀肌引起，兩者均無明顯無差別則為椎間盤壓迫。
腰椎間盤突出和梨狀肌綜合征都可能會刺激坐骨神經，引起一些相似的癥狀，那么應該如何進行鑒別呢？
梨狀肌綜合征
1. 壓痛點：梨狀肌痙攣，體表投影區深壓痛。
2. 有損傷或受涼病史。
3. 直腿抬高試驗＜60o以前疼痛，＞60o疼痛反而減輕。
4. 直腿抬高結合梨狀肌緊張試驗陽性。
腰椎間盤突出
1. 壓痛點：患椎旁深壓痛，叩擊痛。
2. 腰部疼痛伴一側下肢放射痛或麻脹，腰椎壓力增加會導致癥狀加重。
3. 直腿抬高試驗和加強試驗陽性（上面有提到）。
4. 挺腹試驗陽性:患者仰臥，雙手放于腹部或兩側，以頭部及兩足跟為著力點，將腰部和臀部向上抬。出現腰痛或患肢放射痛即為陽性。(如圖6）。
圖6
5.SlumpTest 松垮檢查陽性
方法：
（1） 患者一般采取坐位，放松，雙手置于身后。
（2）脊柱暴露（軀干不能過多的彎曲），然后把下巴放在胸前。
（3） 健側膝關節伸直。
（4） 然后僅受累的小腿伸直（如圖）。
（5） 兩條腿伸直并攏。
（6）受累的伸直的腿足部變為足上翻。
注：注意區分腘繩肌疼痛。放松頸部可以減輕脊髓源性疼痛，而不能減輕腘繩肌疼痛。
解釋：如果產生腰腿痛，則為陽性結果。如果是陽性，提示椎間盤病變。
康復介入——梨狀肌綜合征的“3M”治療
看了上面的內容，是不是被嚇到了呢？別怕，梨狀肌綜合征一般預后良好，下面，小編就向大家介紹一下梨狀肌綜合征的“3M”治療，教你打敗它。
(一) ModalityTherapy（物理因子治療）
1. 溫熱療法
作用位置：臀部梨狀肌區。
劑量：每天3次，每次20分鐘。
操作方法：在進行運牽伸和運動訓練之前，在梨狀肌對應的位置進行熱敷。（可用蠟療等熱療設備）
作用效果：溫熱療法能改善局部血液循環，促進新陳代謝，降低肌張力，緩解肌痙攣，減輕疼痛，因而可以達到良好的治療效果。
注意事項：對于感覺異?；颊?，應注意調換位置或適宜溫度、治療時間等。
2. 中頻電療法
作用位置：臀部梨狀肌區。
劑量：每日 1 次，每次20 min，10 次為 1 療程。
操作方法：將中頻治療儀電極片并置與梨狀肌區域，電流強度以患者耐受為度。
作用效果：以減少疼痛、解除痙攣、減緩肌肉疲勞為主。
注意事項：中頻電在使用過程中應注意透熱是否出現燙傷（感覺異常者）電流強度大小不要出現疼痛或其他不適，頭心臟起搏器者慎用或禁用。
3. 超聲波治療
作用位置：臀部梨狀肌區痛點。
劑量及操作方法：連續式 0.8 一 1.2W/cm2,時間8-10分鐘，慢移法，直接接觸法，每日一次；脈沖式1.45-2W/cm2，6-8分鐘，慢移法，每日一次。
作用效果：主要利用超聲的機械作用與深層透熱的效果，對深部肌肉進行治療，消炎等效果。
注意事項：連續式應用時由于輸出量大治療部位易有燙感，需不斷轉動聲頭，移動太慢易燙傷。
4. 超短波治療
作用位置：臀部梨狀肌區痛點。
劑量：微溫熱量，15 ～20min/次 , 1 次/d, 10～ 15d 為 1 個療程。
操作方法：采用對置法。
作用效果：超短波能改善血液循環 , 降低感覺神經的興奮性, 鎮痛 , 解除痙攣 , 促進滲出物吸收，具有良好的治療效果。
注意事項：防止燙傷。禁止超短波治療儀電極線交叉。
5. 深層肌肉振動儀（DMS）治療
作用位置：臀部梨狀肌區及神經走行區域。
劑量及操作方法：患者俯臥于多體位治療床上，胸部墊枕，雙上肢擺于舒適體位，腰臀部墊２層毛巾。治療師站于患者患側，打開深層肌肉振動儀開關，將治療頭置于Ｌ2、Ｌ5皮神經出口，擊打約10s 。緩慢沿著胸腰筋膜后葉、背闊肌方向擊打約3min。再將治療頭置于臀上神經、臀下神經、皮神經出口，擊打約10s，然后沿梨狀肌方向緩慢移動，擊打約3min ?；颊咿D換側臥位，將深層肌肉振動儀治療頭沿髂脛束方向緩慢移動，擊打3~5min。每次治療時間10~15min，1次／ｄ， 6次／周，共治療2周。
作用效果：主要以減輕肌肉疲勞、減緩或解除肌肉痙攣，深部放松肌肉的效果。
注意事項：治療期間注意避免在骨凸部位及腎區的擊打，治療結束后囑患者適量補充水分。
6. 超激光疼痛治療儀治療
作用位置：臀部梨狀肌區痛點。
劑量：選用對機體組織穿透力較長的波長 600 ～1600mm 及1800mW 的功率，有效作用深度深達 5cm 人體軟組織。治療時間 10 ～ 20分鐘，1 次/日治療，5 ～ 7 天 1 個療程。
操作方法：定位超激光在梨狀肌痛點處，按上述劑量進行照射，照射前需清潔照射區域皮膚。
注意事項：該治療需較準確地定位痛點，對于疼痛定位不準確病人需較準確查體。
(二) ManualTherapy（手法治療）
1. 俯臥位手法拉伸梨狀肌（MET法）
(1) 患者俯臥于床上，保持兩髖關節平放在床上，健側下肢平放在床面，屈曲患側膝約為90度，下肢內旋（向地面方向翻轉下肢）直至梨狀肌的牽伸到終末位置。
(2) 治療師站在患者被牽伸的一側，一手放在牽伸者腳上或踝關節內側，另一手固定骶骨，防止骨盆出現旋轉等運動。指導患者開始慢慢試著把他的腿壓過身體中線，治療師此時給予一定的阻力。持續這種梨狀肌的等長收縮6秒鐘。
注意：確保在等長收縮階段膝關節內側不產生疼。如果牽伸者感覺膝關節內側疼痛，搭檔調整右手來扶持膝關節內側。如果這還不能消除疼痛，只能換用另一種牽伸方法。
(3) 等長推壓之后，患者放松，深吸氣，放松時下肢保持在起始姿勢。 呼氣時，牽伸者再向地面方向翻轉大腿來加深梨狀肌的牽伸。
(4) 上述動作重復2~3次。
2.仰臥位手法拉伸梨狀肌
(1) 病人仰臥，治療側的髖部和膝部屈曲。
(2) 治療師一手抓住膝蓋，并盡可能的屈曲髖關節，并外旋45到60度，用前臂貼著小腿并將小腿擺在內收位置，稍微下壓以防止髖部抬起;另一手放在肌肉終點處往肌腹方向來拉伸梨狀肌。
(3) 上述動作重復2~3次。
(4)梨狀肌雖有外旋功能，但是在拉伸中并沒有將髖部內旋，其主要原因是梨狀肌在髖部屈曲超過90度時變成內旋肌。
3. 骨盆整復手法治療
(1) 患者準備姿勢（以右側整復為例）：患者向右側側躺，矯正床頭部抬髙或躺枕頭上，左腳屈曲，右腳伸直，左腳內側足面擺放于右腿膝彎曲處（腘窩）處，雙手交叉放置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂與身體平行，前臂與身體垂直，身體靠近床沿身體與床沿成一直線。下肩稍向前，上臂稍向后使后背垂直于床面，脊柱處于同一水平。
(2)治療師準備動作：治療師弓箭步站立在患者右側腰部，左腿在前，右腿在后。重心放在右腿。右大腿貼于患者左小腿緩慢前推至移動傳至骼后上棘內緣為止，左手輕扶患者肩部。
(3)面對患者，左手對肩膀施輕微向上和向后適度且漸進的壓力，右手四指貼于患者上側髂后上棘內緣中點；兩腳盡量外張右腳由后外側往內彎曲并壓住患者左膝，使患者左膝蓋部位垂向床沿右腳下壓及左手稍前推的相反方向成杠桿姿勢。
(4) 左手將其肩部向后拉，右手向醫師身體拉兩手成對拉之勢利用身體下墜及兩手一前一后的扭轉力爆發發力重復3次。
（三）Movement Therapy（運動治療）
1.自我牽伸梨狀肌
輕柔的梨狀肌牽拉訓練，可減輕對坐骨神經的壓迫，從而減輕疼痛，待疼痛減輕后，再逐步開始肌肉牽拉訓練。
運動處方：每天3組，每組5次，每次維持30秒，堅持3-6周（常規推薦）。
(1) 坐位下的牽伸
坐于適宜高度的椅子上（國標高度:43cm-46cm），把患側足部置于健側膝上，保持脊柱伸直，用患側手向下壓腿，合并身體前傾，直到患側臀部有緊繃感后停留30s，逐漸加強， 重復 5-10次。
(2) 站立位下的牽伸： 健腿直立，膝蓋伸直，面朝一個高度適宜凳子，將患腿屈髖90度并屈膝放在凳子上，盡可能靠近身體中線，身體盡量往患側足部方向彎屈，直到患側臀部有緊繃感后停留30s，重復5-10次。
留30s，重復5-10次。健側腿及腰部盡可能貼近地面。
待疼痛等癥狀得到一定的緩解之后，進行梨狀肌的功能鍛煉。
(1)俯臥位髖外旋：患者上半身俯臥在一張高度適宜的治療床上，把雙腿伸出床外，另一側腿可著地，患側腿抬離地面做髖外旋的動作。
(2)側臥位髖外旋：患者側臥位，患腿位于上方并綁一個沙袋，另一側腿屈曲90度左右，患腿做髖外旋的動作。
(3)側臥位髖外旋：患者側臥位，患腿位于下方并綁一個沙袋，同時屈曲90度左右，另一側腿伸直，患腿做髖外旋的動作。
(4)使用彈力帶輔助訓練：患者站立位，兩腿分開與肩同寬，微屈膝，彈力帶放于腘窩上方，健側腿固定不動，患側腿做髖外旋動作。10次/組，2組/次，3次/天，每次10min。
