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方劑學——清熱劑(一)
1、暑溫熱盛津傷,身熱,汗出口渴,背微惡寒者,治宜選用
A、竹葉石膏湯
B、白虎加人參湯
C、清暑益氣湯
D、桂苓甘露飲

2、熱病過程中,氣陰兩傷,胃失和降,汗出而身熱不退者,治宜選用
A、清暑益氣湯
B、炙甘草湯
C、白虎加人參湯
D、生脈散
E、竹葉石膏湯

3、屬于清營湯臨床特征的是
A、皮膚蒸熱
B、壯熱煩渴
C、身熱夜甚
D、高熱驚厥


答案與解析

1、【正確答案】 B

答案解析:白虎加人參湯為白虎湯加人參組成。白虎湯主治陽明氣分熱盛而見四大癥者;白虎加人參湯主治陽明氣分熱盛而見氣陰兩傷或暑病津氣兩傷,汗出背惡寒(由汗出氣泄,不能衛表所致),身熱而渴者,此時脈象可見無力或浮芤(B對)。竹葉石膏湯主治:傷寒、溫病、暑病余熱未清,氣津兩傷證(A錯)。清暑益氣湯主治:暑熱氣津兩傷證(C錯)。桂苓甘露飲主治:暑濕證(D錯)。

2、【正確答案】 E

答案解析:熱病過程中,氣陰兩傷,胃失和降,當予以清熱、益氣、生津、和胃,宜選竹葉石膏湯(E對)——竹葉、石膏為君,清透氣分余熱;人參益氣;麥冬養陰;半夏和胃降逆。清暑益氣湯功用為清暑益氣,養陰生津(A錯),主治暑熱氣津兩傷證。炙甘草湯功用為益氣滋陰、通陽復脈(B錯)。白虎加人參湯功用清熱、益氣、生津(C錯)。生脈散功用為益氣生津、斂陰止汗(D錯)。

3、【正確答案】 C

答案解析:清營湯證即熱入營分證。邪熱傳營,伏于陰分,入夜則陽氣亦內歸營陰,與熱相合,故身熱夜甚(C對)。皮膚蒸熱可見于瀉白散證(A錯),是由于肺有伏火郁熱,而肺合皮毛,肺熱外蒸于皮毛所致。壯熱煩渴可見于白虎湯證(B錯),是由于里熱熾盛,灼傷津液所致。高熱驚厥可見于羚角鉤藤湯證(D錯),是由于肝經熱盛,熱極動風,風火相煽,灼傷津液,筋脈失養所致。


清熱劑
 
細目一 概述

1.清熱劑的適用范圍

清熱劑適用于里熱證。一般是在表證未解,熱已入里,或里熱已盛而尚未結實的情況下使用。

2.清熱劑的應用注意事項

(1) 辨明里熱所在部位

邪熱在氣則清氣,入營血則清營涼血,熱盛于臟腑則需結合臟腑所在的部位選擇方藥。若熱在氣而治血,則將引邪深入;若熱在血而治氣,則無濟于事。

(2) 辨明熱證真假

勿被假象所迷惑如為真寒假熱之證,不可誤投清熱劑。

(3) 辨明熱證的虛實

應注意屢用清熱瀉火之劑而熱仍不退者,當改用甘寒滋陰壯水之法,陰復則其熱自退。

(4) 權衡輕重,量證投藥

熱盛而藥輕,無并于杯水車薪;熱微而藥重,勢必熱去寒生;對于平素陽氣不足,脾胃虛弱,外感之邪雖已入里化勢。本應慎用,必要時配伍護中服脾和胃之品,以免傷陽礙胃。

(5)對于熱邪熾盛,服清熱劑人口即吐者,反佐法

可在清熱劑中少佐溫熱之品,或采用涼藥熱度。
 
細目二 清氣分熱

白虎湯

出自《傷寒論》

組成:石膏一斤、 知母六兩 、炙甘草二兩 、粳米六合

功用:清熱生津

主治:氣分熱盛證。

壯熱面赤,煩渴引飲,汗出惡熱,脈洪大有力。大渴、大汗出、脈洪大。

配伍意義:本方原為治陽明經證的主方,后世溫病學家以此為治氣分熱盛的代表方劑。

凡傷寒化熱,內傳陽明之經,或溫邪由衛及氣,皆能出現本證。本方證雖氣分熱盛,但未致陽明腑實,故不宜攻下;熱盛津傷,又不能苦來直折,唯以清熱生津法最為恰當。方中以入肺胃二經、辛甘大寒之生石膏為君藥,功善清解,透熱出表,以除陽明氣分之熱。苦寒質潤之知母為臣藥,既助石膏清肺胃之熱,又可滋陰潤燥,救已傷之陰津。石膏與知母相須為用,清熱生津,除煩止渴之功益強。粳米、炙甘草共為佐藥,益胃生津,并可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以為使,調和諸藥。四藥相配,共成清熱生津之功,使其熱清津復,諸癥自解。
 
竹葉石膏湯

出自《傷寒論》

組成:竹葉二把 、石膏一斤、 半夏半升、 麥門冬一升、 人參二兩、 炙甘草二兩 、粳米半升

功用:清熱生津,益氣和胃

主治:傷寒、溫病、暑病余熱未清,氣津兩傷證。身熱多汗,心胸煩悶,氣逆欲嘔,
口干喜飲,氣短神疲,或虛煩不寐,舌紅苔少,脈虛數。
 
細目三 清營涼血

清營湯

出自《溫病條辨》

組成:犀角(水牛角)三錢、 生地黃五錢 、玄參三錢、 竹葉心一錢 、麥冬三錢、 丹參二錢 、黃連一錢五分、 銀花三錢 、連翹二錢

功用:清營解毒,透熱養陰

主治:熱入營分證。身熱夜甚,神煩少寐,時有譫語,目常喜開或喜閉,口渴或不渴,斑疹隱隱,脈細數,舌絳而干。

配伍意義:本方證乃邪熱內傳營分,耗傷營陰所致。治以清營解毒為主,輔以透熱養陰之法。方用苦寒之犀角(水牛角代)清解營分之熱毒,為君藥。熱傷背陰,又以生地黃涼血滋陰,麥冬清熱養陰生津,玄參滋陰降火解毒,三藥共用,既可清營熱而滋營陰,故用銀花、連翹、竹葉清熱解毒,輕清透祛邪扶正兼顧。溫邪初入,使營分熱用有外達之機,促其透出氣分而解;此即入背猶可透熱轉陰之具體應用:黃連苦寒,清心解毒;丹參清熱涼血,并能活血散瘀,可防熱與血結,上述五味均為佐藥。諸藥為伍,共奏清營解毒、透熱養陰之功。

全方配伍特點:清營解毒為主,兼以養陰生津、透熱轉氣。

運用:

(1) 辨證要點

本方為治療熱邪初入營分證的常用方。臨床應用以身熱夜甚,神煩少寐,斑疹隱隱,舌絳而干,脈數為辨證要點。

(2) 加減變化

若寸脈大,舌干較甚者,可去黃連,以免苦燥傷陰;若熱陷心包而竅閉神昏者,可與安宮牛黃丸或至寶丹合用以清心開竅;若營熱動風而見痙厥抽搐者,可配用紫雪,或酌加羚羊角、鉤藤、地龍以息風止痙;若兼熱痰,可加竹瀝、天竺黃、川貝母之屬清熱滌痰;營熱多系氣分傳入,如氣分熱邪尤盛,可重用銀花、連翹、黃連,或更加石膏、知母及大青葉、板藍根、貫眾之屬,以增強清熱解毒之力。

(3) 使用注意

使用本方應注意舌診,原著說:“舌白滑者,不可與也。”并在該條自注中說“ 舌白滑,不惟熱重,濕亦重矣,濕重忌柔潤藥”,以防滋膩而助濕留邪。
 
犀角地黃湯

出自《小品方》,錄自《外臺秘要》

組成:犀角(水牛角代)一兩、生地黃半斤、芍藥三分、牡丹皮一兩

功用:清熱解毒,涼血散瘀

主治:熱入血分證。

(1) 熱擾心神,身熱譫語,舌絳起刺脈細數。

(2) 熱傷血絡,斑色紫黑、吐血、便血、尿血等,舌紅絳,脈數。

(3) 蓄血瘀熱,喜忘如狂,漱水不欲咽,大便色黑易解等。

配伍意義:本方證由熱毒熾盛于血分所致。此時不清其熱則血不寧,不散其血則瘀不去,不滋其陰則火不熄,正如葉天士所謂“入血就恐耗動血,直須涼血散血”,治當以清熱解毒,涼血散瘀為法。方用苦咸寒之犀角(水牛角代)為君藥,涼血清心而解熱毒,使火平熱降,毒解血寧。以甘苦寒之生地為臣藥,涼血滋陰生津,一以助犀角(水牛角代)清熱涼血,并能止血;一以復已失之陰血。用苦微寒之赤芍與辛苦微寒之丹皮共為佐藥,清熱涼血,活血散瘀,可收化斑之功。四藥相配,清熱之中兼以養陰,使熱清血寧而無耗血之慮;涼血之中兼以散瘀,使血止而無留瘀之弊。全方共成清熱解毒,涼血散瘀之劑。
 
細目四 清熱解毒
 
黃連解毒湯

出自《肘后備急方》,名見《外臺秘要》引崔氏方

組成:黃連三兩;黃苓、黃柏各二兩;梔子十四枚

功用:瀉火解毒

主治:三焦火毒證。

大熱煩躁,口燥咽干,錯語不眠;或熱病吐血、衄血;或熱甚發斑,或身熱下利;或外科癰瘍療毒。小便黃赤,舌紅苔黃,脈數有力。

配伍意義:本方證乃火毒熾盛充斥三焦所致。治宜瀉火解毒。方中以大苦大寒之黃連瀉心火為君藥,并且兼瀉中焦之火。黃苓清肺火,瀉上焦之火熱,為臣藥。黃柏瀉下焦之火;梔子通瀉三焦之火,導熱下行,引邪熱從小便而出,共為佐藥。四藥合用,苦寒直折,可使三焦之火邪祛而熱毒解,諸癥可愈。

全方配伍特點:集苦寒之芩、連、柏、梔于一方,直折火熱。

運用:

(1) 辨證要點

本方為苦寒直折,清熱解毒的基礎方,臨床應用以大熱,口燥咽干,舌紅苔黃,脈數有力為辨證要點。

(2) 加減變化

便秘者,加大黃以瀉下焦實皮以清熱涼血;發黃者,酌加玄參、生地、丹參退黃;疔瘡腫毒者,加茵陳、大黃以清熱祛增強清熱解毒之力。

(3) 使用注意

本方為大苦大寒之劑,久服或過量易傷脾胃,非火盛者不宜使用。
 
涼膈散

出自《太平惠民和劑局方》

組成:川大黃、樸硝、炙甘草各二十兩;山梔子仁、薄荷去梗、黃芩各十兩;連翹二斤半

功用:瀉火通便,清上泄下

主治:上中二焦邪郁積熱證。煩躁口渴,面赤唇焦,胸膈煩熱,口舌生瘡,睡臥不寧,譫語狂妄,或咽痛吐衄,便秘溲赤,或大便不暢,舌紅苔黃,脈滑數。

配伍意義:本方證由臟腑積熱,聚于胸膈所致,故以上、中二焦見癥為主。上焦無形火熱熾盛,中焦燥熱內結,此時治療單清上則中焦燥結不得去,單瀉下則上焦邪熱不得解,唯有清瀉兼施,方能切中病情。治宜瀉火通便,清上泄下為法。方中連翹輕清透散,長于清熱解毒,透散上焦無形之熱,重用為君。配黃芩清胸膈郁熱;山梔通瀉三焦,引火下行;大黃、芒硝瀉火通便,蕩滌中焦燥熱內結,共為臣藥。薄荷清頭目,利咽喉;竹葉清上焦之熱,共為佐藥。甘草、白蜜合而為使藥,既能緩和硝、黃峻瀉之力,又能生津潤燥,還可調和諸藥。全方配伍,清上與瀉下并行,瀉下是為清泄胸膈郁熱而設,即所謂以瀉代清。本方雖有通腑之功,但治療目標在于胸中煩熱,而不在于熱結便秘。因此,對于上、中二焦邪郁生熱而無便秘者亦可使用。
 
普濟消毒飲

出自《東垣試效方》

組成:黃芩酒炒、黃連酒炒各五錢 ;陳皮、生甘草、玄參、柴胡、桔梗各二錢;連翹、板藍根、馬勃、牛蒡子、薄荷各一錢;僵蠶、升麻各七分

功用:清熱解毒 疏風散邪

主治:大頭瘟惡寒發熱,頭面紅腫疼痛,目不能開,咽喉不利,舌燥口渴,舌紅苔白兼黃,脈浮數有力。

配伍意義:本方主治大頭瘟原書稱大頭天行,乃感受風熱疫毒之邪,壅于上焦,發于頭面所致。疫毒宜清解,風熱宜疏散,病位在上宜因勢利導。故治當疏散上焦之風熱,清解上焦之疫毒,解毒散邪兼施,而以清熱解毒為主。方中重用酒連、酒芩清熱瀉火,祛上焦頭面熱毒為君。以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面風熱為臣。玄參、馬勃、板藍根有加強清熱解毒之功;配甘草、桔梗以清利咽喉;陳皮理氣,以散邪熱郁結,共為佐藥。升麻、柴胡疏散風熱,并引諸藥上達頭面,且寓“火郁發之”之意,功兼佐使之用。諸藥配伍,共收清熱解毒、疏散風熱之功。
 
仙方活命飲

出自《校注婦人良方》

組成:白芷六分;貝母、防風、赤芍藥、當歸尾、甘草節、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥各一錢;金銀花、陳皮各三錢酒

功用:清熱解毒,消腫潰堅,活血止痛

主治: 陽證癰瘍腫毒初起。紅腫疼痛,或身熱凜寒,苔薄白或黃,脈數有力。

配伍意義:本方主治瘡瘍腫毒初起而屬陽證者。陽證癰瘍多為熱毒集聚,氣滯血瘀痰結而成。陽證癰瘡初起,治宜清熱解毒為主,配合理氣活血、消腫散結為法。方中金銀花性味甘寒,最善清熱解毒療瘡,前人稱之“瘡瘍圣藥”,故重用為君。然單用清熱解毒,則氣滯血瘀難消,腫結不散,又以當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣活血通絡,消腫止痛,共為臣藥。瘡瘍初起,更用辛散的白芷、防風相配,通滯而散其結,使熱毒從外透解;氣機阻滯每可導致液聚成痰,故配用貝母、花粉清熱化痰散結,可使未成之膿即消;山甲、皂刺通行經絡,透膿潰堅,可使已成之膿即潰,均為佐藥。甘草清熱解毒,并調和諸藥;煎藥加酒者,借其通療而行周身,助藥力直達病所,共為使藥。諸藥合用,共奏清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛之功。

本方以清熱解毒、活血化瘀、通經潰堅諸法為主,佐以透表、行氣、化痰散結,其藥物配伍較全面地體現了外科陽證瘡瘍內治消法的配伍特點。前人稱本方為瘡瘍之圣藥,外科之首方,適用于陽證而體實的各類瘡瘍腫毒。若用之得當,則“膿未成者即消,已成者即潰”。

編輯:唐風
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