溶或不溶，是一個問題！
當遇到這樣的患者，你會不會溶栓呢？
病例一
既往有高血壓史，有房顫，最近服用華法林1.875mg /天，入院查體：血壓145 / 86mmHg，心率96次/分，心律絕對不齊，左上下肢肌力0級，右側肌力5級，左巴氏癥陽性，INR1.17，凝血酶原時間（PT）14.1秒，CT右大腦半球軟化灶，血小板正常，心電圖心房纖顫。
請問：
這個患者可以溶栓嗎？指南說既往腦出血為溶栓禁忌，當時溶栓后出血轉化算腦出血嗎？算禁忌嗎？
這個患者軟化灶大于三分之一大腦半球，指南說腦梗病灶大于1/3也是禁忌 ，這軟化灶是不是也算？
如果你心里沒有答案，那接著往下看：
這個患者是有溶栓禁忌證的，因為出血轉化算腦出血。
這個患者的軟化灶與這次梗塞沒有關系。
這里提一下，患者的INR值正常不是溶栓的禁忌，在以前的指南中，如果患者有口服華法林，不能溶栓，但指南已經作出修改，只要INR值正常（INR大于1.7是禁忌），則可以溶栓。
需要注意的是：
這名患者是一個房顫腦栓塞患者，就算溶栓，效果也會比較差，溶栓后也有再出血的可能，其實這樣的患者更適合取栓。
我們接著再看下面這個病例：
病例二
中年女性急性病程，安靜起病，左側肢體乏力、言語不清1小時余，有惡心，頭暈、頭痛，髖部及右下肢不自主運動。診斷為“急性腦梗死，不自主運動。”
既往病史：既往體健，無特殊病史。
查體：體溫36.4C , 呼吸16次/分, 脈搏64次/分, 血壓99/66mmHg，血氧飽和度90%。神清，記憶力、計算力尚正常，言語不清，對答切題，壓眶刺激右側可引出，左側無反應；被動體位，查體欠合作。雙側瞳孔等大正圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，眼球右側凝視，余眼球運動不配合。伸舌左偏，頸無抵抗，頭顱左側歪斜。左上肢力1級，左下肢肌力2-3級，肌張力稍增高。右側肌力及肌張力正常。左側巴氏征及 Oppenheim征可引出。雙側肢體深淺感覺正常。
急診頭顱CT：可見右側大腦中動脈高密度影。
這名患者是腦梗死急性期，并很快給她進行溶栓。可當溶栓之后，患者就腦出血了。
點狀出血，中線偏移
這名患者是大腦中動脈梗死（MCA），雖然大腦中動脈高密度征不是溶栓禁忌，但MCA梗死很有可能發展為大面積腦梗死的病人，所以在溶栓前一定要向患者家屬交代清楚出血風險。當頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區），溶栓極有可能會出血，特別是房顫和大腦中動脈栓塞的患者，甚至會危及患者生命。
如何判斷早期大腦中動脈梗死？幾個影像學征象能夠幫助你 。
島帶征：
左右滑動查看非增強圖像
大腦中動脈高密度影：
腦回腫脹，腦溝消失，皮層低密度：
微出血和類卒中能溶栓嗎？
▎微出血
微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進一步研究。
適應證：
目前可以對MRI發現少量腦內微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）。
對既往MRI發現有較多腦內微出血病灶（＞10）的患者進行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風險，治療的獲益尚不明確。在個體化評估存在治療獲益時可進行阿替普酶靜脈溶栓。（Ⅲ級推薦，B級證據）。
▎類卒中（stroke mimic）
Stroke Mimic的定義，應是動態的概念。
在短時間內對難以明確診斷或鑒別診斷的患者，決定是否進行靜脈溶栓治療需個體化。
類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發生癥狀性腦出血的風險較低，在排除禁忌證后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦，B級證據），但應注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時發現證據不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療。
靜脈溶栓適應證與禁忌證
最后我們來復習一下靜脈溶栓適應證與禁忌證吧！
靜脈溶栓治療適應證和禁忌證相對復雜，且毫無規律可尋，只能盡量整理的詳細一點。
▎發病3小時內rtPA靜脈溶栓禁忌證（rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑）
顱內出血（包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）。
既往顱內出血史。
近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史。
顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤。
近期（3個月）有顱內或椎管內手術。
近2周內有大型外科手術。
近3周內有胃腸或泌尿系統出血。
活動性內臟出血近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。
血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg。
急性出血傾向，包括血小板計數低于100x109/L或其他情況。
24 h內接受過低分子肝素治療。
口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15 s。
48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常。
血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L）。
頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區）。
▎發病3小時內rtPA靜脈溶栓相對禁忌證：
輕型非致殘性卒中。
近2周內有嚴重外傷（未傷及頭顱）。
癡呆。
既往疾病遺留較重神經功能殘疾。
未破裂且未經治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤（＜10mm）。
少量腦內微出血（1~10個）。
使用違禁藥物。
類卒中。
▎發病3~4.5小時內rtPA靜脈溶栓的適應證與禁忌證
適應證：
缺血性卒中導致的神經功能缺損。
癥狀持續3~4.5h。
年齡≥18歲。
患者或家屬簽署知情同意書。
禁忌證：同3小時。
相對禁忌證：
使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15 s。
嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）。
相對禁忌證取消了“年齡＞80歲”、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有糖尿病和缺血性腦卒中史”。
以上相對禁忌證的患者選擇是否進行阿替普酶靜脈溶栓時，需充分溝通、權衡利弊，對可能獲益的程度及承擔的風險充分交代，避免不必要的糾紛。
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