病例提供者：湘雅三院 劉純
主持人：熊桅
第一部分
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病例特點
男，56歲，農民
主訴：咳嗽伴氣促半年，加重4天。
患者自訴半年前無明顯誘因開始出現咳嗽咳痰，為陣發性咳嗽，非金屬性，偶咳少許白泡痰，無咯血胸痛，伴氣促，多于活動后加重，休息后可自行緩解，一直未予以重視。4天前因受涼后咳嗽氣促明顯加重，干咳為主，痰少，無畏寒發熱、盜汗和消瘦，遂就診于當地醫院，查肺部CT考慮“肺部感染”，遂至我院門診，我院門診以“雙肺多發病變性質待查”收入我科。
患者本次起病以來，精神食欲可，二便正常，睡眠可。體重無明顯變化。
既往史：有膽囊結石膽囊切除術，有“腸炎”病史4年，反復臍周疼痛，予以對癥處理后仍反復發作 ，無“肝炎、結核”等傳染病史，無藥物及食物過敏史。
個人史：生于原籍，無長期外地久居史。婚育史、家族史無特殊。
體格檢查：T 36.5℃ P 80次/分 R 21次/分 Bp 120/80mmHg。發育正常，營養中等，慢性病容，自動體位，神志清楚，全身淺表淋巴結未捫及。氣管居中，甲狀腺不腫大。雙肺呼吸音低，無啰音。心界叩診不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未捫及，腎區無叩痛，雙下肢無水腫。
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影像學表現
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精彩討論
宇宙星空:
肺實變+充氣支氣管征+血管走行如常，比較支持肺粘膜相關性淋巴瘤。
初學者:
我重點分析一下影像。
兩肺病灶，葉間裂上抬，支氣管擴張，有占位效應。
我們不要猜一個個的答案。我們先把征象說一下，一個一個來排。
有人問淋巴瘤會不會空洞。這個是空洞還是支氣管擴張，我們來討論一下。
似乎有走形。氣胸了嗎？
好，支氣管擴張是肯定有的?？斩茨兀恐辽偈莾缺诠饣?，沒有假大空的表現。也不符合曲霉的表現。如果是空洞，結核？
腋窩小淋巴結。
內乳淋巴結大？還是假象？
支氣管擴張明顯，并且很干凈。還有斑片影強化后均勻強化，內有動脈。如果是結核，這樣應該是干酪樣壞死，強化，血管都不支持。有空洞也沒有樹芽，形態不夠多，不支持結核。
是炎癥、不張還是血管漂?。恐辽傥铱梢哉f這個病灶壞死并不明顯，支氣管擴張明顯。
GLISSON管增寬，提示淋巴回流障礙。
還有脾臟大不大，沒有給出圖片。
最后是胸水，腹水。增加了淋巴瘤的可能。
總結一下病變特點：1、慢性起病不發熱；2、可疑淋巴結腫大，GLISSON管擴張；3、肺內病灶強化均勻，壞死不明顯；4、支氣管擴張。
王兆宇:
雙側都有胸水，粘液型腺癌可能性小。
腫瘤方面，普通型腺癌不像，缺乏淋巴管炎和血道播散結節，也只有淋巴瘤難排除
初學者:
支氣管擴張疾病譜：淋巴瘤，結核的干酪性肺炎，OP
冥冥之中:
我覺得是空洞，而且似乎有引流支氣管，所以考慮有結核，但不典型，應該是合并別的了
初學者:
NTM?
好，李老師考慮結核
我考慮淋巴瘤
冥冥之中:
這個能確定支氣管跟空洞相通么？
初學者:
也并不是非常重要，淋巴瘤不是不能出空洞，并不是排除性診斷
可能是我武斷，我覺得斑片影有血管，結核應該會完全破壞。但是我覺得目前考慮結核和淋巴瘤還是可以的。然后支氣管鏡下灌洗液抗酸染色應該有幫助。
冥冥之中:
還有一些少見的慢性菌，奴卡等，低毒力感染或者低度惡性腫瘤。
長溝流月去無聲:
淋巴瘤你們考慮哪種呢？淋巴瘤幾百種吧
王兆宇:
是的，最常見的MALT。
長溝流月去無聲:
診斷到這一步相當于告訴我這是個占位。
雪狐7305:
吳老師影像分析的很有道理
長溝流月去無聲:
影像老師的分析很好，能不能再細致一點。
初學者:
除了MALT，淋巴結腫大尤其是內乳，還有GLISSON管增寬，腸道炎癥，也不能排除大B
雪狐7305:
就影像我也覺得老師們分析的很好了，還需要后續的臨床。
長溝流月去無聲:
你們覺得是MALT?這種表現不符合吧
初學者:
大B也可能
王兆宇:
第九組淋巴結增大，也屬縱隔，在MALT少見。
MALT侵犯這么厲害?
初學者:
肺內可能不是原發，因為有多組淋巴結腫大
長溝流月去無聲:
第七組也大。MALT的定義是不能大的。
大了就別考慮了啊。
大b這樣嗎？
是考慮肺里浸潤了
淋巴瘤為什么不能像肺癌
王兆宇:
是的，可能已經不是MALT了，MALT可向大B發展，這塊沒研究過。
長溝流月去無聲:
@王兆宇 舟山肺病理
第二部分
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進一步相關檢查
實驗室檢查：
BRT（2018.04.28）：WBC 6.77*109/L，N% 34.3%，L% 53.7%，淋巴細胞絕對值3.64*109/L。
ESR：120mm/h，CRP ：3.52 mg/L(0-10)，降鈣素原：0.045ng/ml；
G試驗：61.5pg/ml，GM試驗：0.52ng/ml。
肝功能 ：ALT 36U/L，AST 26U/L，TP 102g/L，球蛋白69.7g/L，白蛋白32.3g/L，直接膽紅素3.3umol/L；腎功能：UA 483umol/l，余正常。
BNP 82ng/l。
輸血四項、肝炎全套：陰性。
凝血功能、血糖、血脂、心肌酶學：無異常。
腹部B超：
支氣管鏡：
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精彩討論
初學者:
接下來做PET-CT，然后淋巴結活檢就好了。
脾大，符合。
王兆宇:
淋巴細胞占53%，小淋巴細胞的腫瘤有可能。
長溝流月去無聲:
外周血的淋巴細胞意義是啥呢？
球蛋白升高是題眼。
其實到這一步，答案已經出來了。診斷簡單，但是罕見。
淋巴瘤如何可以球蛋白高?
我們下一步是不是看看這些球蛋白是什么性質的。分分類。
我們應該做什么檢查呢？大家回答一下。
臨床到這一步，什么檢查必需做。越全越好。說一下做的目的。
陳顯靜:
骨穿，淋巴結活檢。
可蕓:
免疫球蛋白檢查 骨髓穿刺
小謝:
蛋白電泳
小平:
體液免疫+本周蛋白，IgG4。
雪狐7305:
球蛋白升高首先判斷是單克隆升高還是多克隆升高
王兆宇:
如果是腫瘤，分泌的應該是單克隆的抗體。五種，IgA，E，M，G，D
長溝流月去無聲:
免疫球蛋白理論上有無數種。一種抗原就能對應一種免疫球蛋白，專一性很強。那是免疫球蛋白的結構所決定的。
我們這輩子，從生到死，接觸到的抗原成分不可勝數，每接觸一種抗原，就有一種抗體，一一對應，每一種抗體，只能由同樣的免疫細胞分泌，這里免疫細胞就是漿細胞。分泌同一種抗體的漿細胞是同一類細胞，表面細胞分子標記一致的，很窄的一個區域。所以，這些表達同一種抗體的漿細胞是一個細胞系，我們認為這一群細胞應該是由一個祖細胞發育和分裂來的，具有多能性，這是單克隆的本意。所以我們體內的球蛋白，有無數種，我們的特異性B淋巴細胞也有無數種，這個叫多克隆系。
有多少個單克隆細胞系，就可以有多少種淋巴瘤。那么如何區分單克隆和多克隆?直接方法是什么？
雪狐7305:
血清蛋白電泳和免疫固定蛋白電泳
長溝流月去無聲:
我是問直接。直接當然是去找到細胞，去測細胞表面的標記物，來分類，也就是用流式細胞學來分。
那么要精確診斷，流式細胞學是必須做的。這個病例也需要做。
我們退而求其次，如何間接？那么具體到漿細胞腫瘤，就看它表達的產物了--免疫球蛋白。
我們怎么知道是單克隆免疫球蛋白？
免疫球蛋白有輕鏈和重鏈，有Fab段，可變區的氨基酸序列不一樣，分子量不一樣，所以他們的等電點不一樣，所帶電荷就不一樣，分子量不一樣。故，我們可以用電泳方法，通過不同泳道速度將其分離。
所以為什么蛋白電泳可以區分是否單克?。恳驗槲铱梢栽陔娪緢D譜上看到窄帶樣高尖的信號，高度提示分離到同源的異常球蛋白。
反推單克隆性，另一種方法，通過輕鏈片段λ/κ比例，如果比例明顯異常，說明存在異常增殖片段。
繼續下一步。
第三部分
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進一步檢查
尿輕鏈檢測
血清蛋白電泳
2
精彩討論
長溝流月去無聲:
你們繼續啊
王兆宇:
輕鏈沉積，剛果紅
長溝流月去無聲:
這一步證明，確實是單克隆的球蛋白。是哪種單克隆球蛋白？
雪狐7305:
恩，而且是IgM增高
長溝流月去無聲:
這個人不算輕鏈沉積，這個輕鏈不太多。
有沒有豁然開朗的感覺。
你們分析影像覺得是淋巴瘤，化驗有單克隆免疫球蛋白分泌，而且是IgM的，那么答案是不是呼之欲出了。
有人說骨髓瘤。有骨破壞嗎？有高鈣高磷嗎？
雪狐7305:
沒發現骨破壞，可惜沒有做全身骨掃描。血鈣正常。
長溝流月去無聲:
趁王老師在，我們放重點。
第四部分
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最終結果
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精彩討論
長溝流月去無聲:
目前全部資料都放出來了，你們診斷吧。
病理形態上，燕麥狀，擠壓非常嚴重；小圓細胞，主要就是小細胞癌和淋巴瘤鑒別。
病理很典型了
王兆宇:
是的，主要這兩個疾病相鑒別。燕麥狀細胞，在支氣管鏡活檢，淋巴細胞也容易受擠壓。所以我們做病理診斷時，不能一見到燕麥細胞，就馬上診斷小細胞癌。還得結合CT及免疫組化。
雪狐7305:
免疫組化支持B淋巴細胞來源。
長溝流月去無聲:
本例神經內分泌標記都是陰性的
王兆宇:
所以容易排除小細胞癌。
CD138（部分+）、CD38（部分+），這兩個標記漿細胞陽性。漿細胞來自B淋巴細胞，應表達CD20和CD79a。
雪狐7305:
這個患者的骨髓沒有看到漿細胞大于10%，也沒有破骨表現。
長溝流月去無聲:
骨髓診斷不了漿細胞瘤。
本例大灶表達B淋巴細胞表面分子標記，少數表達漿細胞，小淋巴細胞淋巴瘤+單克隆IgM血癥，骨髓侵犯。
淋巴細胞以小B和漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞為主，是啥淋巴瘤呢？
雪狐7305:
看樣子大家對這個有點陌生。
淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥。
長溝流月去無聲:
巨球蛋白血癥不是很經典嗎？單克隆免疫球蛋白增殖的病。
發一個鏈接吧
我們需要從根上把問題弄清楚
雪狐7305:
這個病例我們也做得不夠，有些檢查沒有完全，當然也有病人一聽到診斷就跑了的因素
王兆宇:
這一例是全身播散的淋巴瘤。MALT是肺局部的淋巴瘤。
長溝流月去無聲:
一個問題不解：為什么骨髓瘤或者漿細胞淋巴瘤侵犯骨髓了就可以大量分泌免疫球蛋白，而沒有侵犯骨髓就不會呢？
這個支氣管病理已經很好解釋了肺部病變，咋一看像小細胞肺癌對吧。淋巴細胞彌漫浸潤支氣管粘膜，這是肺內實變支擴的根本原因。
雪狐7305:
TBLB提示小B細胞淋巴瘤
長溝流月去無聲:
是實錘的證據
王兆宇:
支氣管不完全阻塞，可能會使遠側局部張力增高
長溝流月去無聲:
這個淋巴細胞浸潤支氣管周間質生長，本質和MALT類似，所以影像也類似。
最后一個問題：為什么叫巨球蛋白血癥？誰知道回答一下。
王兆宇:
IgM有五個球蛋白體?IgG只有兩個。
長溝流月去無聲:
難不倒王老師。
只有IgM是巨大球蛋白，所以叫，華氏巨球蛋白血癥（單克隆）。
巨球提示是IgM的單克隆球蛋白，IgM型的MM罕見。單克隆排除其他免疫球蛋白增殖疾病。
本例骨髓表達淋巴細胞標記，而IgM型MM沒有。只有大概萬分之一（整個骨髓瘤中）mm會表達CD20。
我們可以根據骨髓漿細胞浸潤程度鑒別。鑒別難點是和其他小B細胞淋巴瘤。不典型時很難鑒別。要靠基因突變的手段。骨髓瘤可以表達CD20，但有t （11；14）（q13；q32）染色體平衡易位。
