編輯：許應星 青島大學附屬醫院
對于一名優秀的關節外科醫生而言，最應具備什么樣的品質？
手術技巧？實戰經驗？亦或是二者兼備？
關于問題的答案，吳海山教授的一言給筆者的印象最為深刻：
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對于膝關節置換手術（TKA）來說：
首先講的是技術，在技術的基礎之上是技巧，技巧之上就是藝術，藝術是一種創造，所以每個人的手術都是不一樣的。
這句話的言外之意在于，膝關節置換手術的學習是一個階梯式的漸進過程，在掌握標準化操作的基礎之上，我們要根據實際情況做到因人而異來“脫離標準”。只有真正做到這一點，我們才能達到膝關節置換的最高境界，這或許也是一名優秀關節外科醫生最應具備的品質。
本期的直播課程，吳海山教授通過一則膝外翻病例的TKA手術視頻，結合深入淺出的講解，將TKA手術中的各種要點囊括，既有標準的“手術技術”，也有嫻熟的“手術技巧”，亦有因人而異的“手術藝術”，娓娓道來，寓意深遠。為此，筆者將課程內容總結為20條建議，并以課程筆記的形式進行展現，希望能夠對您的TKA學習具有指導意義。
關于顯露
建議1：為了讓病人獲得更好的蹲跪功能，可選擇屈曲位做切口，并且將切口偏外或偏內，避免前正中切口的皮膚瘢痕影響患者的蹲跪功能。
建議2：對于外翻膝而言，如果選擇髕旁內側入路，切開股四頭肌聯合腱進入，并保留距離內側緣0.5cm的腱性部分，關閉切口時對腱性部分的縫合可減少疼痛，利于術后的早期功能鍛煉。此外，內側操作時僅需切除半月板即可，不要對內側結構進行過多的干擾和剝離，所有的操作應該在外側完成。
建議3：通過將股骨遠端向上抬起，在增加屈曲間隙的前提下把后交叉韌帶和后方骨贅完全清除，這是獲得術后高屈曲功能的基礎。
建議4：建議把后方半月板切除，這樣可以獲得足夠的后滾屈曲間隙，切的時候要把半月板拉出來，用刀接觸著切，不要深入到后方進行切除，以避免損傷腘肌腱。內側半月板只需把體部切掉就好，這樣可以維持剩余部分與側副韌帶的相連。
關于截骨
建議5：膝外翻的病人在選擇髕旁內側入路時，為了操作方便，往往需要先截骨再進行軟組織平衡。此時可以先截股骨遠端，再截脛骨近端，然后再進行伸直位平衡。
建議6：絕大多數伸直位外翻病人的外側髁發育比較小或者外側的磨損較多，因此股骨遠端截骨時應以內側為參照標準，而且定位桿的進針點更偏內側，并確保髓內桿能插到峽部。
建議7：脛骨近端截骨時，不要過度依賴髓外定位器械的使用，可以采用徒手預截骨的方式，先垂直于脛骨做一個0°的截骨，截骨量小于10mm即可，然后再用支架去修整，這樣不僅可以避免過多的顯露，而且可以提高截骨的準確性。
建議8：股骨遠端截骨時，選擇后參照的好處就是可以直接根據兩個定位眼的連線是否與脛骨截骨面平行，以及與脛骨軸線是否垂直來判斷內外側軟組織平衡的情況。
建議9：安裝好四合一截骨導板后，先進行后方截骨，保證后髁截出標準的矩形，以獲得一個屈曲位穩定時的后方間隙，這個間隙就是假體的厚度。然后再進行前方截骨，前髁需要完全截平，理想的狀態是快要出現切跡時不要鋸到頭，而是在結束后以徒手的方式將鋸片稍微翹起再截上去，這樣可以避免notch的出現。
關于軟組織平衡
建議10：外翻膝應以內側為標準，通過松解外側從而達到內外側的平衡。松解時建議使用15#刀片，因為它的刃長只有8mm，松解時不僅可以避免損傷重要結構，而且效率要高于粗針頭。將關節間隙撐開以后，用刀片在不同的平面、不同的高度，間隔在0.5cm以上，以橫向切割的方式對外側的關節囊和髂脛束進行松解。
建議11：對于1型外翻膝（伸直位外翻，屈曲位無外翻）而言，不可以做屈曲位的外側松解，否則容易出現屈曲位的反向張開，造成難以容忍的錯誤。
關于假體放置
建議12：對于膝外翻的病人而言，選擇稍小號的股骨假體適當偏外放置是有好處的，這樣可以優化髕骨軌跡。假體不要超出骨質邊緣，避免激惹軟組織而產生疼痛，或者增加周圍軟組織的張力，從而影響患者術后的功能康復。
建議13：首次安裝股骨假體試模時，建議用足夠的力量將試模打入，如果之前的截骨面存在不平整的情況，這樣操作可以讓截骨面變得平整。安裝結束后，用骨刀或磨銼將股骨遠端內外側緣變得光滑平順，避免對周圍軟組織的激惹。
建議14：伸直位假體的對應關系比屈曲位時更為重要，因此我們需要在伸直位時根據股骨假體來確定脛骨假體的位置。脛骨假體需要有一個充分的覆蓋，在避免假體旋出的前提下，確保脛骨平臺的骨皮質能夠完全支撐脛骨托，這樣可以減少術后假體的相關并發癥，因此，建議選用區分左右的脛骨假體。
建議15：如何確定膝關節已獲得一個良好的穩定？屈曲位時，墊片試模可以很容易地放進去，但是不能輕易地拔出，甚至拔出時可將股骨假體帶出來，這時說明已經獲得了一個良好的屈曲位穩定。伸直位時，進行內外翻應力試驗，如果兩側間隙基本沒有張開，尤其是內側間隙沒有張開，這時說明已經獲得了一個良好的伸直位穩定。此外，還通過另外一個試驗測試穩定性，即握住患者的腳進行內、外旋動作時假體試模之間不會出現明顯的移動。
建議16：安裝假體時，脛骨假體一定要打實，但是股骨假體不要用暴力打入，而是用墊片去把它壓實，這樣的話即使之前的截骨存在一些問題，通過這樣的方式亦可以獲得一個最穩定的間隙。
關于髕骨軌跡
建議17：置換髕骨的優勢在于可以調整髕骨高度和髕骨軌跡，但是置換后的髕骨不應超過原髕骨的厚度，避免出現overstuffing。
建議18：髕骨置換時，盡量顯露髕骨的上下兩極部分，把周圍的滑膜清理干凈，清晰顯露關節面，利于平整地進行截骨。
建議19：進行髕骨軌跡測試時，先在股四頭肌聯合腱處用4#線縫一針，然后進行膝關節全范圍的活動，如果縫線出現崩開或張力增加，說明存在髕骨軌跡不良。常見的原因包括髕骨厚度過多、股骨前髁截骨不夠以及髕骨外側支持帶的攣縮。需要注意的是，30%-40%的膝外翻病人需要做髕骨外側支持帶的松解。
建議20：髕骨外側支持帶的松解有兩種方式，一種是從內向外，一種是從外向內。從內向外松解的具體操作是：將膝關節伸直，外翻髕骨，沿著髕骨的外側緣分三段進行松解，第一段是外側支持帶，第二段是股四頭肌聯合腱的髕骨部分，第三段是髕腱的外側緣。
小結
關節的穩定以及軟組織與假體之間的友好關系是TKA手術最為重要的部分，我們所有的操作需以此為出發點。正如吳海山教授所言，手術是門藝術，而藝術的價值在于創造，雖然沒有完全一樣的手術，但萬變不離其中，我們只需遵循核心原則，不管采用何種方式最終都會殊途同歸。
附：現場答疑(滑動查看)
Q：考慮股骨干骺端存在外翻的情況，在行股骨遠端截骨時髓內桿進針點是否越偏內越好？
A：需要通過術前的X光片來確定股骨髓腔軸線與股骨遠端的交點，以此來大致判斷股骨髓內定位的進針點。另一種方法是適當擴大進針點的入口，并使用長的髓內定位桿，將其插到股骨峽部，然后根據股骨的解剖軸線來確定截骨線。
Q：后方松解無法完全奏效時，股骨遠端截骨量可增加多少？
A：這取決于病人的身高，由于股骨遠端截骨過多會導致低位髕骨，一般來說，4mm以內的加截是沒有問題的，超過4mm會影響關節活動度，此時建議將髕骨小型化。對于屈曲攣縮的病人，進行后方松解時首先要區分骨性攣縮和炎性攣縮。后者存在于類風濕性關節炎的病人，此時可以把炎性組織切除或者以刀片進行松解。
Q：手術入路有正中切口、外側切口以及內側切口等多種選擇，如何評價其優劣性？
A：視頻中所采用的切口是指在膝關節屈曲的情況下，沿脛骨結節的內側緣往上做切口，這個切口是在中間偏內一點的位置，其好處是皮膚切口與深筋膜切口不在同一個平面，這樣可以避免出現傷口問題時假體不會外露。過去的內側入路（弧形切口）是一刀切到底，這樣會使皮膚切口與深筋膜切口位于同一平面，從而增加假體外露的風險。外側入路的優點是可以方便外側的顯露，在顯露的同時完成外側結構的松解，適用于外翻膝患者。缺點是需判斷脛骨結節的位置，如果很偏外，則需通過增加手術切口的長度來內翻髕骨。此外，該入路處理內側較為困難，需要延長切口。
Q：合并內側副韌帶松弛的外翻膝用了髁限制性假體后，松弛的內側副韌帶需要處理嗎？怎么處理？
A：處理方法取決于內側副韌帶松弛的程度。一般的松弛，在墊片厚度允許的范圍內，可以通過松解外側結構來獲得軟組織平衡。如果松弛較為嚴重，可將外側結構切除后使用全限制性假體。如果使用半限制性假體則需要做內側副韌帶重建，包括止點重建和半腱肌、半膜肌重建。
Q：內翻膝做完之后外側可以遺留一點相對的松弛，而外翻膝是絕對不可以的。原因是什么？如果外翻膝外側做的相對有點松弛，會帶來什么后果？
A：內翻膝做完以后屈曲位時外側本身就有一點松弛，這是一個符合生理的狀態。而外翻膝做完以后外側的松弛會誘發內側出現問題，原因在于其原始狀態就是外翻狀態，外側的松弛會出現矛盾性運動，因此，外翻膝的患者需要保持內外側都穩定。
Q：伴有股骨后髁骨缺損的情況下使用什么方法進行截骨參考？
A：最簡單的方式就是把大腿抱起來或者將髓內桿插進去拎起來，把10mm的測量塊放在脛骨平臺上，并用電刀在股骨遠端劃一條線，沿線對股骨遠端進行徒手截骨，然后安裝四合一截骨導板再進行常規截骨。
Q：截骨和軟組織松解的先后順序是否絕對？各有什么適應條件？
A：無論測量截骨法還是間隙平衡法，在屈曲位和伸直位我們都需要一個相等的矩形間隙。通常情況下，膝內翻先松解再截骨，膝外翻先伸直位截骨再進行松解。
Q：縫一針的測試方法與無拇指實驗相比的優勢是否在于更容易發現問題，而且力量更容易評估？
A：由于骨性阻擋，無拇指試驗陰性的病人也有可能存在髕骨外移的傾向，雖然髕骨沒有脫位，但此時的髕骨壓力是增高的，這會影響患者術后的高屈曲功能。如果通過股四頭肌聯合腱處縫一針的方法進行測試則會改善這種情況，增加測試的準確性。
Q：使用pie-crusting技術松解軟組織時，如何避免損傷“危險區域”？
A：危險區域主要在后外側角，容易損傷腓總神經，另一個就是后方的股動脈。伸直位時后方的血管神經距離關節間隙較近，屈曲位時則相對較遠，因此屈曲位進行后方結構的松解相對安全。倘若非要在伸直位松解，建議使用15#刀片完成。
Q：假體安裝好后，伸直位擠壓假體以逼出骨水泥，把股骨假體利用擠壓的力量安裝到位，但有時過度伸直可能會導致脛骨假體的后傾變小，處理時有何技巧？
A：全膝關節置換手術要想獲得良好的穩定就需要掌握骨水泥擠壓技術，脛骨假體一定要打實，股骨假體則只需通過墊片擠壓即可。但是擠壓時不要伸直或者過伸膝關節，而應在膝關節屈曲15度時進行，并維持至骨水泥固化，這樣可避免影響脛骨假體的后傾角度。
