腦出血的規范化治療
發表時間：2010-04-27 發表者：魏麟 (訪問人次：586)
腦出血( intracerebral hemorrhage, ICH)是一種常見的腦血管疾病,每年發病率為60～80 /10萬 。在我國, ICH占急性腦血管病的18.8%～47.6%,其急性期病死率約為30%～40%,是急性腦血管病中最高的。高血壓性ICH是其最常見的病理類型,約占所有ICH患者的70%～80%。 現結合目前國內外最新臨床指南,總結整理一下高血壓性ICH的規范化治療。
1、高血壓性ICH的非手術治療規范
1.1 一般治療 ①保持呼吸道通暢。②吸氧:有意識障礙、有缺氧者(PO2 < 60 mmHg或PCO2 > 50 mmHg)應給予吸氧。③鼻飼:昏迷或有吞咽困難者在發病第2～3天即應鼻飼。④對癥治療:過度煩躁不安的患者可適量用鎮靜藥;便秘者可選用緩瀉劑。⑤預防感染:加強口腔護理,及時吸痰,保持呼吸道通暢;留置導尿時應做膀胱沖洗;昏迷患者可酌情用抗生素預防感染。
1.2 調控血壓 對于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議。中國指南推薦: 血壓≥200 /110 mmHg時,在降顱內壓的同時可慎重平穩降血壓治療,使血壓維持在略高于發病前水平或180 /105 mmHg左右; SBP 170～200 mmHg或舒張壓100～110 mmHg,可暫時不用降壓藥,先脫水降顱壓,嚴密觀察血壓情況,必要時再用降壓藥;SBP < 165 mmHg或舒張壓< 95mmHg,不需降血壓治療。
2007年美國心臟病學會(AHA)對自發性ICH血壓升高時的治療建議 :如果收縮壓( SBP) >200 mmHg或平均動脈壓(MAP) > 150 mmHg,應考慮持續靜脈輸注積極降壓,并每5分鐘監測1次血壓;如果SBP > 180mmHg或MAP> 130 mmHg,且有顱內壓升高的證據或懷疑顱內壓升高,應考慮監測顱內壓,可間斷或持續靜脈給藥降壓,維持腦灌注壓>60～80 mmHg;如果SBP > 180 mmHg或MAP >130mmHg,且沒有顱內壓升高的證據,可間斷或持續靜脈給藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標血壓為160 /90 mmHg),并每隔15分鐘重復查體1次,使SBP維持在180 mmHg以下,MAP維持在130 mmHg以下。
歐洲指南( EUSI) 的意見有所不同,除了指明對合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動脈夾層等其它降壓治療適應證的ICH患者應予以降壓治療外,不推薦常規降壓治療。因考慮到高血壓有慢性適應的過程,該指南將有無高血壓病史的患者區別對待:若患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征( ECG、視網膜) , SBP >180mmHg和(或)舒張壓> 105 mmHg時開始治療,目標血壓為170 /100 mmHg(或MAP為125 mmHg) ;若患者無高血壓病史,SBP > 160 mmHg和(或)舒張壓>95 mmHg時開始治療,目標血壓為150 /90 mmHg (或MAP為110 mmHg) 。
1.3 降顱內壓治療 顱內壓升高是ICH患者死亡的主要原因,顱內壓的管理是ICH治療的重要任務。目前尚無隨機對照試驗證明哪種降顱壓方法更為優越。在神經重癥監護的情況下,各種降顱壓措施都是可行的,但是它們遠不完善且均有嚴重的不良反應。
顱內壓升高的治療應當是一個平衡的、逐步的過程。從簡單的措施開始, 降顱壓治療需同步監測顱內壓和血壓,以維持腦灌注壓> 70 mmHg。具體措施為: ①抬高床頭:床頭抬高30度可增加頸靜脈回流而降低顱內壓。 ②止痛和鎮靜:躁動患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時,應予靜脈鎮靜以減輕疼痛并避免顱內壓升高。 ③降顱壓藥物治療:各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國指南推薦:首選20%甘露醇(125～250 ml快速靜滴,每6～8小時1次,連用5～7天) ,亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等。不建議使用類固醇。應用脫水藥時應注意監測尿量、電解質及心腎功能。④過度通氣: AHA和EUSI均指出可將其作為降低顱內壓的方法之一,推薦CO2分壓目標值為30～35 mmHg。 ⑤巴比妥酸鹽誘導昏迷:AHA和EUSI認為大劑量巴比妥類藥物治療頑固性高顱壓是有效的。
1.4 止血藥物 高血壓性ICH一般不用止血藥物治療。
1.5 體溫的處理 亞低溫治療是輔助治療ICH的一種方法,AHA和我國指南推薦對ICH合并發熱的患者予病因和降溫治療。
1.6 血糖水平的管理 目前有證據支持卒中后最初24小時內持續高血糖( > 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者預后不佳 。2007年AHA 推薦在ICH的治療中當血糖濃度>185 mg/dL (10.3 mmol/L) ,甚至在> 140 mg/dL( 7.8mmol/L)時,開始胰島素治療,建議密切監測血糖濃度并調整胰島素劑量,以避免低血糖的發生。中國指南建議血糖超過11.1 mmol/L時,應予胰島素治療,將血糖控制在8.3 mmol/L以下。
1.7 抗癲癇治療 癲癇是ICH患者常見的繼發癥狀。基于目前的證據,不推薦對所有ICH患者早期預防性給予抗癲癇藥物。EUSI詳細闡述了ICH患者抗癇治療的原則: ①有癲癇臨床發作者應抗癇治療,治療應持續30天后逐漸減量停藥; ②若癲癇復發,應長期抗癲癇治療; ③應逐級選用抗癲癇藥物,具體請參考EUSI指南。
1.8 康復治療 各指南均推薦對臨床病情穩定的ICH患者早期開始活動和進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。
1.9 深靜脈血栓和肺栓塞的預防 深靜脈血栓和肺栓塞是ICH患者致殘和致死的常見原因。抗凝、抗血小板、肝素、機械療法(如間斷性充氣加壓及彈力襪)是缺血性卒中患者預防靜脈血栓的常用方法,我國及EUSI均指出應早期預防ICH患者深靜脈血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我國指南建議ICH患者避免使用抗凝藥物 。
2 高血壓性ICH的手術治療
關于高血壓性ICH患者手術治療的適應證、手術方法及手術治療的時機,目前尚無定論。常用的手術方式有:血腫清除去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔穿刺血腫碎吸術、內窺鏡血腫清除術、微創血腫清除術和腦室穿刺引流術等,但不同手術方式的療效評價不盡一致。
2.1 手術方式的選擇 我國指南推薦: ①對于幕上腦葉或殼核出血≥ 30 ml、小腦半球出血≥ 10 ml、出現進行性神經功能惡化,尤其是青壯年患者可考慮手術治療; ②可根據實際情況,通過小骨窗開顱、微創穿刺或錐顱方法,實施微創手術。如有條件,可采用CT引導、立體定向、內窺鏡或導航技術等; ③腦室出血:輕型的部分腦室出血可行內科保守治療;重癥全腦室出血(腦室鑄形) ,需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。
AHA推薦:①小腦ICH:血腫> 3 cm者,若神經功能進行性惡化或腦干受壓和/或繼發梗阻性腦積水,應盡快手術清除血腫; ②發病后72小時內向凝血塊腔內立體定向注射尿激酶能顯著減小血塊并降低死亡風險,但是出血復發較常見,且功能性結局并未改善,該療法的實用性尚待評價( IIb 級證據) ;③腦葉出血距離腦表面1cm以內者,可以考慮用標準開顱術清除幕上ICH; ④各種機械裝置和/或內鏡下進行的微創血腫抽吸術仍有待進一步臨床試驗證實; ⑤不建議在發病后96小時內用標準開顱術常規清除幕上ICH (腦葉出血距離腦表面1 cm 以內的患者除外) 。
EUSI指南推薦: ①對于小腦ICH或表淺腦葉出血(距腦表面< 1 cm者且未及基底節)患者,若意識狀態進行性惡化(從GCS評分從12～9分降至8分以下) ,可以考慮開顱血腫清除術; ②交通性腦積水患者,可以通過腦室或腰穿外引流,但對所有梗阻性腦積水或病因不清的腦積水,腰穿為絕對禁忌證; ③如果必須腦室外引流,可以考慮加用腦室內溶栓( IV級證據) ,但是不適用于新生兒。
2.2 手術時機的選擇 目前沒有確切的證據表明,超早期開顱手術能改善患者的功能結局或降低死亡率。12小時內手術清除血腫,特別是用創傷小的方法,有較多支持證據,但是在這個時間窗內可以接受治療的患者數目太少,并且超早期開顱手術可能增加再出血的風險。一致認為,延期開顱手術清除出血的療效非常有限。深部出血的昏迷患者用開顱術清除出血實際上可能使結局更差,AHA和EUSI指南均不推薦使用。
2.3 單純減壓性開顱手術 目前證據不足,還不能評論減壓性開顱術在改善ICH結局方面的作用。AHA指南認為:除非內科治療難以糾正的惡性高顱壓危及生命者,通常不推薦使用。
