特稿｜“調結構”再深化，《門診質量暫行規定》出臺后，如何從運營管理加速高質量發展？
為加強醫療機構門診質量管理，國家衛健委6月6日正式出臺了《醫療機構門診質量管理暫行規定》（以下簡稱：《規定》），具體規范二級及以上醫療機構門診（不含急診、發熱門診、腸道門診、互聯網門診）的質量管理，其中包含了重申首診負責制與相關業務項目規范、落實MDT的推廣、進一步要求做好號源管理、延續國考在預約與滿意度管理的導向等等，全文36條對門診業務提出了全面而具體的指導意見。
實際上《規定》中有將近70%以上的內容，都可以在三級醫院評審細則（2020版）當中找到；同時，三級公立醫院績效考核，對于門診患者預約率、等候時間、滿意度也都以具體的考核指標進行要求；在《公立醫院高質量發展意見》（國辦發〔2021〕18號）對于建設高質量發展新文化中，也涉及到門診服務的有關要求。因此，中國醫院績效改革研究院在連續四年推動國考實踐課題研究，就發現許多值得思考的管理問題，《規定》的出臺究竟是因為門診管理特別重要？又或者是因為門診管理經常被忽略呢？
近幾年，許多公立醫院紛紛落實“門診住院一體化管理”，要求將各個學科的住院單元與門診單元合并，這意味著過去部分醫院確實存在學科資源管理與醫療服務的割裂。住院部在過去，或許代表著醫院面上收益的主要來源，又或者相比于住院，門診醫生不用管病人，沒有繁瑣的住院負擔，隨著每家醫院不同的情況，因而演變出各式各樣的運營模式，門診業務在某些范圍與臨床學科形成各自獨立的資源分配分配，間接產生許多服務質量問題。
還有一個共性問題，部分醫院當前的績效管理受到核算單元劃分影響，分配原則與勞動力、醫療風險承擔之間不匹配的矛盾，影響了“門診住院一體化管理”的融合。這也同時帶來了醫生職業生涯發展的臨床能力斷層問題。
門診，是鍛煉青年醫生醫患溝通、問診、診斷能力的搖籃，以高度融合門診與住院的Attending制度為例，不僅可以持續提升醫生診療能力，更是高質量醫療服務的必要配套。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院近30年主診醫師負責制的成功實踐就是鮮明的實例。
根據中國醫院績效改革研究院從2019-2022這幾年的課題研究發現，大家普遍認為相比于住院患者滿意度，門診患者滿意度提升特別困難（全國中位數也僅85.4%），一方面門診業務的覆蓋面特別大，動線與流程特別復雜；另一方面，居于當地領先地位的三級醫院，專家號是稀缺資源，即使就醫體驗差了一些，也不會影響到病人就診的意愿，導致門診質量管理在醫院內，通常被歸類于「重要但不緊急」的業務，長期下來，門診辦相對不是業務驅動的角色，較不容易得到領導層的重視。
隨著醫保支付制度與分級診療政策的進一步深化，部分三級公立醫院也開始面臨著更復雜的資源分配問題。領導層開始重視門診業務的發展，除了大力推動“門住診一體化管理”要求高年資醫生坐診，加強患者的服務與轉化，多數醫院還忽略了門診排班其實也牽動總體平均住院日的影響。過去我們經常說，管控平均住院日不能眉毛胡子一把抓，必須進一步拆解為術前等候時間與術后康復時間，前者識別醫院資源效率問題，后者識別單病種治療水平。特別是術前等待時間的管理，可以體現從管理出效益的目標，而非一味給臨床下指標、給壓力，必需從醫院整體的運營管理來解決效率問題。為什么門診運營的“診次設計”會產生效率問題？舉個例子，例如：某手術科室的專家門診安排在周四，在有空床的情況直接收治住院，由于平臺科室無法充分配合，就“自然延長”了術前等候時間！因此，我們認為《規定》出臺并非只是單純理解為門診質量管理，其實是可以通過管理“調結構”，從運營管理的提升加速醫院高質量發展。
當我們真正應用好《規定》中第10、17、18條的要求，落實動態調整出診單元數以及單元接診人次，提高醫技科室工作效率，提供門診檢查集中預約服務，在規定時限內出具檢驗和檢查報告，是否就是用了“門診”來幫助解決“住院”資源運營效率的問題。
根據中國醫院績效改革研究院第三屆課題研究調研發現，部分醫院受限于總體醫保總額目標壓力，無法合理開展門診項目，長期下來導致了過度住院，門診管理過于隨意。國家出臺門診質量管理規定，其實也是在提醒醫院的管理者必需重視門診管理，將此作為醫療業務結構調整的開始，短期雖然需要承受改革帶來的沖擊，中長期而言確可以加速大型公立醫院的業務結構轉型。
《規定》中第24條提到：醫療機構應當推動門診電子病歷使用，采用衛生健康行政部門統一的疾病診斷、手術操作編碼庫，這是對于門診治療、操作、手術項目開展業務配套的具體要求。相對于此，有成員醫院表示，當前我國醫保資金壓力持續增加，作為地市領頭醫院，他們早已調整內部結構，通過醫療技術與患者的信賴，加強門診業務開展，改變過去對于醫保資金的過度依賴，真正落實門診業務質量一體化管理，并取得了患者認可，成效相當好。
《規定》第31條提到：醫療機構應當按照不少于日均門診量0.2%的比例配備門診導醫人數或智能引導設備數量，并為行動不便的患者提供就醫輔助服務。鼓勵醫療機構在門診提供社工以及志愿者服務。這意味著國家層面對于門診服務質量管理的重視。
上海瑞金醫院入選首批全國公立醫院高質量發展試點醫院，為建設瑞金特色的現代化標桿醫院，其中一項任務就是以數字醫學創新中心為核心，創建智慧醫院和未來醫院，在以患者需求為導向，持續完善醫療服務，打造“便捷就醫”重點場景。門診運營管理，也正式進入數字化的轉型時代。
中國醫院績效改革研究院副院長李信儀博士認為：不論是從落實政策導向與要求，還是從提升醫療服務質量提升、促進業務結構調整等層面，醫院的門診辦必須加速朝向 “運營策劃”的角色轉變，用好《規定》為門診管理帶來的政策契機。在《公立醫院高質量發展意見》（國辦發〔2021〕18號）有關建設高質量發展新文化中，也提到了門診服務是重要的一環。服務質量為本，好比是樹木的根基，但如何能夠枝繁葉茂，除了落實《規定》的有關要求，就有賴于門診辦做好“運營策劃”的角色，以下提出四個關鍵指標作為參考：
其實，醫院管理沒有一件事不重要，國家下發的政策也越來越具體，這是讓我們分身乏術？又或者幫助我們找到突破口？在吃透政策的同時，還是要從事件看本質，讓質量管理真正的落地生根才是管理的硬道理。管理如棋局 星城論棋道，7月29-31日，第十六屆中國醫院院長年會將在星城長沙給出答案。屆時，包括主論壇在內的諸多論壇，將邀請政策制定者、資深醫管專家等對公立醫院精細化管理的理念、路徑、方法做出深度解析，共論醫院高質量發展的棋道。
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