作者：陳浩,夏建福,毛金磊,徐小冬,阮寧穎,趙飛,劉軍偉,王知非
文章來源：中華普通外科雜志, 2022, 37(2)
摘 要
回顧性分析2019年12月至2021年3月期間4例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的臨床資料，行包括食管裂孔疝修補在內的抗反流手術，術后出現反流、燒心癥狀及解剖學復發，其中3例行二次腹腔鏡手術，1例保守藥物治療。術后隨訪12個月，反酸、燒心等復發癥狀均緩解。合并巨大食管裂孔疝的包括食管裂孔疝修補的抗反流手術患者術后復發風險高，可以通過二次手術等方式治療。
臨床資料
1.一般資料：收集2019年12月至2021年3月期間4例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的臨床資料，入院后完善胃鏡、胃窗造影、食管吞鋇X線造影檢查，明確術后復發診斷。
2.治療方法：例1為2年前于外院行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補及胃底折疊成形術”，例2、例3分別為1、2年前行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補及胃底折疊術”；例4為10余年前于外院行“抗反流手術”。入院后胃鏡、胃窗造影均提示：胃食管反流，食管-賁門段及膈上段增寬，食管裂孔疝（圖1）。4例患者根據臨床癥狀及相關輔助檢查，按照《中國胃食管反流病多學科診療共識》［3］的診斷標準診斷為胃食管反流病，其中1例予質子泵抑制劑藥物保守治療，3例行二次手術治療，結合國內外指南意見，手術指征明確。
3.手術步驟：采用腹腔鏡抗反流手術，患者取仰臥位，“人”字型擺放，頭高腳低位30°，開放建立氣腹，在鏡頭監視下5孔法戳孔，必要時分離部分影響操作及布孔的腹壁粘連，分別置入Trocar。劍突下偏左取0.5 cｍ切口放置擋肝拉鉤。分離左肝與術區的粘連，打開小網膜囊，首先暴露右側膈肌腳，然后自下而上、從右到左，超聲刀游離食管周圍組織至His角，紅白相間處分離右側膈肌腳和疝囊粘連。本組病例中在第1次手術時2例為生物補片，1例未放置補片，因此無補片殘留，在食管后方暴露左、右膈肌腳匯合部。上提食管，顯露迷走神經加以保護，緊貼左側膈肌腳游離食管后組織，建立食管后隧道，用8號紅色導尿管穿過食管后隧道用于牽拉食管。
分離左側膈肌腳和疝囊粘連，打開膈食管韌帶，沿食管1周向上游離食管腹段，至膈上5 cm，見到胸膜，向下游離出補片放置范圍。用2-0強生愛惜邦不可吸收線縫合關閉疝環口，僅容納食管穿過。放置7 cm× 10 cm補片并縫合固定。經口腔插入44 F食管探條，將食管撐起，再將胃底從食管后方拉至右側，與左側胃壁做360°短松Nissen折疊，共３針，長度約2 cm，其中第1針不縫合食管，用于調整折疊瓣位置，檢查折疊瓣松弛適度后拔除食管探條，再將折疊瓣用2針固定于右側膈肌腳。
4.結果：上述3例患者手術均順利完成，手術時間分別為245、270、295 min，術中出血量為20、50、60 ml。術后1 d內飲水，術后肛門排氣后拔除胃管并開始進流質，無吞咽困難，無明顯腹痛腹脹，術后1~3 d均順利出院。
5.術后隨訪情況：例1、例2以“反酸、燒心伴咽喉部不適”為主要癥狀，例3、例4以“反酸、燒心”為主，術后隨訪發現：3例經二次手術后反酸、燒心癥狀消失，患者體重由術后下降逐漸恢復至術前，夜間睡眠質量提高；1例未進行二次手術患者繼續口服質子泵抑制劑藥物治療，上述癥狀緩解，但停藥即加重，定期門診復診。
討論
對于胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的治療，胃底折疊、食管裂孔疝修補術的長期有效性一直成為抗反流外科醫生關注的焦點。腹腔鏡抗反流手術總體療效良好，然而復發通常容易發生于2年內［3］，上述4例患者平均在（24±5）個月復發。患者復發后反酸、燒心等癥狀隨時間推移愈發明顯。一般情況下，復發分為解剖復發和癥狀復發［3］。一般患者都是因為有癥狀復發才來醫院就診，文獻報道無癥狀性食管裂孔疝復發不需要手術，但有癥狀和復雜的疝可以重新修復［4］。
胃鏡檢查往往能幫助診斷，但反流的情況往往無法看到。本中心采用的胃窗造影可以同時幫助提供包括裂孔疝及實時反流的信息，上述病例均能從胃窗造影中觀察到反流，還可以通過造影劑在食管充盈情況看到食管通過膈肌的寬度等情況，如果過寬（過膈肌處超過15 mm）則提示裂孔疝。本組病例均在胃窗造影就提示復發，后經胃鏡檢查證實。
經檢查評估后，上述患者存在二次手術指征：（1）曾因胃食管反流病行胃底折疊術，術后癥狀復發；（2）復發癥狀明顯，抗反流藥物治療效果不滿意；（3）術前評估有胃食管反流病相關的解剖學復發［5］。
術后復發的原因可能與食管裂孔疝的大小、補片的置入、手術技巧、縫線的選擇、腹腔壓力變化等因素有關。多數學者認為首次術前食管裂孔疝越大術后復發率越高，故此類患者有補片置入的指征，目前的永久性補片和可吸收補片均可降低食管裂孔疝的復發率［6］。3例2次手術患者術中可見食管裂孔疝大小均>5 cm，復發癥狀明顯，故術中均使用補片固定縫合關閉疝環口。
在手術技巧方面：分離組織時應避免損傷迷走神經及肝臟；食管裂孔較大患者往往直接縫合張力較大，回顧上述于本院進行手術患者的手術錄像，例2在縫合時張力較高，出現撕裂；例3未見明顯損傷，但縫合時出現膈肌出血，上述病例均出現膈腳分離或縫合時出血，均在關閉膈腳時張力較高，往后遇到類似病例均選擇3-0的倒刺線預先關閉，旨在減小張力，但由于國內倒刺線均為可吸收縫線，故需要再用不可吸收縫線加固。縫合時盡量避免一側在相同的距離膈肌邊緣距離進針，防止成束肌束牽拉撕裂，進針和出針時盡量避免對組織造成張力。如果縫合時出血，往往要考慮有肌肉撕裂，需要及時調整，避免加重并檢查是否需要修補。膈腳肌肉損傷撕裂行縫合修補后容易影響血供，這也成為影響復發的重要因素之一。另外，于外院行首次手術的例4在進行第二次手術時可見食管腹腔段無明顯游離（圖2，3），這可能也是引起復發的原因之一。
在縫線選擇方面：本組均采用2-0強生愛惜邦不可吸收線縫合。該縫線相對軟，但是由于是涂層縫線，容易滑脫，故在膈肌腳關閉縫合后做6個結。另外為了避免在狹小空間縫線混淆，多利用其有兩種顏色而交替使用。本組所有病例修補均使用可吸收補片，6層小腸黏膜下層脫細胞基質，豬小腸黏膜去細胞基質，其有組織重塑作用。2例使用Cook補片復發手術病例在二次手術中可以看到原來薄弱的膈肌腳變粗壯。
引起食管裂孔疝復發的因素還包括腹腔內壓力高，有報道肥胖患者合并食管裂孔疝行減重手術同期行裂孔疝修補的術后復發風險增高［7］，但更多報道建議行同期修補?？p合時注意減小張力，避免肌絲撕裂，如出現張力過大，則需要縫線多層次加固，并在術后及時回顧手術錄像，進一步檢查術中縫合及定位情況。關于是否拆除折疊瓣，本組有1例患者將折疊瓣拆除，因為術前提示食管下括約肌低而且折疊瓣形狀不理想，另外2例術前內鏡下折疊瓣形狀良好，術者也發現位置正確，而且沒有移位，未給予拆除重做。另外，二次手術腹腔粘連嚴重，手術難度增加，文獻報道機器人輔助下相對于傳統腹腔鏡在失敗、復發風險高及復發后二次手術的病例中，由于其三維放大手術視野，靈活內腕及主刀可以控制鏡頭等，顯現出了其安全有效的優勢［8］。本中心已經完成了近20例機器人抗反流手術，其中半數以上是巨大食管裂孔疝，遠期結果有待觀察。
綜上所述，復發患者的癥狀多呈階段性特點，需要根據實際病情為每位患者提供個性化治療，如何有效避免術后復發、提高患者就醫體驗成為本中心關注的重點。
