胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率僅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者約934，000例．死亡患者約734，000例，其中我國與日本約占56％。目前，胃癌的總體治療效果仍然不理想，在缺乏有效預防手段的情況下，早期發現和規范化的治療是提高療效的關鍵。到目前為止胃癌的手術治療在胃癌的治療中占有主導地位，在我國發現的胃癌病例中早期胃癌僅占約7.5%，而大部分為進展期胃癌，進行規范性的胃癌根治術尤為重要。
胃癌根治術指的是以根治性切除為目的及標準所進行的手術，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結清掃術。胃癌根治手術的規范化即手術原則的具體化，是指根據病人不同的分期、術前狀態、術中情況甚至不同的醫院條件和醫生水平來選擇最佳的手術治療方案。而由于早期胃癌與進展期胃癌在分子生物學行為、臨床病理學表現及治療預后方面存在明顯不同，因此其根治性手術治療策略及原則也存在較大的差異。
進展期胃癌的根治性手術治療中，淋巴結清掃占有至關重要的地位，一是因為胃癌淋巴轉移多于血行轉移的生物學行為特點：二是因為局部淋巴結轉移是胃癌的獨立預后因素，準確的病理分期需要進行擴大淋巴結切除以及切除淋巴結的常規鏡檢。在淋巴清掃范圍方面，東西方一直存在爭論，以中日韓三國外科醫生為代表的東方腫瘤學家相信為了實現根治性切除及治愈疾病的目的，有必要進行根治性胃切除術及預防性的第1，2站區域淋巴結的完整切除(D2)，以切除所有病灶并降低局部復發的可能性。另外，也可以獲得患者的準確病理分期。但是，西方的外科醫生則認為淋巴結轉移僅是胃癌發生轉移的一個標志，預示著腫瘤系統性的廣泛播散以及較差的預后。而D2及以上清掃術后并發癥和死亡率明顯高于D1清掃術，而沒有證據表明D2清掃能增加胃癌病人的遠期生存率，因此只需進行標準胃切除術及第1站區域淋巴結切除以明確分期。不過，隨著近年來多項大型隨機臨床試驗結果的公布以及東西方學者溝通的逐步深入，對于進展期胃癌，D2淋巴清掃術正逐步為西方學者所認同，而成為胃癌的標準根治術。
按照腫瘤大小、胃周臟器是否受累以及淋巴結轉移的程度，進展期胃癌的根治性手術治療可分為標準根治術與擴大切除術兩大類。標準根治術指根治性胃切除(2／3以上的胃)和第1、2站區域淋巴結的完整清除。擴大手術則指在標準手術的基礎上合并切除其他臟器的擴大聯合切除術或進行D2以上的淋巴結清掃術，如No．16組淋巴結等。
(1)胃切除范圍的規范化原則
以根治為目的的手術中，決定的切除范圍需保證切緣到腫瘤邊緣具有足夠的距離。術中務必保證：（1）T1腫瘤切緣距離需至少2cm：（2）T2以上局限性腫瘤的切緣距離至少需3cm：（3）浸潤型腫瘤的切緣距離至少需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對腫瘤近端切緣全層進行快速病理檢查以明確。
標準手術的胃切除范圍包括近端胃切除術、遠端胃切除術或全胃切除術。其中，應當注意：①對于賁門到腫瘤上緣(包括粘膜下浸潤)距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤．應選擇全胃切除術而不是遠端胃切除術：②對于行遠端胃切除術可切除原發腫瘤但已明確No．4sb組淋巴結轉移的胃體上部大彎的T2以上腫瘤應選擇聯合脾切除的全胃切除術：③對于因胰腺浸潤而行胰腺聯合切除的胃體部腫瘤應行全胃切除術。④對胃上部1／3癌是否行全胃切除仍有較大爭議，因為全胃切除后無胃及營養問題對病人術后的影響較大，因此目前對于胃上部局限癌保留遠端胃仍是手術選擇之一。
(2)擴大切除手術的規范化
擴大切除手術適用于胃原發癌灶直接侵及胃周臟器(T4)或淋巴結轉移達第二站，尚可行根治切除的患者。常見術式包括：①脾切除術：對于胃上部進展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃第10、1 1d組淋巴結而應行脾聯合切除的爭論。研究發現，脾門淋巴結轉移發生率為9．8％～14％，且主要發生在T3或T4的晚期腫瘤。臨床上胃癌直接浸潤至脾臟實屬罕見。做預防性脾切除術的療效并未優于保脾術。包括日本的JCOG0110試驗等多項臨床研究正在對其進行探索。不過，至少目前的初步共識認為，對于胃底賁門區或胃體區大彎側的Ⅲb期、Ⅳ期腫瘤、腫瘤直接浸潤脾臟或脾臟發生血行轉移及脾門淋巴結轉移者應聯合行脾切除術。②保胰的脾動脈及脾切除術：由于行胃上部癌D2清掃術時必須清除第10、11組淋巴結。因此。過去有學者曾提出應聯合左半胰、脾動、靜脈及脾切除術，但此手術后胰瘺、腹腔感染、糖尿病等嚴重并發癥的發生率較高。而并不能延長患者生存時間，提示對于胃中、上區域的進展期癌腫不應常規聯合胰體尾切除術。因此，對于癌腫未浸潤胰腺且僅懷疑脾門或脾動脈旁淋巴結轉移者．通常不提倡聯合胰腺切除，左半胰切除聯合脾切除的適應證僅限于胃癌直接侵及胰腺者。③D2以上級別的淋巴結清掃術：擴大的淋巴結清掃術的意義尚不明確。預防性No．16組淋巴結清掃的意義已由日本的RCT(JCOG9501)結果予以否認。對于無其它非根治性因素存在的第16組轉移患者，D2+No．16組清掃術盡管可能達成根治性切除，但預后仍然不良。在通過術前化療達到降期(Downstage)后是進行D2清掃術還是行D2+No．16組清掃尚在進行臨床研究中。
胃癌是一種預后不良的常見惡性腫瘤，根治性的外科切除手術在胃癌綜合治療中占有至關重要的作用，但我國多數醫院對胃癌根治性手術的認識還停留在胃大部切除加大網膜切除的水平上。因此大力推廣并規范化胃癌根治術勢在必行。針對不同疾病分期、狀態的患者，審慎診斷、合理選擇手術方案。對標準根治手術進行嚴格的質量控制、規范化管理．是降低手術并發癥、提高患者生存率的關鍵。
參考文獻：
1．林鋒，吳伍林．胃癌手術的規范化.
2．季加孚．胃癌的新輔助化療與規范化手術.
