第 1374 期
作者 / 趙晨玲 郜巒 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院
編輯 / 張芊芊 ⊙ 校對(duì) / 段瑞
郜巒，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，自幼秉承家訓(xùn)，學(xué)醫(yī)數(shù)十載，悉心鉆研，對(duì)于婦科疾病的研究頗具心得，臨床運(yùn)用更是效如桴鼓。吾有幸侍診其旁，得以領(lǐng)略其嚴(yán)謹(jǐn)診療之態(tài)度，深入思考之精神，古方新用之創(chuàng)見，深感此乃良醫(yī)之風(fēng)范。吾在跟診之余，總結(jié)出其臨證辨治婦科疾病之佳案四則，受益匪淺，故寫于此，望予讀者以啟迪。
案1：李某，女，28歲，2015年3月17日初診。詳問病史，知其從數(shù)月前起，每次經(jīng)期均逾半月，前醫(yī)曾予消炎藥及桃仁、紅花之類均無效，且病情有漸趨加重之勢(shì)。本次月經(jīng)自2015年3月2日起至今，已達(dá)半月之久，量少色暗，伴全身乏力，精神不濟(jì)。舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)無力。治以固沖攝血，益氣健脾。擬方：生白術(shù)20 g，生黃芪20 g，黨參10 g，煅龍牡各30 g，山萸肉10 g，生杭芍15 g，海螵蛸30 g，茜草炭12 g，荊芥炭10 g，五倍子10 g，生地黃10 g，炙甘草6 g。短信回訪，1付后漏下癥狀大為緩解，3付后月經(jīng)即止。二診時(shí)，正值月經(jīng)來潮第二日，雖仍量少色暗，但觀其面色漸已紅潤，問其體力漸增，診其脈象已起，望舌淡暗，苔薄白微膩，故在原方基礎(chǔ)上，去荊芥炭和五倍子，加用當(dāng)歸10 g和茯苓20 g。短信隨訪，患者服藥后月經(jīng)10日即止，色趨正常。三診仍守前法調(diào)治，藥后月經(jīng)正常，淋漓不盡、量少色黑的癥狀完全消失。
按：本案中，參患者之舌脈諸癥，知其為崩漏無疑，病機(jī)屬腎虛不固，脾虛不攝，沖脈滑脫，故郜師以張錫純創(chuàng)立的固沖湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，以取其固沖攝血、益氣健脾之功。同時(shí)為增強(qiáng)止血之力，郜師改茜草為茜草炭，并加荊芥炭以針對(duì)其漏下之癥狀。二診時(shí)，患者月經(jīng)仍量少色暗，究其根源，乃是血?？仗撍?，故在固沖攝血的同時(shí)，加入四物湯養(yǎng)血和血，固本善后。因川芎氣香升散，恐溫散動(dòng)血，故舍去不用。三診時(shí)，諸癥大為緩解，仍守前法調(diào)治，得以痊愈，恢復(fù)正常。
案2：劉某，女，38歲，2014年11月15日初診。經(jīng)前期乳房疼痛，月經(jīng)量少，膚色暗，但經(jīng)期仍準(zhǔn)確，伴有腰酸、口干、欲飲。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)微弦，雙尺無力。恰逢經(jīng)期即至，故治以滋水涵木，清肝健脾。擬方：山藥20 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸10 g，杭白芍15 g，生白術(shù)10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，枸杞子10 g，桑椹子10 g，炙甘草6 g。
二診時(shí)，觀其氣色紅潤，自訴服藥后三日，月經(jīng)即來，量仍不多，但經(jīng)色已轉(zhuǎn)正紅，乳房不脹，腰酸有緩，口干好轉(zhuǎn)。脈象漸起，舌質(zhì)紅，舌苔漸生。藥證相合，故守方微調(diào)，去澤瀉和柴胡，加制首烏15 g和仙靈脾10 g以取其補(bǔ)養(yǎng)之效。短信隨訪，藥后經(jīng)色正常，經(jīng)量緩慢增加。
按：本案中，參患者之舌脈諸癥，斷其證屬陰虛，病在肝脾腎，故治療亦從肝脾腎入手，進(jìn)行調(diào)治。郜師以清代名醫(yī)高鼓峰的 “滋水清肝飲”為基礎(chǔ)方，去山梔和棗仁，因山梔苦寒傷陰，故舍去；又因患者無心神不安不寐之癥，故棗仁未用。除此之外，因 “經(jīng)水出諸腎”，故方中亦加入二至丸以增強(qiáng)補(bǔ)腎之力，諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、清肝健脾之功。二診時(shí)，藥證相合，效果明顯，但經(jīng)后血海空虛，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為主，故方中去疏肝之柴胡，去六味之澤瀉，加上制首烏和仙靈脾以充養(yǎng)血海。
案3：李某，女，52歲。2015年1月14日初診。咽部如有物堵2月余，夜寐時(shí)如被子蓋到咽部，隨即就會(huì)有喘息不利之感。舌暗苔薄膩，脈弦滑。治以化痰散結(jié)，理氣逐瘀。擬方：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓20 g，蘇葉10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。二診時(shí)，患者自述服藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，觀其苔膩轉(zhuǎn)薄，舌質(zhì)由暗轉(zhuǎn)紅，脈象轉(zhuǎn)為和緩。守方續(xù)服，隨訪得愈。
按：本案四診信息雖簡(jiǎn)單，但患者痰涎積聚于咽喉的物阻之狀與中醫(yī)所說的梅核氣之證頗為相似，此病的病機(jī)關(guān)鍵在于痰氣互結(jié)，又因患者亦存在舌暗之象，故治療可以理氣化痰為主，同時(shí)，逐瘀散結(jié)之法亦施。本案患者為女性，初診時(shí)，郜師引經(jīng)據(jù)典，四診合參以《金匱要略》中治療“梅核氣”之名方——半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，同時(shí)加用香附、郁金各10 g，一行氣中之血，一利血中之氣，兩藥相合，則可達(dá)到氣行則血行，血和則氣暢的效果。二診時(shí)病人諸癥得減，舌質(zhì)漸趨紅活，說明此方顯效明顯，故守方續(xù)服。
案4：陳某，女，32歲。2017年1月23日初診。月經(jīng)量少，淋漓6日，自覺腰腹墜脹，曾服益母草顆粒無效。舌暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)微澀，尺不足。治以活血化瘀，兼以行氣。擬方：柴胡10 g，桔梗10 g，枳殼12 g， 牛膝12 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，赤白芍各10 g，炙甘草6 g，石楠葉10 g，雞血藤30 g，香附12 g，郁金12 g。短信隨訪，服藥第二日，月經(jīng)即至。
按：本案中，四診合參，知其當(dāng)屬血瘀為患，故郜師以王清任之血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，取其活血、化瘀、行氣之意。患者主訴月經(jīng)淋漓，貌似崩漏，然細(xì)究其舌脈，卻反映出瘀血未去之征。此外，患者服用益母草顆粒無效，原因可能是其雖有化瘀之功，但力度稍弱，并非體質(zhì)虛弱，這一點(diǎn)從患者腰腹墜脹依舊的表現(xiàn)也可得到佐證。綜上所述，郜師認(rèn)為此證不應(yīng)單純固澀，而須以通利為法，瘀血得通，則月經(jīng)自下，此乃通因通用之法的具體運(yùn)用。
筆者在整理此四則醫(yī)案時(shí)發(fā)現(xiàn)，郜師診療之特色貫穿其中，吾將其概括為以下四個(gè)方面。
一是仔細(xì)斟酌，擅用藥對(duì)。例如在案1治崩漏方中，海螵蛸和茜草乃是一經(jīng)典藥對(duì)，張錫純?cè)谠旈喼T家之本草后發(fā)現(xiàn)，此二藥之主治，皆謂其能治崩帶，故認(rèn)為二者相配“能固澀下焦，為治崩之主藥”；案2治月經(jīng)不調(diào)方中，女貞子和旱蓮草亦可作為藥對(duì)使用，兩者相合而成二至，舉凡眩暈頭痛、腰酸耳鳴、鼻燥咽干，證屬肝腎陰虛者均可運(yùn)用，如有神效。在本案中，此二者合用，可針對(duì)患者腎虛之癥而增強(qiáng)其補(bǔ)腎之力；案3治梅核氣方中，香附和郁金的組合，也是不得不提的經(jīng)典藥對(duì)，其與人體氣血關(guān)系頗為密切，香附能行氣中之血，郁金能利血中之氣，兩者配伍可暢達(dá)氣機(jī)，以逐血分之瘀；案4治血瘀方中，其藥對(duì)的運(yùn)用更是不止一處，例如：桔梗與枳殼的組合，既能升達(dá)清陽，又可降泄下行，此兩者一升一降，共奏寬胸行氣之功；再如桃仁和紅花的配伍，不僅有破血行滯祛瘀之力，更有潤燥滑腸止痛之功，兩者相合甚為精妙。由此可見，藥對(duì)的運(yùn)用在四則醫(yī)案中均有體現(xiàn)，故為郜師診療之特色。
二是引經(jīng)據(jù)典，化裁古方。郜師臨床實(shí)踐不僅善于總結(jié)藥對(duì)，其對(duì)于經(jīng)典和古方的深刻理解和靈活運(yùn)用，更是讓人印象深刻。擁有“婦科大家”之稱的陳自明對(duì)于婦科疾病病因病機(jī)的闡發(fā)頗具特色，其“婦人之病雖多，皆由沖任勞損所致”的思想一直被后世醫(yī)家奉為圭臬，郜師在案1治崩漏時(shí)便引用此言論來理清思路，將固沖攝血作為治療崩漏時(shí)的一個(gè)重要方面；郜師亦崇尚陳自明以“肝脾為綱”的思想，故在治療案2月經(jīng)不調(diào)時(shí)提綱挈領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)“滋其化源，其經(jīng)自通”。此外，郜師亦把《丹溪心法》中“塞流、澄源、復(fù)舊”這三大治崩原則應(yīng)用于案1中，以止血為先，而后正本清源，最后固本善后，有理有法，何愁崩漏不止？案3在治療婦人咽中如有物阻之痰氣互結(jié)證時(shí)，郜師立刻聯(lián)想到從張仲景的“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”來進(jìn)行論治。案4在治療血瘀證時(shí)，郜師并不拘泥于血府逐瘀湯為治療胸中血瘀證主方的觀點(diǎn)，而將其引申為治療全身血瘀證之通用方，吾以為正是這種不拘病位，取其功用的精神，才使得此方在本案的運(yùn)用中收效迅速。諸如此類，不勝枚舉。
三是換位思考，階段治療。例如在案2治月經(jīng)不調(diào)方中，郜師雖深知“良藥苦口利于病”，但其亦從患者角度出發(fā)，考慮患者的依從性，故在方中加入枸杞、桑葚兩者以矯味；此外，案2中患者初診和二診時(shí)分別是在其月經(jīng)將至之時(shí)和月經(jīng)后期階段，故郜師在運(yùn)用中藥調(diào)理月經(jīng)病時(shí)，亦注意到隨月經(jīng)周期的不同而分別用藥，將中醫(yī)藥的序貫療法發(fā)揮的淋漓盡致。
四是治病求本，活用反治。案4治血瘀證時(shí)，郜師深諳“治病求本”的思想，在辨證論治時(shí)，并不局限于患者的癥狀表現(xiàn)，而是依據(jù)舌脈確定治法。除此之外，郜師對(duì)中醫(yī)反治之法精髓的精確把握也甚為關(guān)鍵，對(duì)月經(jīng)淋漓不通之證采用通因通用之法來進(jìn)行論治的診斷思路，在本案的運(yùn)用恰到好處，故其療效才迅速凸顯。
