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1、痰飲的治療原則是

A、宣肺

B、健脾

C、溫化

D、補腎

E、發汗

2、寒痰飲證的治則是

A、燥濕

B、清熱

C、溫化

D、潤燥

E、祛風

3、患者咳唾時胸脅引痛，咳逆喘息不能平臥，右側肋間飽滿，舌苔白膩，脈沉弦。其診斷是

A、痰飲，脾陽虛弱

B、懸飲，邪犯胸肺

C、支飲，寒飲伏肺

D、溢飲，水飲泛溢

E、懸飲，飲停胸脅

4、患者胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，飯后胃脹明顯，經常嘔吐清水痰涎，心悸頭暈，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細而滑。其診斷是

A、痰飲，脾陽虛弱

B、懸飲，經氣不和

C、溢飲，寒飲內伏

D、支飲，寒飲伏肺

E、懸飲，飲停胸脅

5、患者2個月前患懸飲，經積極治療，飲邪已退病情好轉。現仍胸脅灼痛，呼吸不暢，悶咳，天陰時明顯，舌暗苔薄，脈弦。治療應首選

A、柴胡疏肝散

B、柴枳半夏湯

C、小柴胡湯

D、香附旋復花湯

E、瓜蔞薤白白酒湯

答案與解析

1、【正確答案】 C

[答案解析] 痰飲為各種病因所致的肺脾腎氣化功能失調，三焦水道不利，水液失于正常運化、輸布，停積為痰飲。肺脾腎氣化失調，陽氣不足為飲邪發生的病理基礎，且飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故治療當以溫陽化飲為基本治療原則，以振奮陽氣，開發腠理，通行水道，故痰飲的治療原則為溫化（C對）。宣肺、健脾、補腎治法單一，僅適用于痰飲單一證候的治療（ABD錯）。痰飲在表者，當溫散發汗，但不能作為痰飲總的治療原則（E錯）。

2、【正確答案】 C

[答案解析] 寒痰飲證為外感寒濕，寒濕之邪侵襲肌表，困遏衛陽所致，飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故治療以溫化為原則（C對）。

3、【正確答案】 E

[答案解析] 題中患者以咳唾時胸脅引痛，咳逆喘息不能平臥為主癥，故診斷為痰飲之懸飲。肺氣郁滯，氣不布津，停而為飲；飲停氣滯，脈絡受阻，故咳唾時胸脅引痛；飲邪上迫肺氣，則咳逆喘息不能平臥；飲在胸腔，故右側肋間飽滿；舌苔白膩，脈沉弦為水結于里之候。故診斷為飲停胸脅證（E對）。痰飲，脾陽虛弱證以心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦為特征（A錯）。懸飲，邪犯胸肺以寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發熱不惡寒，有汗而熱不解為特征（B錯）。支飲，寒飲伏肺證以咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經久不愈，天冷受寒加重等為特征（C錯）。溢飲，水飲泛溢可見身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘等癥（D錯）。

4、【正確答案】 A

[答案解析] 患者以胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音為主訴，故診斷為痰飲；胃中停飲，支撐胸脅，故胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音；進食則胃納增加，故食后胃脹明顯；水飲上逆，故經常嘔吐清水痰涎；飲凌心肺，故心悸頭暈；脾虛不能化為精微充養形體，而致形體逐漸消瘦；舌苔白滑，脈弦細而滑為脾陽虛之征，故診斷為脾陽虛弱證（A對）。懸飲之經氣不和證，其臨床表現為胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經久不愈，陰雨更甚，可見病側胸廓變形，舌苔薄，質黯，脈弦(B錯)。溢飲沒有寒飲內伏證（C錯）。支飲之寒飲伏肺證，其臨床表現為咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫。或平素伏而不作，遇寒即發，發則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振困動。舌苔白滑或白膩，脈弦緊（D錯）。懸飲之飲停胸脅證，其臨床表現為胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，僅能偏臥于停飲的一側，病側肋間脹滿，甚則可見病側胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑（E錯）。

5、【正確答案】 D

[答案解析] 飲邪久郁之后，氣機不利，脈絡痹阻，故胸脅灼痛，呼吸不暢，悶咳；天陰寒飲更甚，阻滯氣機，故天陰時明顯；舌暗苔薄，脈弦，乃為氣滯絡痹之候，故診斷為絡氣不和證，治以理氣和絡，代表方為香附旋覆花湯（D對）。柴胡疏肝散，其功用為疏肝理氣，活血止痛，可用于郁證之肝氣郁結證（A錯）。柴枳半夏湯，其功用為和解清熱，宣肺利氣，滌飲開結，可用于懸飲之邪犯胸肺證(B錯)。小柴胡湯，其功用為和解少陽，適用于傷寒少陽證、熱入血室證和黃疸、瘧疾及內傷雜病等（C錯）。栝蔞薤白白酒湯，其功用為通陽散結，行氣祛痰，適用于胸陽不振，痰氣互結之胸痹輕證（E錯）。

細目三痰飲

要點一概述

痰飲是指體內水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證。

要點二分類

按痰飲停積的部位來分：

1.痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。

2.懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。

3.溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。

4.支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。

要點三病因病機

(一)病因

外感寒濕、飲食不當、勞欲體虛。

(二)病機

痰飲病的基本病機為肺、脾、腎三臟功能失調，三焦氣化失宜，津液停積機體某部位而成。飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。痰飲病的病變臟腑為肺、脾、腎、三焦，以脾首當其沖。因脾陽虛，則上不能輸精以養肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內停中焦，流溢各處，波及五臟。痰飲病的病理性質屬陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。

要點四診斷與鑒別診斷

(一)診斷依據

應根據四飲的不同臨床特征確定診斷。參照痰飲的分類。

(二)鑒別診斷

1.懸飲與胸痹

兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區悶痛，且可引及左側肩背或左臂內側，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續不解，多伴咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。

2.溢飲與水腫之風水相搏證

水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。

要點五辨證論治

(一)辨證要點

痰飲病的辨證，首辨飲停部位，次辨標本的主次，三辨病邪的兼夾。

1.辨飲停部位

根據飲邪停聚部位，可分為四種不同飲證：飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。

2.辨標本的主次

本證以陽虛陰盛，本虛標實為特點。脾肺腎陽氣虧虛，不能運化水濕為本，水飲留聚為標。初病飲盛以實為主，久病正虛，飲微以虛為主。

3.辨病邪的兼夾

痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，常兼氣滯。

(二)治療原則

痰飲的治療以溫化為原則，即所謂“ 病痰飲者，當以溫藥和之”。同時還應根據表里虛實的不同，采取相應的處理措施。水飲壅盛者，應祛飲以治標；陽微氣虛者，宜溫陽以治本；在表者，當溫散發汗；在里者，應溫化利水；正虛者補之；邪實者攻之；如屬邪實正虛，則當消補兼施；飲熱相雜者，又當溫清并用。

(三)證治分類

以痰飲、懸飲、溢飲、支飲等四飲為綱進行辨證論治。

1.痰飲：多由素體脾虛，運化不健，復加飲食不當，或為外濕所傷而致脾陽虛弱，飲留胃腸引起。

(1)脾陽虛弱證

證候：胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水，頭暈目眩，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細而滑。

證機概要：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。

治法：溫脾化飲。

代表方：苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯加減。

常用藥：桂枝、白術、茯苓、半夏、生姜、甘草。

加減：水飲內阻，清氣不升而見眩冒、小便不利者，加澤瀉、豬苓；脘部冷痛，吐、涎沫，為寒凝氣滯，飲邪上逆，酌配干姜、吳茱萸、川椒目、肉桂；心下脹滿者，加枳實以開痞。

(2)飲留胃腸證

證候：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利，心下續堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹滿，便秘，口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。

證機概要：水飲壅結，留于胃腸，郁久化熱。

治法：攻下逐飲。

代表方：甘遂半夏湯或已椒藶黃丸加減。

常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、葶勞子、防己、椒目。

加減：飲邪上逆，胸滿者，加枳實、厚樸以泄滿，但不能圖快一時，攻逐太過，損傷正氣。

2.懸飲：多因素體不強，或原有其他慢性疾病，肺虛衛弱，時邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，絡氣不和。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。在病程發生發展中，可見如下證型。

(1)邪犯胸肺證

證候：寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉側疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數。

證機概要：邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降。

治法：和解宣利。

代表方：柴枳半夏湯加減。

常用藥：柴胡、黃芩、瓜蔞、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔梗、杏仁。

加減：痰飲內結，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；脅痛甚者，加郁金、桃仁、延胡索以通絡止痛；心下痞硬，口苦，干嘔，加黃連，與半夏、瓜蔞合伍以苦辛開痞散結；身熱盛汗出，咳嗽氣粗，去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏以清熱宣肺化痰。

(2)飲停胸脅證

證候：胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢逐漸減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側，病側肋間脹滿.甚則可見病側胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。

證機概要：飲停胸脅，脈絡受阻，肺氣郁滯。

治法：瀉肺祛飲。

代表方：椒目瓜萎湯合十棗湯或控涎丹加減。

常用藥：葶藶子、桑白皮、蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼、川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子、甘遂、大戟、芫花。

加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡氣不和之候，可同時配合理氣和絡之劑，以冀氣行水行。

注意事項：如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服3~5日，必要時停兩三日再服。必須注意顧護胃氣，中病即止，如藥后出現嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服。

(3)絡氣不和證

證候：胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經久不已，陰雨天更甚，可見病側胸廓變形，舌苔薄，質暗，脈弦。

證機概要：飲邪久郁，氣機不利，絡脈痹阻。

治法：理氣和絡。

代表方：香附旋覆花湯加減。

常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、郁金、延胡索、當歸、赤芍、沉香。

加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜萎、枳殼豁痰開痹；久痛人絡，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥以行氣活血和絡；飲留不凈者，脅痛遷延，經久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡。

(4)陰虛內熱證

證候：胸脅脹滿，咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，頓紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈細數。

證機概要：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。

治法：滋陰清熱。

代表方：沙參麥冬湯合瀉白散加減。

常用藥：沙參、麥冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑葉、地骨皮、甘草。

加減：陰虛內熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母；痰阻氣滯，絡脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡；日久積液未盡，加牡蠣、澤瀉利水化飲。本證須防遷延日久，趨向勞損之途。

3.溢飲：多因外感風寒，玄府閉塞，以致肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患。如宿有寒飲，復加外寒客表而致者，多屬表里俱寒；若飲邪化熱，可見飲溢體表而熱郁于里之候。

表寒里飲證

證候：身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。

證機概要：肺脾失調，寒水內留，泛溢肢體。

治法：發表化飲。

代表方：小青龍湯加減。

常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細辛、五味子、白芍、炙甘草。

加減：表寒外束，內有郁熱，伴有發熱，煩躁，苔白而兼黃，加石膏以清泄內熱；若表寒之象已不著者，改用大青龍湯以發表清里；水飲內聚而見肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉；飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子。

4.支飲：多由受寒飲冷，飲邪留伏，或因久咳致喘，遷延反復傷肺，肺氣不能布津，陽虛不運，飲邪留伏，支撐胸膈，上逆迫肺。此證多呈發作性，在感寒觸發之時，以邪實為主，緩解期以正虛為主。

(1)寒飲伏肺證

證候：咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫，或平素伏而不作，遇寒即發，發則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振潤動，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

證機概要：寒飲伏肺，遇感引動，肺失宣降。

治法：宣肺化飲。

代表方：小青龍湯加減。

常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細辛、五味子、白芍、炙甘草。

加減：無寒熱、身痛等表證，見動則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯，不宜再用麻黃、桂枝表散；若飲多寒少，外無表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺祛飲；飲邪壅實，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急。

(2)脾腎陽虛證

證候：喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質淡，苔白潤或膩，脈沉細而滑。

證機概要：支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺。

治法：溫脾補腎，以化水飲。

代表方：金匱腎氣丸合苓桂術甘湯加減。

常用藥：桂枝、附子、黃芪、懷山藥、白術、炙甘草、蘇子、干姜、款冬花、鐘乳石、沉香、補骨脂、山茱萸。

加減：痰誕座盛，食少賽多，可加半夏、陳皮化技和中：水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加獲苓、澤瀉以利水濕：臍下情，吐涎沫，頭日昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實之候，可用五苓散化氣行水。

編輯：佩佩

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