?中藥源于自然界的動植物、礦物，一向被認為毒副作用較西藥為少或為小。在崇尚自然、回歸自然的今天，純天然制藥備受青睞。人們誤認為原生藥為主的中草藥毒副作用少，甚至無毒副作用，導致長期、盲目大量濫用中草藥而招致意外的毒副作用，甚至危及生命。隨著中草藥應用的不斷國際化，世界上使用中藥的人數也在迅速增加，不容忽視的是，由于許多人對于中藥毒性認識不深而誤用濫用中藥出現了不良反應或毒副作用。如20世紀末日本報道長期服用柴胡出現了肝炎，新加坡發現含小檗堿的黃連、黃柏可引起新生兒溶血性疾病，香港報道大劑量服用人參導致胎兒畸形等逐漸引起人們的重視。
在中藥腎毒方面的報道，自20世紀60年代就有人認識到，1964年我國首次由吳松寒在 《江蘇中醫》 報告了兩例因大量服用木通導致急性腎衰竭，1965年王永鈞在《浙江中醫雜志》、1976年侯明齋在 《新醫學》 雜志、1988年周方鈞在 《中華腎臟病雜志》 均有木通導致急性腎衰中毒致死的病例報道，但這些報道沒能引起國內醫學界的重視。最早國外報道是比利時學者VanherweghemJL、Depierreux M等，于1993年在Lancet雜志報道了兩例服用廣防己的減肥藥導致腎衰竭的病例，在國際上引起了強烈的反響。兩例慢性腎衰竭患者腎臟病理活檢時，顯示有明顯的腎間質損傷，表現為腎間質纖維化，追問其病史發現均服用過減肥藥物。后來又出現了一些表現為腎間質纖維化的慢性腎衰竭患者，均與此藥有關。歐洲人由于遺傳及飲食因素，肥胖患者較多，不少人嘗試服用藥物減肥，這種含有芬氟拉明、安菲拉酮、波希鼠李皮、顛茄浸膏、乙酰唑胺等成分的減肥藥物自1986年開始應用，應用15年，直到1991年3月為止沒有發現任何毒副作用。
1990年5月醫者在原方案中加了厚樸和廣防己兩種中藥，問題似乎從那時開始，截止到1994年2月在接受治療的數百人中已有76人發病，其中三分之一的患者接受了腎移植。由此，國外一些人認定造成腎損害的元兇是中草藥，進而提出 “中草藥腎病”這一概念。國內學者對此病名提出不同的看法，認為提法不妥，是一個擴大化的、不嚴謹的、明顯帶有歧視性的術語，容易造成誤導而認為所有中草藥都有毒，因廣防己和關木通等毒性成分為馬兜鈴酸，建議稱作 “馬兜鈴酸腎病”。后來又有不少關于中草藥腎毒性的文章不斷出現在專業雜志上，部分媒體也不斷在國內外報刊上有所刊載，諸如 “中草藥致癌”、“中草藥腎病”、“中藥毒性不容低估” 等呼聲也很強烈。2002年，美國食品和藥物管理局 (FDA) 在網上列出數十種相關的中草藥，警告經銷商和消費者，并且公布了禁止進口和銷售的中藥清單，其中包含馬兜鈴酸成分中成藥如龍膽瀉肝丸等十余種。這使國際、國內對中藥的應用引起了很大的警惕，甚至對藥用安全性產生了懷疑。由于目前對中藥安全評價和毒理學研究還不全面，大多數只是病例報告，尚缺乏大規模的流行病學和病理學證據，產生腎損害的中草藥治療量及中毒量以及相應毒性成分有待明確，其發病機制需長期的研究。實際上，并不存在絕對無毒的藥物，毒性和藥效是同時存在的屬性，如應用得當，毒性可以變成藥性； 如藥不對證，劑量、用法不當，藥效亦可變為毒性。哪些原因可以導致中藥的腎臟損傷，則需要進行認真的探討。
一、中草藥腎毒性原因
1.用量過大
中藥短時間大劑量使用是造成中毒引起腎損害的主要原因。如關木通 《藥典》記載用量為3～6g/d，而報道服用關木通引起腎衰的用量為30～120g (國內吳松寒早在1964年報道2例因大劑量服用關木通導致急性腎衰竭，之后，陸續有個案報告)，也有報道過量服用雷公藤導致腎損害的。益母草引起腎衰的用量多數是60～120g，且反復多次使用。裘奇、劉志紅等用關木通水煎劑 (60g/kg·d) 給大鼠灌胃，連續給藥5天，導致大鼠急性腎衰竭。經我們動物實驗表明，關木通12g/kg·d (相當于人的72g/d) 給大鼠連續7天灌胃就可以造成腎損害。
2.時間過長
一些中草藥小劑量、短時間服用毒性并不大，但連續長時間服用亦可蓄積中毒，上面提到的比利時 “中草藥毒性事件” 就是一個很好的例子，服用時間長達10個月～3年9個月之久。據中日友好醫院陳文、諶貽璞報道，58例經病理分析確診為馬兜鈴酸腎病患者中有47例為間斷小劑量服藥，時間3個月～24年不等。
3.忽視辨證
中藥生命力在于它在中醫理論的指導下用藥，辨證論治是中醫兩大基本特色之一。如不考慮中醫辨證施治而按西醫思維模式使用中藥或辨證不準，就會引起不良反應。
如人參無毒，非虛證應用，若大量久服，輕則鼻衄、煩躁不安，重則死亡。對元氣欲脫患者，人參用到60g不但沒有不良反應，反而能起死回生。這是由于生理最大承受量與病理狀態的承受量不同，故預防保健用藥量與治療量不同。日本是對中醫藥頗有研究的國家，早在1985年日本學者寺澤捷年發現 “證型”不同，中藥中某一成分的血藥濃度不同。這為中醫辨證論治提供了很好的佐證。還需指出比利時減肥藥中不經辨證而統統加用 “防己、厚樸”，不知原因何在?在對這一事件的調查進展中，對上百例腎病患者反復體檢時又發現二分之一的患者心臟舒張期雜音，當時比利時醫生就臆斷也是兩味中藥引起的，直到1997年美國學者發現真正的元兇是食欲抑制劑 “芬氟拉明”。
4.自身體質方面
不同個體對藥物的反應也不同，在藥量方面某些藥物在法定劑量時一般不出現毒性，但對敏感的個體卻可以引起中毒； 體質較弱者耐受力差，常規劑量也會出現毒性反應。用藥前要詢問病人的過敏史，注意患者年齡、性別、體重，特別對孕婦、老年、兒童及過敏體質者慎用有毒中藥。
5.藥源方面
(1) 對品種認識不夠： 中藥品種繁多，同名異物，如木通有關木通 (馬兜鈴科馬兜鈴屬)、川木通 (毛茛科鐵線蓮屬)、白木通 (木通科木通屬)，其中，關木通毒性最大，川木通毒性次之，白木通最小。目前，全國范圍內的商品木通為關木通和川木通。東北產關木通供應全國并有出口； 川木通在西南地區使用，多自產自銷； 四川有淮木通 (穆坪馬兜鈴Aristolochia moupinensis Fr.)； 而木通科木通商品極少，一般亦只有民間草藥店有售。謝宗萬、馬紅梅對木通進行本草考證后表明： 歷代所用木通多為木通科木通 (Akebia.)。該藥在《唐本草》及以前本草中稱通草，為木通科木通，《藥性論》 首稱木通。至宋代 《本草圖經》認識到通草、木通有別，但不明確。《證類本草》還出現了解州通草，為毛茛科木通 (Clematis.)。宋以后，通草、木通混稱； 至元代《湯液本草》通草、木通分稱； 明代《本草品匯精要》 以木通為正名，但李時珍提出復古名仍稱通草； 清 《植物名實圖考》 中只記載毛茛科(Clematis.) 幾種木通如山木通、小木通、大木通等。歷代本草中未出現關木通的具體描述。直至近代《東北藥用植物》一書始有記載，1963年版 《中華人民共和國藥典》收錄本品至今。現在，2000年 《中華人民共和國藥典》僅收載了關木通和川木通兩個品種，其中關木通為馬兜鈴科東北馬兜鈴Aristolochia manshuriensis Kom.的干燥藤莖； 川木通為毛茛科植物小木通Clematis armandiFranch.或繡球藤Clematis Montana Buch.-Ham.的干燥藤莖。造成木通品種臨床應用歷史變遷的原因，據謝宗萬先生的意見，主要是藥材形狀和功能相類似而誤認為同物，另外，各地因地取材用藥和對藥材毒性缺乏認識可能是其中的重要原因。在我國木通科木通主產江浙，南方多用，且自產自銷，北方藥源不足； 而馬兜鈴科關木通在東北地區產量大，價格低，且又未認識其毒性，故在北方易推廣，以充藥源，漸至發展到全國并有出口。1954年任仁安調查后指出，我國商品木通主要是馬兜鈴科關木通。
再如防已是常用的利水消腫、祛風止痛藥，藥用防己來源較多，名稱亦混亂，其中粉防己 (漢防己) 為防己科植物粉防己的干燥根； 廣防己 (木防己) 為馬兜鈴科植物，含馬兜鈴酸成分，有可能造成腎間質損害； 還有漢中防己為馬兜鈴科植物異葉馬兜鈴的根，亦有可能造成腎損害。比利時報道的防己就是誤將廣防己 (木防己) 為粉防己 (漢防己) 使用而致中毒。
(2) 中藥質量不穩定： 同一種中藥因品種、產地、種植、生長期、采收時間、藥用部位、運輸、貯存等不同而質量相差懸殊，毒性也相差很多倍。中藥材大多含糖、淀粉、蛋白質、揮發油等成分，在儲存過程中易霉變或變質，服用這樣的藥材也易產生中毒導致腎損害。
(3) 藥源污染： 中藥種植過程中使用農藥過多，土壤、大氣、水質受到周圍環境污染，使中藥藥源造成污染而引起中毒。中藥有機磷殘留是影響我國中藥材出口的重要原因。
(4) 中藥真偽不辨： 藥物不同但形態相近的種類很多，如相思子誤認為赤小豆服用，天花粉誤作淮山藥使用。另外，部分從業人員素質低下，以次充好、以假充真、摻假，也是中藥中毒的原因之一。
(5) 忽視中藥炮制： 炮制不僅可以減毒，還可以改變藥性提高療效。近年來忽視炮制工作，造成中藥質量下降。炮制作用大致有以下幾種： 一是直接取出毒性部位，如苦杏仁的皮尖、馬錢子的皮毛、巴豆的皮等。二是使毒性成分分離出來，如用涼水反復浸泡將川烏、草烏中有毒成分溶于水而棄去。三是使毒性成分破壞，如附子的毒性成分烏頭堿通過煎煮可以使烏頭堿破壞，毒性減低，故附子要用熟附子。此外，甘草可解附子毒性，甘草酸對某些毒物有解毒作用并有吸附作用，《本草正》： “附子之性急，得甘草而后緩，附子之性毒，得甘草而后解。”
(6) 煎服法不當： 部分中草藥有其特殊的煎煮時間要求，如雷公藤其根芯木質部，第一煎需煮2小時飲用，第二煎需1小時以上，若煎煮時間不夠，其毒副作用越強。
相反，山豆根煎煮時間要短，時間越長毒性越大。此外，煎煮器具不當也是致毒途徑之一，如用金屬鍋煎藥導致某些藥物性質變化而導致中毒。
二、中醫藥學對中藥毒性的認識及毒性的相對性
中醫藥學對中藥毒性的認識有廣義和狹義之分。廣義的概念，一是藥毒泛指藥物的功能。《黃帝內經》 謂 “大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八”。二是指藥物的偏性。張景岳指出 “藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也。” 狹義的毒性概念是指藥物對人體的毒副作用。《神農本草經》 將有毒藥物視為下品，《淮南子》 中記載 “神農嘗百草，一日而遇七十毒”，隋朝巢元方在 《諸病源候論》 中稱 “凡藥物云有毒及其大毒者，皆能變亂，與人為害，亦能殺人”。我國歷代本草及現行國家藥典將部分藥物標明 “大毒、有毒、小毒”，而對一般藥物不提是否有毒，即宗此狹義的毒性概念。可見中醫學從未否認重要的毒性問題。“藥”是治病的物質，“毒” 是藥物的屬性之一。凡是藥物均有一定的生理活性，用之得當，可以調偏扶正，產生治療作用； 用之不當，則可動亂，產生毒副反應。有毒無毒、毒性強弱是相對的。
實際上，幾乎所有的藥物都有引起機體損傷的潛力，各種藥物都有一定的安全使用劑量范圍，而超出該范圍達到中毒劑量時則成為毒物。正如毒理學實驗的奠基人Paracelsus (1493—1541) 所說： “物質本質并非毒物，只有在一定劑量下才變成毒物”。崔太根、王海燕等研究證實，關木通藥典法定劑量1g/kg·d (約相當于人類劑量6g/d) 予Wistar大鼠灌胃，2個月的觀察期未發現大鼠的腎功能、腎臟組織形態及細胞外基質成分有明顯的不利影響。我們的實驗延長到了3個月也如此。關木通的超大劑量服用一定會表現出某些毒性，如國內早期報道曾有短期 (1～10d) 大量 (25～200g/d) 服用關木通導致急性腎衰甚至死亡的病例。不加限定地將某藥視為有毒或無毒，并將其絕對化，既不符合客觀實際，也有違科學。一段時間以來，為了說明中藥比化學藥物的毒副作用小，使用中藥相對安全，而將中藥說成 “沒有毒副作用”甚至說中藥可以 “有病治病，無病強身” 等，既是對藥物屬性的否定，不符合實際，也于中醫理論相違背。
三、常見的腎毒性藥物
根據《全國中草藥匯編》、《中藥大辭典》、《中國藥典》及國內外有關報道，具有腎毒性的常見中草藥主要有。
(1) 溫陽藥： 烏頭類包括川烏、草烏、附子、肉桂、蓽澄茄。
(2) 祛風濕藥： 威靈仙、大風子、臭梧桐、千年健、雷公藤、蒼耳子、木防己、尋骨風、松節、馬錢子。
(3) 逐水藥： 烏椿根皮、牽牛子、商陸、甘遂、大戟、芫花。
(4) 抗腫瘤藥： 光慈菇、斑蝥。
(5) 麻醉止痛藥： 八角楓、蟾酥、細辛、麝香。
(6) 利水藥：關木通、木防己、澤瀉。
(7) 活血藥： 益母草、水蛭。
(8) 行氣藥： 厚樸、檳榔、丁香。
(9) 驅蟲藥： 苦楝根皮、使君子。
(10) 清熱解毒藥： 土牛膝、虎杖、山豆根。
(11) 止咳平喘藥： 馬兜鈴、白果。
(12) 熄風藥： 蜈蚣、全蝎。
(13) 安神藥： 朱砂。
(14) 解表藥： 荊芥、麻黃、柴胡。
(15)瀉下藥： 番瀉葉、蘆薈。
(16) 止血藥： 側柏葉。
(17) 外用藥： 雄黃、輕粉、砒霜、拔毒膏、紅升丹、鉛丹。
(18) 中成藥： 六神丸、昆明山海棠、三黃片、中華跌打丸、安宮牛黃丸、朱砂安神丸、冠心蘇合丸。
(19) 其他： 棉酚、魚膽、膽礬、鬧羊花根、生蜂蜜。
四、中草藥腎損害的特點
(1) 尿常規： 多正常或輕度異常，低比重尿，尿糖異常，無菌性白細胞尿。
(2) 小管性蛋白尿： 和其他小管性疾病一樣，中藥腎損害存在低分子的小管性蛋白尿，如視黃醇結合蛋白(RBF)、白蛋白、α1微球蛋白、β2—MG升高。與其他原因引起的小管性蛋白尿相比，中藥腎損害的特點 (RBF)升高率最高，可作為中草藥腎損害的監測指標。
(3) 貧血、高血壓、腎衰竭： 與腎功能損害不相平行的貧血，80%為輕度高血壓，腎功能損害主要是急性腎衰竭和漸進性腎衰竭。國內外文獻報道以腎衰竭多見，可有急性腎衰竭和漸進性腎衰竭之分。急性腎衰竭多在較短時間 (一般一兩天至數周) 內發生，常伴有胃腸道癥狀。如食欲不振、惡心、嘔吐，很快出現氮質血癥，少尿甚至無尿，部分表現為非少尿性腎衰。預后一般較好，及時停藥并給予支持、對癥治療，常可恢復。漸進性腎衰竭起病緩慢且隱匿，并呈進行性發展，往往數月至數年進入終末期，病變較難逆轉，常伴有與腎衰程度不符的貧血，輕度腎小管性蛋白尿。此類病人腎衰常被忽視，經常規血液生化檢測才發現，此類病人較多見。歸其原因可能與用藥劑量大小和持續時間長短有關，前者多屬超大劑量短期用藥，表現為急性腎衰； 后者多為小劑量長期用藥，表現為慢性腎毒性反應。此外中草藥腎損害可表現腎小管疾病，如腎小管酸中毒、Fanconi綜合征和尿崩癥等，少數患者還表現為腎小球腎炎。
五、中草藥腎損害發病機制
現有文獻并沒有明確中草藥腎損害的發病機制，根據其臨床及病理表現推測可能發病機制如下。
(1) 直接損傷腎小管： 很多引起腎損害的中藥是直接損害腎小管上皮細胞，腎小管上皮細胞轉分化為成纖維細胞，進而導致間質纖維化； 甚至廣泛近曲小管壞死，導致急性腎衰竭。
(2) 直接損傷腎小球： 部分有毒中藥直接損害腎臟實質細胞，致腎小球變性、壞死，致急性腎衰、尿毒癥，甚至死亡。這些中藥有蒼耳子、雄黃、雷公藤、牽牛子。
(3) 中藥引起全身過敏反應、溶血反應而致急性過敏性間質性腎炎及腎衰竭。如海馬、蜈蚣、水蛭等。
(4) 中草藥毒性成分及代謝產物通過腎臟排泄引起腎臟腎炎樣改變、脂肪樣變性，如： 牽牛子、巴豆、檳榔、鴉膽子等。
六、正確對待中草藥腎毒性
中藥與其他藥物一樣在起到治療作用的同時也具有藥物的毒性，這是正常的，沒什么新奇，不應該引起什么轟動。
中草藥腎毒性是可以避免的，采取以下預防措施完全可以不發生或少發生中草藥毒副作用。
(1) 加快中藥現代化步伐，是從根本上防范和減少中藥毒性作用的重要措施。通過中藥現代化實踐，建立從中藥資源、品種生產、炮制、飲片、保管、使用或成分提取、工藝、生產、質控、非臨床和臨床安全性等標準化研究，為藥政管理部門制訂政策、法規提供技術資料。并且加強藥政部門和藥檢部門對中藥材及制劑的質量管理，確保人體用藥的安全有效。
當前急需工作是要修訂藥典，將藥物劑量及毒性根據現有的研究資料進行修訂。對目前提出的具有腎毒性的常用藥物有計劃地盡快開展毒理研究，制訂安全用藥劑量及中毒量，以便指導臨床應用。
(2) 嚴格按照中醫理論辨證用藥、合理用藥、劑量規范化、個體化，防止長期用藥蓄積中毒。忌盲目濫用。嚴格按照中醫理論辨證用藥、合理配伍就能有效降低毒副作用。
(3) 已明確有腎毒性的品種應取締，如關木通、廣防己等。已知有腎損害的病人盡量不用有腎損害的藥物，如必須使用應嚴格掌握用藥量，如雷公藤。
(4) 對無腎臟疾病患者使用有腎毒性的藥物，應嚴格掌握劑量、用藥時間，并對病人進行腎功能等監測。
(5) 加強中草藥腎毒性的臨床和基礎研究，為臨床安全用藥提供科學依據。國內外一些權威機構將中草藥腎毒性的研究提高到一個重要地位，早期對中藥的毒副反應提出預警性認識非常有必要，但開展中草藥毒性研究應在中醫藥理論指導下進行。中醫藥有著一整套獨立的理論體系和研究方法，暫時不能被國際普遍承認的西醫理論和方法兼容。中藥毒性的研究必須本著中醫中藥為體、西醫學研究方法為用的原則開展工作。
中草藥腎損害是一個臨床事實，但也不能因噎廢食而忽略了中草藥在腎臟病治療中的巨大潛力和作用。只要合理用藥，正確認識，揚長避短，仍然是可以避免或將毒性減到最小限度的。
