1. 高血壓患者，單藥治療和聯(lián)合治療如何選擇？
一般高血壓患者根據(jù)初診的血壓值決定是單藥治療還是聯(lián)合治療。2021 WHO 高血壓指南推薦成年高血壓患者初始治療就選擇聯(lián)合用藥，首選單片復(fù)方制劑。
當(dāng)初始血壓低于 160/100mmHg 或高于目標(biāo)值＜20/10mmHg 或高血壓低 / 中危患者，一般選擇單藥治療；老年患者也可選擇小劑量聯(lián)合治療。我國(guó)高血壓指南推薦常用初始治療藥物為 C、A、B 和 D，但最新的歐洲、ISH 和 WHO 指南中均沒(méi)有將β受體阻滯劑納入高血壓的一線治療。
當(dāng)初始血壓值高于 160/100mmHg 或高于目標(biāo)值 >20/10mmHg 或高血壓高/極高患者，宜選擇兩藥聯(lián)合治療，根據(jù)患者情況可選擇 C A/A D/C D/C B 或 F。如血壓控制不達(dá)標(biāo)則增加至三藥聯(lián)合，方案可選擇 C A B/D；如仍不能達(dá)標(biāo)則考慮四類(lèi)藥物同時(shí)使用。在更換藥物或改變劑量時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)。
注：A 為 ACEI/ARB，B 為 β 受體阻滯劑，C 為 CCB，D 為利尿劑，F(xiàn) 為固定復(fù)方制劑。
2. 服用 ACEI/ARB 的患者，改服 ARNI 時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？
1) 在血壓穩(wěn)定的情況下，需停用 ACEI/ARB 36 小時(shí)后才可以使用 ARNI。
2) 小劑量開(kāi)始給藥，尤其是老年/血壓較低 / 未服用過(guò) RAS 抑制劑的患者，可進(jìn)一步降低劑量，再逐步增加至耐受或最大劑量。
3) 起始治療或劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果出現(xiàn)不耐受情況（SBP 低于 95 mmHg、高鉀血癥、腎功能損害），建議調(diào)整合并用藥，暫時(shí)降低劑量或停用 ARNI。
4) 因 ARNI 有抑制腦啡肽酶的作用，服用后不適合用 BNP 評(píng)價(jià)療效。
3. ARNI 在治療高血壓和慢性心衰的用法用量有哪些不同？
原發(fā)性高血壓可從 200mg qd 起始，最大增至 400mg qd。
HFrEF 型慢性心衰可從 100mg bid 起始，未服用過(guò) ACEI/ARB 者或 SBP 在 100~110mmHg 之間可從 50mg bid 起始，每 2~4 周倍增一次，增至可耐受劑量或 200mg bid 最大劑量。
4. 呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪都屬于利尿劑，臨床應(yīng)用有什么不同？
5. 高血壓治療時(shí)，可以選擇兩種利尿劑同時(shí)使用嗎？
一般高血壓聯(lián)合用藥時(shí)，會(huì)選擇兩種不同機(jī)制的降壓藥物。但因利尿劑種類(lèi)較多，也可以選擇兩種不同類(lèi)型的利尿劑同時(shí)使用。如噻嗪類(lèi)利尿劑和保鉀利尿劑用于難治性高血壓，一方面增加利尿的效果，另一方面可以預(yù)防低鉀血癥。
6. 遇到難治性高血壓應(yīng)該怎么辦？
如果患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用三種及以上降壓藥至少四周后血壓仍不能達(dá)標(biāo)（包括診室血壓和家庭自測(cè)血壓），首先積極尋找原因。例如，患者依從性是否良好、是否存在藥物相互作用、其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓等。用藥上推薦常規(guī)劑量的 ACEI/ARB CCB 噻嗪類(lèi)利尿劑，可增加噻嗪樣利尿劑的劑量（如吲達(dá)帕胺），或增加尚未使用過(guò)的降壓藥。
7. 哪些人群血壓應(yīng)控制在 130/80mmHg 以下？
高血壓伴其他合并癥的患者（如高血壓伴冠心病、高血壓伴心衰、高血壓伴慢性腎病、高血壓伴糖尿病、高血壓伴 COPD），心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，血壓需控制在 130/80mmHg 以下，但 SBP 不要低于 120mmHg。
此外，ASCVD 高危 / 極高危伴高血壓的患者也應(yīng)該將血壓控制在 130/80mmHg 以下。
8. 高血壓伴房顫有哪些用藥原則？
高血壓是誘發(fā)房顫的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于高血壓合并房顫且存在左房增大、左心室肥厚、心功能降低的患者，推薦使用 RAS 抑制劑，尤其是 ARB 可以減少房顫發(fā)生。同時(shí)，有血栓風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)積極抗凝治療，評(píng)估患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。
9. 高血壓患者術(shù)前可以停用降壓藥嗎？
如術(shù)前服用 β 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持，術(shù)前服用 ACEI/ARB 則不建議繼續(xù)使用。 因?yàn)?ACEI/ARB 可能與術(shù)中應(yīng)用的血管收縮劑拮抗，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)的緊急情況無(wú)法應(yīng)對(duì)，因此不建議使用 ACEI/ARB，可改換其他藥物控制血壓。
10. α 受體拮抗劑和 β 受體拮抗劑都可以舒張血管平滑肌，降低血壓。為什么 α 受體拮抗劑沒(méi)有被作為初始首選藥？
α 受體拮抗劑抑制兒茶酚胺與突出后 α1 受體相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張血管起到降低血壓的作用。但 α 受體拮抗劑的半衰期較短，單藥使用通常無(wú)法達(dá)到長(zhǎng)效降壓的效果，也容易出現(xiàn)體位性低血壓，通常用于難治性高血壓、高血壓急癥等。
由于 α 受體拮抗劑可以與前列腺和膀胱頸部平滑肌上的 α1 受體結(jié)合，松弛平滑肌，可改善如尿頻、尿急、排尿困難等排尿癥狀，也常用于高血壓伴良性前列腺增生。
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