在基層醫(yī)院內科門診，經常遇到因關節(jié)痛而就診的患者。導致關節(jié)疼痛的疾病有很多種，既可是炎性關節(jié)病，又可能是系統(tǒng)性疾病的關節(jié)受累，還可能是代謝性疾病所致的關節(jié)疼痛，對上述不同疾病的處理差別很大。因此，正確的鑒別診斷思路對患者的預后非常重要。現就關節(jié)痛的鑒別診斷進行討論。
一、關節(jié)痛還是關節(jié)炎？
接診關節(jié)痛的患者首先需要明確是否存在關節(jié)炎癥。關節(jié)炎是指由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關節(jié)炎性病變，表現為關節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙。炎癥性關節(jié)痛的特點是關節(jié)出現腫脹或積液、關節(jié)壓痛和僵硬，特別是晨僵。此外，關節(jié)局部皮溫升高等也提示關節(jié)炎。
具備上述表現意味著出現了炎癥性關節(jié)病，否則可能是非炎癥性關節(jié)病或功能性關節(jié)痛。炎癥性關節(jié)病常見的疾病包括類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎、結締組織病、痛風性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎和骨關節(jié)炎。少見的病因包括色素絨毛結節(jié)性滑膜炎、結節(jié)病、白血病、病毒性關節(jié)炎、萊姆病關節(jié)炎等。非炎癥性關節(jié)病包括代謝性骨病、骨質增生、神經痛等。
不同的關節(jié)炎在發(fā)病人群、病程、受累關節(jié)數量、部位、血清學檢查、影像學表現等多方面具有不同的特點，綜合上述特點可幫助我們進行鑒別診斷。
二、如何進行關節(jié)炎的鑒別診斷？
關節(jié)炎的鑒別診斷需從臨床表現、體檢、血清學檢查和影像學幾方面入手。
(一)從患者年齡與性別入手
患者的年齡、性別等對診斷有提示作用，如類風濕關節(jié)炎多發(fā)生于中青年女性，骨關節(jié)炎更多見于60歲以上的老年人，系統(tǒng)性紅斑狼瘡以育齡期婦女最常見，風濕熱多見于青少年男女，而青少年男性需注意脊柱關節(jié)炎(如強直性脊柱炎和反應性關節(jié)炎等)。痛風常見于中老年男性。而育齡期女性極少發(fā)生痛風。
(二)了解病程長短與疼痛特點
1．病程的長短：
急性關節(jié)炎為數小時至1周內出現關節(jié)腫痛和功能障礙，伴或不伴紅、熱。常見的急性關節(jié)炎為痛風性關節(jié)炎和急性感染性關節(jié)炎。而慢性關節(jié)炎為發(fā)病緩慢，病程通常持續(xù)1個月或更長時間，常見疾病為類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎、結締組織病相關的關節(jié)炎和慢性感染性關節(jié)炎(如結核等)。
2．疼痛特點：
夜間或休息后加重通常提示炎癥疼痛，如類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎、痛風等；而活動后癥狀加重，提示骨關節(jié)炎或非風濕病性骨關節(jié)疼痛。
(三)重視受累關節(jié)的數量
根據關節(jié)受累數量可分為單關節(jié)炎、寡關節(jié)炎和多關節(jié)炎。
1．單關節(jié)炎或寡關節(jié)炎：
指單個關節(jié)或≤4個關節(jié)(寡關節(jié))的炎癥。
急性單關節(jié)炎常見于下述疾病：
(1)創(chuàng)傷性關節(jié)炎：可通過追問病史、關節(jié)腔穿刺及影像學檢查做出診斷。
(2)感染性關節(jié)炎：表現為關節(jié)紅、腫、熱、痛和功能受限，以大關節(jié)多見，常伴發(fā)熱，白細胞、C反應蛋白增高。關節(jié)穿刺可見關節(jié)滑液混濁，白細胞增多，病原學檢查陽性。(3)痛風性關節(jié)炎：通常以急性單關節(jié)炎發(fā)病，約75%的患者以拇趾跖趾關節(jié)為首發(fā)部位，具有特征性。
急性寡關節(jié)炎可見于反應性關節(jié)炎：起病時多限于個別關節(jié)，如膝關節(jié)或踝關節(jié)常見。
慢性單關節(jié)炎多見于下述疾病：(1)結核性關節(jié)炎：起病隱匿，脊柱、髖、膝關節(jié)容易受累。(2)色素絨毛結節(jié)性滑膜炎：常以慢性單關節(jié)病出現，膝關節(jié)受累常見，關節(jié)液多為深色血性，滑膜活檢可確診。
慢性寡關節(jié)炎常見于下述疾病：(1)強直性脊柱炎：以外周關節(jié)起病的多表現為單關節(jié)或少關節(jié)關節(jié)炎，如髖、膝和踝關節(jié)。(2)骨關節(jié)炎：可長期限于單個關節(jié)腫痛，如膝或髖。
2．多關節(jié)炎：
≥5個關節(jié)受累為多關節(jié)炎。
急性多關節(jié)炎見于下述疾病：
(1)急性風濕熱：甲型β溶血性鏈球菌引起咽炎后導致的關節(jié)炎性疾病，在部分成年人患者多關節(jié)炎可為風濕熱的唯一表現。
(2)敗血癥關節(jié)炎：該病的20%為多關節(jié)炎，全身的敗血癥癥狀及關節(jié)滑液呈細菌學陽性，可確立診斷。
(3)病毒感染：細小病毒B19和風疹病毒感染可致急性多關節(jié)炎。HBV和艾滋病病毒感染也有類似表現。
(4)兒童急性白血病可致急性多關節(jié)炎和骨痛，通過血和骨髓涂片檢查可確診。
慢性多關節(jié)炎多見于下述疾病：
(1)類風濕關節(jié)炎：多表現為慢性、進行性、對稱性、炎性和破壞性外周關節(jié)病，四肢、大小關節(jié)均可受累。最典型的表現為上肢、對稱性多關節(jié)炎。
(2)慢性痛風性關節(jié)炎：該病反復發(fā)作可由少關節(jié)炎轉變?yōu)槎嚓P節(jié)炎。
(3)骨關節(jié)炎：骨關節(jié)炎可發(fā)生于上肢、下肢及脊柱關節(jié)。
(4)其他結締組織病累及的關節(jié)病變：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、血管炎、成人Still病、白塞病、炎癥性腸病伴發(fā)的關節(jié)炎等均可表現為慢性多關節(jié)炎(圖1)。
(四)明確受累關節(jié)的部位
1．中軸關節(jié)：
累及脊柱和骶髂關節(jié)的風濕病主要是脊柱關節(jié)炎和骨關節(jié)炎等。(1)強直性脊柱炎：主要是下腰部、后背和頸部疼痛，表現為脊柱活動(特別是彎腰)受限，骶髂關節(jié)損害是強直性脊柱炎的早期表現，也是診斷與鑒別診斷的關鍵。(2)骨關節(jié)炎累及脊柱：放射學常顯示骨質增生或椎間盤變性，除局部癥狀外，常刺激神經引起坐骨神經痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。
2．上肢關節(jié)：
(1)類風濕關節(jié)炎常累及近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)，早期通常不累及遠端指間關節(jié)。(2)骨關節(jié)炎主要累及遠端指間關節(jié)( Heberden結節(jié))、近端指間關節(jié)( Bouchard結節(jié))或第一腕掌關節(jié)，極少累及掌指關節(jié)和整個腕關節(jié)。(3)銀屑病關節(jié)炎常累及遠端指間關節(jié)。
3．下肢關節(jié)：
(1)髖關節(jié)：
最常引起髖關節(jié)病變的是強直性脊柱炎，部分骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎后期也可累及髖關節(jié)。髖關節(jié)是骨關節(jié)結核的好發(fā)部位，但目前臨床上已不多見。此外，長期糖皮質激素治療可引起股骨頭壞死。
(2)膝關節(jié)：
幾乎所有的關節(jié)疾病均可累及膝關節(jié)。老年的膝關節(jié)疼痛，最常見于骨關節(jié)炎；青少年膝關節(jié)疼痛，需注意強直性脊柱炎。
(3)踝關節(jié)和足跟：
各種風濕病均可累及踝關節(jié)。而足跟的骨刺樣疼痛在中老年考慮骨質增生，在青少年考慮強直性脊柱炎。
(4)跖趾關節(jié)：
第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛多見于痛風。而女性的第一跖趾關節(jié)疼痛還需考慮骨關節(jié)炎。此外，類風濕關節(jié)炎、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎等也常引起足趾小關節(jié)損害。
(五)伴隨癥狀不能忽視
關節(jié)炎患者是否伴有其他部位癥狀對甄別何種疾病非常重要。如伴有足跟痛或虹膜炎者首先考慮脊柱關節(jié)炎；如合并銀屑病者則需考慮銀屑病關節(jié)炎的可能；伴有發(fā)熱、蝶形紅斑、脫發(fā)、口眼干燥或雷諾現象等時常常為彌漫性結締組織病。
此外，發(fā)病誘因方面，如病前飲酒或大量進食海鮮等高嘌呤飲食可能為痛風關節(jié)炎，病前2周左右有感染病史的下肢大關節(jié)炎可能為反應性關節(jié)炎。
(六)體檢在關節(jié)炎鑒別診斷中的意義
細致的體檢往往為確定診斷提供重要的線索。多個小關節(jié)梭形腫脹常見于類風濕關節(jié)炎，而手關節(jié)臘腸樣腫脹或伴發(fā)皮膚銀屑病樣皮疹提示銀屑病性關節(jié)炎。
觸診時在遠端指間關節(jié)觸摸到的骨性結節(jié)(Heberden結節(jié))、在近端指間關節(jié)觸摸到的骨性結節(jié)(Bouchard結節(jié))則提示為骨關節(jié)炎；雙肘關節(jié)伸側皮下結節(jié)可能為類風濕結節(jié)；出現在趾關節(jié)或指間關節(jié)周圍或耳廓的結晶樣結節(jié)提示為痛風性關節(jié)炎；面部蝶形紅斑或盤狀紅斑則是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型皮疹，口腔干燥、腮腺腫大或猖獗齲齒提示干燥綜合征。
檢查關節(jié)是否存在畸形也非常重要，因為一些特征性的畸形對明確診斷非常重要，如天鵝頸樣畸形和紐扣花樣畸形多見于類風濕關節(jié)炎。
(七)實驗室檢查在關節(jié)炎鑒別診斷中的意義
血清學檢查對確診至關重要。首先進行血、尿常規(guī)和炎性指標(如ESR和C反應蛋白)的檢查，貧血、白細胞或血小板減少提示患者存在系統(tǒng)性疾病，如彌漫性結締組織病，尿蛋白陽性應警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。
炎性關節(jié)病患者血中炎性指標常升高，而代謝性骨關節(jié)病、骨質增生等炎性指標正常。疾病特異性抗體或基因的檢查對確診有重要意義，如類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體陽性提示類風濕關節(jié)炎；抗核抗體陽性提示彌漫性結締組織病；HLA–B27陽性則應考慮存在脊柱關節(jié)炎的可能。
(八)影像學檢查在關節(jié)炎鑒別診斷中的意義
關節(jié)痛的患者影像學的檢查必不可少。骨關節(jié)炎的X線特征性表現為骨質增生，無骨侵蝕或骨質疏松；類風濕關節(jié)炎的X線特征性表現為關節(jié)侵蝕性改變合并骨質疏松、關節(jié)間隙狹窄或關節(jié)半脫位；強直性脊柱炎骶髂關節(jié)可表現為破壞或融合；而銀屑病關節(jié)炎的典型X線表現為筆帽樣改變。當然，早期無骨關節(jié)侵蝕性改變可行MRI，以了解是否存在滑膜炎或肌腱端炎。
三、幾種常見關節(jié)炎的臨床特點
1．類風濕關節(jié)炎：
是一類以慢性、對稱性、多關節(jié)炎癥為主要表現的系統(tǒng)性疾病，常表現為對稱性小關節(jié)炎，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累為主，可累及全身關節(jié)。晨僵明顯，關節(jié)外表現包括皮下結節(jié)、間質性肺炎等，血清學檢查包括類風濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體陽性，X線以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/p>
2．強直性脊柱炎：
好發(fā)于青年男性，主要侵犯骶髂關節(jié)和脊柱，表現為炎性腰背痛和臀區(qū)疼痛，晨僵。外周關節(jié)受累多見于膝、踝和髖關節(jié)，常伴有肌腱端炎，晨僵明顯，放射學檢查顯示骶髂關節(jié)炎，HLA–B27多為陽性。
3．銀屑病關節(jié)炎：
好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠端指(趾)間關節(jié)、掌指關節(jié)、跖關節(jié)及膝和腕關節(jié)等四肢關節(jié)受累為主，關節(jié)病變常不對稱，可出現關節(jié)侵蝕性改變，導致關節(jié)畸形。病程中可出現銀屑病的皮膚和指(趾)甲改變。典型的X線表現為手指/足趾關節(jié)'鉛筆帽'樣改變和脊柱粗大、不對稱的骨贅。
4．痛風性關節(jié)炎：
多發(fā)于中年以上男性，表現為發(fā)作性急性關節(jié)炎，關節(jié)紅、腫、熱及劇烈疼痛，最常累及第一跖趾關節(jié)和跗骨關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)。多數患者血尿酸水平升高，滑液中可查到尿酸鹽結晶。慢性者可出現腎損害，在關節(jié)周圍和耳廓等部位可出現痛風石。
5．骨關節(jié)炎：
為退行性骨關節(jié)病，發(fā)病年齡多在60歲以上，主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)。活動時關節(jié)痛加重，關節(jié)腫脹和積液較少見。特征性表現為手指遠端指間關節(jié)的赫伯登(Heberden)結節(jié)和近端指關節(jié)的布夏爾(Bouchard)結節(jié)。大多數骨關節(jié)炎患者ESR正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。
總之，對關節(jié)炎的鑒別診斷，應進行詳細的問診和體檢，結合患者病史，及相關血液檢查和影像學檢查，最后做出正確結論。
