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脾弱肝旺證

楊某，女，3歲半，2019年5月21日初診。

主訴：納呆五月余。訴患兒5個(gè)月前，因不愿意去幼兒園出現(xiàn)脾氣怪，易激惹，好動(dòng)多啼哭，見食不貪，進(jìn)食量明顯減少，自服“趕集上”等藥效果不佳來診。癥見：納呆，每餐進(jìn)食7～8勺，性怪，夜間汗多，磨牙，大便干，2～3日1次，小便可。查體：面色萎黃，舌紅苔少，指紋淡紫。

診斷為厭食，辨證為脾弱肝旺，治以健脾平肝開胃，方用柴芍六君子湯加減。

處方：銀柴胡9g，白芍9g，白術(shù)6g，茯苓9g，太子參9g，陳皮6g，半夏曲6g，鉤藤6g，夜交藤6g，小棗6g，谷芽6g，甘草6g。6劑，水煎服，日1劑。

3月23日復(fù)診，訴服中藥后，患兒食量有所增加，但大便仍干，上方加萊菔子、瓜蔞仁行氣潤腸。繼續(xù)6劑后進(jìn)食基本正常，停藥后病情無反復(fù)。

按：小兒神氣怯弱，因環(huán)境改變導(dǎo)致情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆，乘克脾土，導(dǎo)致脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷而出現(xiàn)納呆。臨證用《醫(yī)宗金鑒》中柴芍六君子湯治療，本方是治療脾虛肝旺證的常用方。方取健脾益氣的六君子湯合疏肝理脾的四逆散化裁而成。本例患兒苔少，考慮胃陰不足，故易柴胡為銀柴胡?！侗窘?jīng)逢原》：“銀柴胡，其性味與石斛不甚相遠(yuǎn)”。銀柴胡理肝脾，調(diào)中宮，疏肝開郁，清疳熱，退虛熱；白芍味酸收斂，斂津液，護(hù)營血，養(yǎng)肝血柔肝陰，瀉肝熱，補(bǔ)脾陰；兩藥配伍，一收一散，肝脾同治，以達(dá)理脾養(yǎng)陰，疏肝柔肝之效。半夏曲能和胃降逆，消食寬中；陳皮善理脾胃之氣；二藥配伍能和胃降逆，理氣消食。太子參、白術(shù)、茯苓，補(bǔ)益脾氣，能健能滲，使脾健且水濕外出。鉤藤清熱平肝，夜交藤養(yǎng)心安神，小棗味酸入肝，以助白芍柔肝。全方用藥平和，疏肝柔肝平肝，健脾和胃，肝脾功能恢復(fù)正常，厭食得愈。

REF.尹蔚萍，夏杰，楊若俊，熊磊.熊磊教授辨治小兒厭食癥驗(yàn)案解析[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2020，41(08)：1-3.

脾虛夾積證

王某某，女，2歲，2019年11月4日因食少1月就診。

患兒1月前因過食肉食后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹脹，體溫達(dá)39℃，診為消化功能不良，予“雙歧桿菌、健胃消食顆粒、清熱解毒顆?！笨诜委?天后癥狀緩解。但此后逐漸出現(xiàn)食少，見食不貪，每餐均需要家長強(qiáng)迫進(jìn)食，眠尚可，大便稀，日1次，小便調(diào)。望其：精神好，面色稍黃，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹稍脹，舌紅，苔根黃厚，指紋紫。

小兒本脾常不足，患兒飲食不節(jié)損傷脾胃后未予調(diào)理，每日仍強(qiáng)迫進(jìn)食，脾不健運(yùn)、胃不受納，故脾胃更虛，運(yùn)化功能失司，致飲食逐漸減少；食而不化，集聚中焦，濕熱內(nèi)生，腹脹不適。舌淡，苔根黃厚，指紋紫均為脾胃積滯，中焦?jié)駸嶂蟆?/section>

縱觀舌脈癥，本病辨為厭食之脾虛夾積證，治以健脾助運(yùn)，消積化滯，以運(yùn)脾散加減，方藥如下：炒蒼術(shù)9g、陳皮6g、薏苡仁9g、大腹皮6g、黃芩6g、枳殼6g、炒萊菔子6g、茯苓9g、砂仁6g、白術(shù)9g、甘草6g。6劑，每日1劑，分三次沖服。

2019年11月9日，二診，藥后雖仍食少，但能主動(dòng)要求進(jìn)食，服藥當(dāng)日，解大便1次，大便臭穢，量多。后每日大便1～2次。舌淡紅，苔根稍黃，紋紫。藥后脾運(yùn)胃納功能漸復(fù)，中焦氣機(jī)調(diào)暢，食積消，故腹脹減、漸有食欲；脾運(yùn)有力，胃降得司，腑氣暢通，積滯得消，故便下臭穢量多。故辨為脾虛漸復(fù)，積滯漸消，治以健脾益氣，佐以助運(yùn)，效不更方，繼以運(yùn)脾散加減，方藥如下：炒蒼術(shù)9g、陳皮6g、法半夏6g、薏苡仁9g、大腹皮6g、枳殼6g、焦山楂6g、茯苓9g、砂仁6g、白術(shù)9g、藿香6g、炒麥芽6g、荷葉6g、甘草6g。共6劑，日一劑，分三次服用。

2019年11月19日，三診。服上藥后食欲好，食量增，主動(dòng)進(jìn)食，但2日前過食肉后出現(xiàn)食少，大便2日未解，小便稍黃。舌淡紅，苔白根稍厚，紋淡滯。患兒脾胃功能剛復(fù)，本應(yīng)細(xì)心調(diào)理，但由飲食不節(jié)、過食肉食后再次受損，出現(xiàn)脾胃健運(yùn)失常，食滯中焦，食少；中焦積滯，氣機(jī)不調(diào)，腑氣不通，大便2日未下。辨為脾虛失運(yùn)，乳食不化之證。治以健脾益氣，消積化滯，方以加減運(yùn)脾湯，方藥如下：炒蒼術(shù)9g、陳皮6g、法半夏6g、薏苡仁9g、大腹皮6g、枳殼6g、焦山楂6g、茯苓9g、砂仁6g、山藥6g、白術(shù)9g、黨參9g、荷葉6g、甘草6g。共6劑，日一劑，分三次，沖服。

按：本案疾病性質(zhì)為脾虛失運(yùn)之虛實(shí)夾雜病，治療以運(yùn)脾補(bǔ)脾為主，佐以消食導(dǎo)滯。一診以炒蒼術(shù)、陳皮、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、砂仁運(yùn)脾和胃利濕，以大腹皮、枳殼、炒萊菔子助運(yùn)消積，使脾運(yùn)漸復(fù)，積滯漸消。二診在一診基礎(chǔ)上，加法半夏、藿香、荷葉以健脾利濕，醒脾和胃，加焦山楂、炒麥芽和胃助運(yùn)消積，去萊菔子防破氣太過傷脾。6劑藥后患兒飲食恢復(fù)如常，若加以飲食調(diào)理即可。但后因飲食不節(jié)，病情反復(fù)，患兒三診。三診仍然抓住患兒脾虛的主要矛盾，在二診和胃消積基礎(chǔ)上加山藥、黨參健脾益氣，使脾氣健運(yùn)，通過恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞，消除中焦積滯，恢復(fù)脾胃功能?；純喝\而愈。前后三診方藥中補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，消而不傷正。

REF.陳竹，彭玉，楊見輝，冷麗，李艷靜，陳健美.淺析彭玉教授防治小兒厭食經(jīng)驗(yàn)[J].貴州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，42(04)：15-19.

痰食互結(jié)證

李某，男，5歲，2019年3月5日初診。

近3個(gè)月來不欲飲食，稍食則易嘔吐痰水夾雜食物殘?jiān)？桃姡焊共棵洕M，飲食減少，不欲飲食，飯后易嘔，胸下痞悶，夜間熟睡后口角流涎，大便稀溏，每日2～3次，小便正常，睡眠可，舌淡紅、苔膩，脈滑。經(jīng)問診未發(fā)現(xiàn)有其他促使嘔吐誘因，查微量元素均正常。

中醫(yī)診斷：厭食癥，證屬痰食互結(jié)證。治以消痰化積，運(yùn)脾開胃。

二陳湯合保和丸加減：茯苓10g、陳皮6g、炒枳殼6g、炒白芍10g、木瓜10g、法半夏10g、炒萊菔子10g、焦檳榔6g、烏梅10g、焦三仙各10g、雞內(nèi)金10g、延胡索10g、竹茹5g、蜜桑白皮10g、炙甘草6g。7劑，水煎，每日1劑，分2次溫服。

2019年3月12日二診：飲食明顯增加，腹部脹滿減輕，無嘔吐流涎，大便已成形。一診方去延胡索、蜜桑白皮，加炒白術(shù)10g、蒼術(shù)10g，7劑，用法同上。

1個(gè)月后隨訪，患兒飲食、二便皆正常。

按語：本例患兒厭食已近3個(gè)月，脾虛則濕困，水濕內(nèi)停中焦而生痰，脾氣不升，不能運(yùn)化水谷，宿食痰飲停聚胃脘則脘腹脹滿，水濕上泛則嘔吐痰涎，脾陽不振、運(yùn)化失職則大便稀溏。治以消痰化積，運(yùn)脾開胃。方中茯苓、木瓜、法半夏、炒萊菔子、陳皮健脾燥濕化痰，焦三仙、雞內(nèi)金消食化積，竹茹止嘔，延胡索行氣活血，炒枳殼、焦檳榔理氣寬中、化痰消積。二診時(shí)腹部脹滿減輕，故去延胡索、蜜桑白皮，加炒白術(shù)、蒼術(shù)以健脾燥濕。

REF.王方超，呼薈茹，吳麗萍.張士卿教授運(yùn)用虛實(shí)辨證論治小兒厭食癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志，2020，16(02)：1-3.

整理丨菟絲子 圖片丨王德福

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