拇外翻是常見的前足畸形，因為第一跖骨的內收和拇趾的外展旋前，常常導致第一跖骨頭的骨突形成。拇外翻的形成既有先天因素，也有后天因素，對于具體的患者，常常可能是兩種因素共同作用的結果。
解剖和病理機制
足部第一序列穩定性的維持得力于靜力和動力結構、骨與肌肉的平衡，當第一序列的任何一處的平衡被破壞，這種穩定性都會受影響，從而形成拇外翻。維持內側第一序列穩定的骨性結構包括第一跖跗關節和第一跖趾關節，軟組織結構如表1所示。而要維持第一序列的穩定需要滿足4個條件：穩定的、匹配的跖趾關節，跖骨遠端關節角【跖骨遠端固有（定）角】正常，靜態和動態的肌肉韌帶張力的平衡以及穩定的跖跗關節。
表1
拇外翻的形成是一個分階段的過程，一般認為，最開始由于維持跖趾關節穩定內側的結構減弱，外側結構牽拉，逐漸形成了拇外翻。由于第一跖骨的內翻，籽骨脫位到了跖骨外側。而且由于拇趾的旋前，導致足三腳架生理負重結構的改變，使得負重應力部位從第一跖趾關節轉移到了其他趾跖趾關節。
很多原因可以促進外翻的進展。外在的因素包括穿鞋不當和外傷，可能的內在因素包括跖骨頭的形態學變異、第一跖骨的內翻、第一跖跗關節活動度過大、扁平足、廣泛韌帶松弛、跟腱攣縮、感染性骨關節病以及神經肌肉病。關節活動度、足弓高度這些可遺傳的解剖學因素對于拇外翻的進展也都很重要，如果是由這些遺傳因素導致的拇外翻畸形，兒童比成人的表現更重。
女性拇外翻比男性多發得多，這和女性更多地穿高跟鞋和窄頭鞋不無關系，而且男女之間的解剖學差異，也使女性更易罹患拇外翻。總的說來，相較于男性，女性有更小、更圓的跖骨頭，女性第一跖骨更加內收，比男性更容易出現韌帶松弛。最近的研究表明，女性、男性拇外翻接受手術的比例為15:1，這也證實了之前的報道。但男性接受手術的平均年齡較女性患者更小，68％的男性會有拇外翻的家族史，而女性只有35％。影像學的測量值發現男性患者的畸形更重，跖趾關節的匹配度更差。這個研究最后得出結論，接受手術的男性拇外翻患者通常是由于遺傳因素引起，常常合并增大的跖骨遠端關節角，比女性的拇外翻更為嚴重。
診斷和評估
拇外翻患者通常表現為內側骨突的疼痛，患者也有其他部位的疼痛，比如第一跖趾關節的疼痛、錘狀趾引起的疼痛、足部負重異常（轉移性跖痛）等引起的疼痛。穿鞋摩擦引起的皮損也是常見的疼痛原因。治療方案的制訂需要根據患者的癥狀、條件、訴求和禁忌做調整。
查體包括評估站立時的力線、仔細觀察足部有無皮損或者肼胝。問診或者觸診的時候要留意局部區域的壓痛。關節活動度、僵硬程度都需要評估，看是否能被動矯正畸形。檢查跖趾關節背伸跖屈活動度時，需要盡可能復位第一跖趾關節。還要記得檢查每個患者的神經血管情況。拇外翻的病因也需要留意，檢查患者是否有第一跖跗關節的活動度過大、平足、廣泛的韌帶松弛、跟腱攣縮、感染性骨骨關節病以及神經肌肉病變。
影像學資料需要拍雙足負重位片。可以在正位片上測量跖骨間角、拇外翻角、遠端跖骨關節面角。然后和健側對比，評價畸形的輕中重程度（表2）。對第一跖趾關節關節炎的程度，以及籽骨與跖骨頭籽骨嵴的關系也要進行評估。
表2
拇外翻的矯正手術，需要考慮第一跖趾關節關節面是否匹配。匹配的跖趾關節，第一跖骨頭和近節趾骨是同心圓的關系。不匹配的跖趾關節相對于跖骨，近節趾骨向外側半脫位。大多數拇外翻患者是跖趾關節不匹配的畸形。
雖然關于第一跖跗關節不穩定的定義仍然存在爭議，但是在臨床工作中，首先肯定需要評估第一跖跗關節不穩定情況。有一些專門用來測量矢狀面運動的裝置，也有一項用動態透視影像裝置分析第一序列矢狀面運動的研究發現，拇外翻的患者在步態中第一跖跗關節的最大活動度增加了。
非手術治療
患者的健康教育和穿鞋方式調整是拇外翻非手術治療的主要方式，患者應該充分了解調整穿鞋方式的重要性。合適的鞋可以減輕拇外翻的癥狀，建議穿寬頭的鞋來適應變寬的前足；避免穿高后跟的鞋，這樣可以減輕步態中前足的受力。拇外翻支具、腳趾分開器和襯墊可以一定程度避免內側骨突的摩擦擠壓。矯形鞋墊或者其他鞋內的矯形器可能對轉移性跖骨痛有一定的治療作用，但這些治療轉移性跖痛的鞋墊可能對于拇外翻畸形相關癥狀的緩解并沒有直接的作用。
手術治療
僅僅為了美觀并不是拇外翻恰當的手術指征，只有當患者接受了非手術治療之后，仍然主訴持續的疼痛，并且影響生活和功能時，才可以考慮手術重建治療。有報道治療拇外翻畸形的手術方法超過了100余種。可以通過功能評分以及影像學來評估手術的預后，足踝預后評分（foot and ankle outcome score）是使用較多的評估拇外翻患者的評分。
雖然拇外翻手術方式繁多，但是記住幾條原則，可以化繁為簡，方便重建方法的選擇。首先，根據是否存在跖趾關節關節炎，而考慮是否行第一跖趾關節融合術；其次，應注意拇外翻畸形跖趾關節是否是匹配的，如果是匹配的跖趾關節，手術時就應該避免破壞跖趾關節的匹配性，例如，關節外的矯形手術就第一跖趾關節的重建手術更合適；而對于不匹配的關節，則需要矯正第一跖趾關節的對線，比如改良的McBride手術就是很好的選擇。
第三個外翻手術的原則是，畸形越重，越需要靠近跖骨近端手術。對于一些輕度的畸形，遠端軟組織的松解或者遠端的截骨就足夠了；對于重度的畸形，手術常常涉及第一跖骨跖骨干的截骨，并結合遠端軟組織的松解；對于重度的拇外翻，需要跖骨近端的截骨或者跖楔關節的融合。當然，這個原則也有一個例外，對于有嚴重的關節炎的畸形，跖趾關節融合術是一個非常有效的方法。
盡管手術方式選擇很多，但是有一些細節卻對于獲得并保持好的手術效果至關重要。首先，要注意對籽骨的復位，籽骨能否獲得復位與畸形矯正后的維持或復發有很大關系。拇外翻時，籽骨相對于跖骨籽骨嵴向外側移位，這種脫位、半脫位的嚴重程度可以用 Hardy-Clapham分級通過比較內側籽骨和第一跖骨長軸的關系進行評估。
研究發現，在早期隨訪過程中，籽骨脫位的嚴重程度和術后拇外翻的復發風險顯著相關，早期隨訪時如果發現籽骨位于異常的位置（圖中5～7級），其拇外翻復發的風險是籽骨位于正常位置（圖中1～4級）的10倍。
對于大部分拇外翻手術，需要松解第一二跖骨間軟組織，這樣可以獲得一個更滿意的、持久的拇外翻畸形的矯正效果。松解時需要松解拇收肌肌腱、籽骨懸韌帶以及跖趾關節的外側關節囊，然后復位近節趾骨和跖骨頭，以及籽骨和跖骨籽骨嵴的相對位置。軟組織松解的手術入路除了傳統的第一趾蹼背側入路，還有第一趾蹼遠端從背側向跖側的垂直切口入路、從內側切口經跖趾關節松解外側軟組織的入路，以及關節鏡入路。
轉移性跖痛的問題越來越受關注，因此如何維持第一跖列的長度而盡量避免轉移性跖痛的發生也成為目前的焦點。用彈性固定的懸吊縫合技術（suture suspensory device）或者跖骨近端的開放楔形截骨可以避免跖趾關節融合手術，而近年來這種懸吊縫合的新技術作為治療輕、中度拇外翻的方法，被認為可以替代跖骨的截骨矯形術。這個新的術式包括遠端軟組織的松解、縫合懸吊以矯正并維持第一、二跖骨間角。
最近也有一些研究報道了用懸吊縫合技術成功治療拇外翻畸形的例子。其中的2個研究用AOFAS評分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society評分）評價了患者術前和術后的情況，都發現了術后評分的改善。另一些研究僅僅報道了術后的AOFAS評分，因而不是特別有參考價值。但有報道發現該技術有繼發跖骨骨折的情況，特別是那些把原本用于固定和復位下脛腓的較大的彈性固定材料用在治療拇外翻畸形的時候，跖骨繼發骨折的情況就更為常見。用較小的固定材料，并且手術時不要過分鉆孔，可能可以降低繼發跖骨骨折的風險。但這種新方法還需要經過更大樣本量和更長期隨訪的評估。
近端的開放楔形截骨可以矯正第一、第二跖骨間角而不用短縮跖骨，和其他近端跖骨矯形術一樣，禊形截骨可以避免第一跖跗關節融合。當然，仍然需要外側松解和內側緊縮，來矯正第一跖趾關節畸形。目前的研究表明，該術式不僅可以不用短縮，而且可以適當的延長跖骨。能較多延長跖骨也成為 Scarf截骨手術的一個優勢。雖然關于能延長多少這方面的文獻比較少，但是有報道稱可以延長多達10mm。
對于一些拇外翻患者，融合手術是一個首選選擇，而且融合手術近年來也受到了新的關注。融合第一跖跗關節和第一跖趾關節都是強有力的矯正拇外翻的手段。許多醫生習慣用2～3枚交叉螺釘作為標準的第一跖跗關節融合固定的方法，但是最近基于尸體試驗的力學研究發現，鎖定鋼板的強度比交叉螺釘更強。一個回顧性研究發現，鎖定鋼板相比于交叉螺釘，患者愈合得更好，能更早完全負重。另一個尸體研究發現，相比于非鎖定材料，用鎖定鋼內板和螺釘融合第一跖跗關節更牢固堅強。
關于遠端跖趾關節融合術后，是否還需要行跖骨近端的矯正手術，也有研究進行了探索。研究表明，在一組平均術前拇外翻角33°、跖骨間角13°的病例里，即使單獨用跖趾關節的融合術也能獲得一個較好的拇外翻畸形的矯正。研究者認為融合后，拇收肌的拉力其實變成了一個對第一跖趾關節復位的力。因為近節趾骨和跖骨頭融合之后，拇收肌的拉力起到了一個減小跖骨間角的作用。另一些研究中，發現第一跖趾關節融合結合跖骨近端手術是一個治療嚴重拇外翻畸形非常有用的方法。
拇內翻是指拇趾相對于第一跖骨內翻，根據拇內翻的嚴重程度不同，治療方法也可能是非手術治療，也可能是手術治療。
第一跖趾關節的穩定依賴于它的骨骼結構和周圍的軟組織結構。如果外側的軟組織結構相比于內側更為松弛，就容易成為拇內翻畸形。外側的關節囊、韌帶、拇收肌、拇短屈肌外側部分以及腓側籽骨對于防止拇內翻的形成都至關重要。
評估拇內翻的病情，先從主訴和癥狀開始，患者經常主訴穿寬頭鞋的時候拇趾疼痛。査體的時候應該包括觀察站立位時的力線、觀察胼胝的情況以及檢查具體的疼痛區域，檢查第一個跖趾關節和趾間關節的活動度，檢查畸形是否是僵硬型的。神經血管的情況也需要評估。
拇內翻的非手術治療包括患者宣教和調整穿鞋方式，寬頭的鞋更適合容納拇內翻患者的腳趾，還可以采用捆綁的方法或者支具來矯正畸形、改善癥狀。
下面將介紹一些拇內翻常見的手術方法。首先，術前仔細評價第一跖趾關節的關節炎程度非常重要。如果存在第一跖趾關節的關節炎，行關節融合手術就是最佳選擇。如果沒有關節的退行性變，可以考慮保留關節的手術，同樣也包括骨與軟組織的手術，例如軟組織的松解和肌腱的轉位。
REC
關于三個拇
“拇外翻”的“拇”到底該用哪個？小編查閱了新華字典
▼
▼
▼
