原創(chuàng) 梅斯醫(yī)學(xué) 神經(jīng)新前沿 2022-07-01 20:00 發(fā)表于湖北
腦小血管病(Cerebral small vessel disease, CSVD)是指在CT或MR腦成像或病理檢查中發(fā)現(xiàn)的大腦病變，認(rèn)為是由穿入大腦的小血管病變引起的，主要是白質(zhì)和深部灰質(zhì)。
在老年患者中，CSVD是25%缺血性卒中和大多數(shù)出血性卒中的原因。CSVD也是血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆的最常見原因，在混合癡呆和其他癡呆病中很常見，也是老年人步態(tài)和平衡問題以及情緒障礙的常見原因。
CSVD 的主要影像學(xué)特點(diǎn)包括：近期皮質(zhì)下小梗死、腔隙、腦白質(zhì)高信號、腦微出血、腦萎縮等。其中隱性腦小血管病（ccSVD）在神經(jīng)影像學(xué)上常見，沒有明顯神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，但能增加未來卒中、認(rèn)知障礙、依賴和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
ccSVD所需診斷性檢查主要包括以下2個(gè)方面：即識別常見腦血管危險(xiǎn)因素和確定腦卒中的潛在病因。篩查常見的腦血管病的危險(xiǎn)因素，如家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動、高同型半胱氨酸血癥等，并進(jìn)行規(guī)范化的評估。
高血壓是ccSVD發(fā)生、發(fā)展的重要因素，降壓治療是控制SVD發(fā)生發(fā)展的重要手段，不僅僅血壓水平包括收縮壓和舒張壓需要重視，血壓變異性也需要關(guān)注。（1）控制高血壓是ccSVD發(fā)生和發(fā)展最有效的方法；（2）強(qiáng)化降壓，將收縮壓控制在130 mmHg以下，可能會獲得更好的效果；（3）部分ccSVD合并大動脈粥樣硬化的血管狹窄，需要注意降壓幅度和速度；（4）血壓變異性對ccSVD的發(fā)展有重要作用，使用減少血壓變異性的抗高血壓藥物可能更為有效，如鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑；（5）降低血壓預(yù)防老年人卒中后認(rèn)知功能障礙的有效性目前仍存在爭議，然而鑒于降壓治療對血管性結(jié)局存在益處，因此建議存在血管性危險(xiǎn)因素的人群控制高血壓。對于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的隱匿性腦小血管病（ccSVD）患者，是否需要抗血小板藥物來預(yù)防，仍無統(tǒng)一結(jié)論。基于SPS3、CHANCE亞組分析以及CSCP2的研究結(jié)果，目前對于明確為CSVD的輕型卒中，建議以單一抗血小板治療為主。同時(shí)CSPS2研究顯示，西洛他唑可能在CSVD中更有優(yōu)勢。有關(guān)無癥狀CSVD的研究未能提供抗血小板藥物使用的證據(jù)。2021年歐洲卒中組織（ESO）發(fā)布的ccSVD管理指南指出：（1）不建議對ccSVD患者進(jìn)行抗血小板治療，以減少缺血性或出血性卒中、認(rèn)知功能下降或癡呆、依賴性、死亡、MACE、活動障礙或情緒障礙等臨床結(jié)局事件；（2）對于沒有其他適應(yīng)證的ccSVD患者，不建議使用抗血小板藥物來預(yù)防臨床結(jié)局；（3）根據(jù)現(xiàn)有的知識，如果沒有其他適應(yīng)證，使用抗血小板藥物來預(yù)防腦SVD的進(jìn)展對老年患者（≥70歲）可能是有害的。SPARCL研究結(jié)果提示，他汀類藥物對所有類型卒中包括腔隙性梗死都有降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果。他汀類藥物除了能降低膽固醇外，還兼?zhèn)涓纳苾?nèi)皮功能、抗炎或神經(jīng)保護(hù)作用，可能同樣適用于CSVD患者。對于無癥狀CSVD，他汀類藥物的使用指征較為寬松。1.沒有足夠的證據(jù)證明他汀能預(yù)防ccSVD，無法就降低血脂提出明確的建議。然而，已經(jīng)認(rèn)識到降脂在血管事件高危人群的一級預(yù)防中是有效的；2.ccSVD患者即使沒有其他的他汀類藥物治療的適應(yīng)證，也可以考慮使用他汀類藥物降低血脂，目的是延遲ccSVD的進(jìn)展，盡管這種延遲進(jìn)展的臨床意義仍有待證實(shí)。對于可能患有ccSVD的糖尿病患者，我們建議使用當(dāng)前基于指南的降糖治療，包括推薦的血糖和糖化血紅蛋白目標(biāo)，個(gè)體化治療。沒有特定的證據(jù)推薦某種更好的特定的藥物及降糖方式。對于沒有任何血糖控制指征的ccSVD患者，我們建議不要降低血糖。對于ccSVD患者，我們建議不要使用傳統(tǒng)的抗癡呆藥物，包括膽堿酯酶抑制劑或美金剛，作為減少認(rèn)知能力下降或癡呆的手段。考慮到目前膽堿酯酶抑制劑和美金剛胺在ccSVD患者中應(yīng)用的證據(jù)不足，且在血管性癡呆患者中作用甚微，我們建議不要在ccSVD患者中使用這些抗癡呆藥物，以預(yù)防或減少認(rèn)知功能下降。沒有直接證據(jù)表明任何特定的生活方式干預(yù)可以預(yù)防ccSVD患者的臨床結(jié)果。然而，ccSVD患者以促進(jìn)健康的生活方式干預(yù)（包括但不限于保持健康的體重，促進(jìn)鍛煉，不吸煙及過量飲酒，保持健康飲食等）在血管疾病一級預(yù)防中是合理的。
ccSVD是腦部成像掃描的常見發(fā)現(xiàn)，尤其是在 50-55 歲或以上的人群中，并且已知會增加卒中、癡呆、依賴、行動不便和情緒障礙的未來風(fēng)險(xiǎn)。目前對于腦小血管病變的診治關(guān)鍵在于預(yù)防，嚴(yán)格控制各種血管性危險(xiǎn)因素、糾正不良生活方式、適當(dāng)鍛煉可以預(yù)防腦小血管病的發(fā)生或延緩其進(jìn)展。我們強(qiáng)調(diào)并強(qiáng)烈鼓勵(lì)對ccSVD的臨床結(jié)果進(jìn)行更多的研究，深入研究ccSVD發(fā)生及損傷修復(fù)的分子機(jī)制對于ccSVD的早期診斷、準(zhǔn)確評估、有效治療策略和藥物研發(fā)具有重要意義。參考文獻(xiàn)：
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編輯：Arzt
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