原創 李衛民 范曉芳 丁香園超聲時間 2022-06-06 20:08 發表于北京
患者，男， 64 歲，因「 左肺結節一周 」入院，術前行頸部動脈超聲檢查。右側頸總動脈內充滿絮狀低回聲， CDFI 未見明顯血流信號（圖 1 和圖 2 ）。
頸總動脈上段近分叉處可見低回聲斑塊，局部血流充盈缺損（圖 3 ）。右側頸外動脈與右側頸內動脈血流方向相反（圖 4 和圖 5 ）。右側頸內動脈內徑 2.8mm ，內膜面不光滑（圖 6 ）， CDFI 提示血流方向正常，血流充盈于整個管腔（圖 7 ）， PW 測及頸內動脈收縮期峰值血流速度 70cm/s （圖 8 ）。右側頸外動脈內膜面不光整，可見混合回聲斑塊， CDFI 可見局部充盈缺損，血流反向（圖 9 ）。圖 1 右側頸動脈內充滿絮狀低回聲， CDFI 未見明顯血流信號圖 2 右側頸動脈內充滿絮狀低回聲， CDFI 未見明顯血流信號圖 6 右側頸內動脈內徑 2.8mm ，內膜面不光滑圖 7 CDFI 提示血流方向正常，血流充盈于整個管腔圖 9 右側頸外動脈內膜面不光整， CDFI 可見局部血流充盈缺損，血流反向看到這里，大家可能就會發現了問題了：雖然患者右側頸總動脈閉塞了，但是同側的頸外動脈的血液逆流匯入了頸內動脈！為了確保檢查的完整性，筆者繼續行左側頸動脈及雙側椎動脈超聲檢查。左側頸總動脈走形自然，內膜不光滑， CDFI 見血流充盈于整個管腔，血流方向正常， PW 測及收縮期峰值血流速度 115cm/s （圖 10 ）。左側頸內動脈走形自然， CDFI 見血流充盈于整個管腔，血流方向正常（圖 11 ）， PW 測及收縮期峰值血流速度 108cm/s （圖 12 ）。右側椎動脈走形自然，內膜光滑， CDFI 見血流充盈于整個管腔，血流方向正常， PW 測及收縮期峰值血流速度 82cm/s （圖 13 ）。左側椎動脈走形自然，內膜光滑， CDFI 見血流充盈于整個管腔，血流方向正常， PW 測及收縮期峰值血流速度 55cm/s （圖 14 ）。圖 11 CDFI 見血流充盈于整個管腔，血流方向正常（2） 右側頸總動脈完全閉塞，右側頸內動脈盜血綜合征；（4） 右側椎動脈及左側頸內動脈血流速度較對側相對加快。結合超聲檢查，筆者詢問患者有無相應的臨床表現及相關病史，患者自述無明顯臨床癥狀，既往無頭暈及高血壓病史，顏面部亦未見明顯異常。筆者同時查閱患者臨床及其他相關影像學檢查資料，病歷記錄患者查體時血壓 141/90mmHg ，頭顱 CT 未見明顯異常。鎖骨下動脈盜血綜合征、頸內動脈盜血綜合征、椎-基底動脈盜血綜合征是腦動脈盜血綜合征的三種類型，均是由于某一血管閉塞，導致狹窄的遠端腦動脈內壓力明顯下降，因虹吸作用使鄰近的其他腦動脈血流逆流供應壓力較低的動脈以代償其供血。臨床上以鎖骨下動脈盜血綜合征最為常見，而頸內動脈盜血綜合征及椎-基底動脈盜血綜合征則較少。本文屬于少見的頸內動脈盜血綜合征病例，其病因多為動脈粥樣硬化所致。在血流供應方面，一方面，當頸總動脈嚴重狹窄或閉塞而頸外動脈和頸內動脈血流通暢時，頸內動脈和頸外動脈均無正常供血動脈，由于頸內動脈顱外段無分支血管，而頸外動脈顱外段分支較多，所以豐富的側支循環可以從同側椎動脈、甲狀頸干、肋頸干等通過吻合支經枕動脈供應頸外動脈，也可以從對側頸外動脈經甲狀腺上動脈之間的吻合供應病變側的頸外動脈。另一方面，當伴有頸內動脈/頸外動脈重度狹窄或閉塞時，頸外動脈反向血流存在或無血流信號，達到頸內動脈遠端的血流嚴重不足，雖然盜血的通路存在,但對顱內動脈的供血明顯減少，此時主要由 Willis 環及眼動脈側支來完成對頸內動脈的代償。通過對本文患者頸部動脈的超聲特征分析可知，患者右側頸總動脈完全閉塞，右側頸內動脈及頸外動脈無明顯狹窄，由于側支循環的形成，右側頸外動脈的血流逆流至頸動脈分叉處，然后流至同側頸內動脈，一般而言，此時患側會出現同側頭面部血供減少，以致出現相應的臨床癥狀。然而，本例患者無相應的臨床表現，這可能與患者顏面部其他側支循環代償較好有關。同時，患者也無相應的腦缺血表現，這可能與代償的腦血管可滿足腦組織的血液供應有關，患者對側頸內動脈及患側椎動脈血流較另一側相對增高，這兩支動脈可能在滿足同側腦組織的血液供應的基礎上，又能夠在一定程度上代償患側頸內動脈供應的腦組織供血，因而患者無明顯的臨床癥狀。然而，受限于患者就診于心胸外科，未能完善神經內科相關檢查，因此，對患者顱內是否有缺血及梗塞等情況無法詳細評估。[1] Fujimoto K , Kawaguchi S , Sakaki T , et al. Color Doppler Flow Imaging Study in a Patient with Subclavian Steal Syndrome Associated with Internal Carotid Artery Occlusion: A Case Report[J]. Surgery for Cerebral Stroke, 2004, 32(3):204-207.[2] 劉永英, 周瑋, 孫冬蓮. 彩超診斷左側頸總動脈完全閉塞頸內動脈盜血綜合征1例[J]. 中國超聲醫學雜志, 2010, 26(4):381-381.[3] 何冬若, 韓國超, 李卉. 腦頸血管超聲聯合檢測頸外-頸內動脈竊血[C]// 中國超聲醫學工程學會全國顱腦及頸部血管超聲學術大會. 2018.[4] 趙燕芹, 趙煒, 張寶偉,等. 多發性大動脈炎致頸內動脈竊血超聲表現1例[J]. 臨床超聲醫學雜志, 2018, 20(10):687.
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