*來源：北京晚報(bào) 作者：北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 吳文銘 王金 何小東
膽囊結(jié)石歷史悠久，最旱的記錄可以追溯到距今3000年前埃及木乃伊身上所發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有10%的成年人患有膽囊結(jié)石，特別是中華婦女，膽石癥的發(fā)病率可高達(dá)15%。以往膽囊結(jié)石在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率明顯高于亞洲國(guó)家，但是近年來隨著我國(guó)人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。
關(guān)于膽囊結(jié)石的治療，最早開始于1867年。Bobbs在切除腹部腫瘤時(shí)，偶然將膽囊剖開取出結(jié)石，并取得良好效果，隨之迅速開展，結(jié)果卻出現(xiàn)了80%的結(jié)石復(fù)發(fā)率，這種手術(shù)方式最終被掏汰。這就是手術(shù)治療結(jié)石的開始。從 1882年完成首例膽囊切除術(shù)成功至今，已有120多年的歷史了。該術(shù)式主要的手術(shù)方法和技巧一直沒有改變。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)已被公認(rèn)為是一種安全的、最有效的治療有癥狀膽囊結(jié)右的方法。在 1987年，法國(guó)的Mouret醫(yī)生首次在人體用腹腔鏡方法成功切除膽囊，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下實(shí)行膽囊切除術(shù)獲得成 功。經(jīng)過二卡年的發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為擇期膽囊切除術(shù)和部分急癥膽囊切除術(shù)的首選手術(shù)方法。
同時(shí)，隨著膽道鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，它將外科醫(yī)生的視野延伸至膽囊內(nèi)，可了解膽囊腔內(nèi)的全貌，實(shí)現(xiàn)了將膽囊內(nèi)的結(jié)石在鏡下全部取凈的程度，大大減少了膽囊結(jié)石的殘留。因此，從上世紀(jì)90 年代中期，國(guó)內(nèi)又出現(xiàn)了保留有功能的膽囊的呼聲。
大家都想保留膽囊，這是個(gè)樸素的理念，無可厚非。但并不是每個(gè)人的膽囊都能保留得住的。對(duì)于以下這些情況的病人，保留膽囊的手術(shù)是不適宜的：膽囊在急性炎癥期(包括化膿、壞疽、穿孔、炎性包裹、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓等)；膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石，或者為泥沙樣結(jié)石；膽囊萎縮；膽囊腺肌癥或膽囊壁有增厚，不能排除膽囊癌；但囊有分隔，將膽囊分成相通的兩個(gè)腔的。
到底哪些患有膽囊結(jié)石的病人適合保留膽囊呢？目前認(rèn)為沒有癥狀的囊結(jié)石，即所謂結(jié)石“靜息狀態(tài)”，才有希望去除結(jié)石又能保留膽囊。如果您符合這個(gè)情況，是否就意味著您患有結(jié)石的膽囊就一定能保住呢？先別急。要想保住膽囊，還必須具備幾個(gè)條件。首先，膽必須具備良好的收縮功能，即口服膽囊造影或脂餐后B 超提示阻囊收縮達(dá)1/3以上。其次，上腹部不能有開腹手術(shù)史、穿孔等急性炎癥史。同時(shí)，超聲下膽囊黏膜光滑，膽囊壁在3至4毫米以內(nèi)；結(jié)否為單個(gè)或多個(gè)，形態(tài)規(guī)整；膽囊肉透聲良好，膽囊長(zhǎng)徑在 5至8厘之間，囊內(nèi)不能有分隔。對(duì)于年齡一般無明顯限制，但年輕人較為適合。符合上述條件，如果有保留膽囊的愿望，才可以考慮行保留膽囊的手術(shù)
*100多年前的保膽取石是將膽囊切開小口，用鉗子、取石匙等盲目進(jìn)入膽囊內(nèi)取出結(jié)石，直到器械取不出結(jié)石，再用水沖洗、觸摸等方法判斷是否取干凈。這樣可以殘留很多小結(jié)石，結(jié)石取不干凈，屬于盲人取石，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高，實(shí)際是殘留率高！
新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)是用纖維膽道鏡或硬式膽囊鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)，鏡下直接觀察取石，用取石網(wǎng)籃、特制小結(jié)石吸取箱等技術(shù)將膽囊內(nèi)鏡下可見的結(jié)石取得干干凈凈。還可以發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜下結(jié)石，將其取凈。這樣才能判斷術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后需要服用熊去氧膽酸半年，并服用消炎利膽片等中藥，注意合理飲食。術(shù)后復(fù)發(fā)率根據(jù)張寶善教授等十多年的統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)率不到10%。應(yīng)該有纖維膽道鏡或膽囊硬鏡才能開展新式保膽取石技術(shù)。
關(guān)于膽囊功能測(cè)定：最簡(jiǎn)單的方法是用超聲測(cè)定膽囊排空功能，即空腹、脂肪餐后半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)膽囊體積變化情況。餐后體積縮小30%以上提示膽囊收縮功能好，膽囊管通暢，可以實(shí)施保膽手術(shù)。口服造影劑膽囊造影比較直觀，但藥物難買！膽囊ECT成像更精確，但價(jià)格昂貴，沒有ECT機(jī)的醫(yī)院無法實(shí)施檢查。
*支持保膽取石，原因：膽囊并非可有可無，有重要的功能，是獨(dú)立的器官。如今的保膽手術(shù)是在膽道鏡下完成的，取石徹底，術(shù)前超聲示膽囊大小、形態(tài)正常，術(shù)中膽道鏡見膽囊粘膜未消失，膽囊頸管膽汁排出通暢、超細(xì)膽鏡未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石可行保膽取石。5年復(fù)發(fā)率1%-7%。
膽囊在人體中是一個(gè)重要的消化器官，它不僅有儲(chǔ)存、濃縮、排泄（收縮）功能；還有調(diào)節(jié)肝內(nèi)外膽道壓力的重要作用；還有重要的分泌和免疫作用。
一、膽囊的儲(chǔ)存膽汁功能：
一個(gè)饑餓的人(即非消化期間)，膽汁儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)消化需要的時(shí)候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時(shí)又起到緩沖膽道壓力的作用。肝臟每日分泌800—1000ml膽汁，大部分經(jīng)膽囊濃縮后儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)。
二、膽囊的濃縮膽汁功能：
金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質(zhì)，由膽囊粘膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。
三、膽囊的排泄膽汁功能：
膽汁排出受體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進(jìn)食3～5min后，膽囊收縮素（cholecystokinkin）含量增加,膽囊收縮素有收縮膽囊和舒張膽總管下端及oddi括約肌的作用，膽囊收縮后可產(chǎn)生2.94Kpa的內(nèi)壓，促使膽汁排至十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。一般講，進(jìn)食脂肪半小時(shí)，膽囊即可排空。但膽囊炎或oddi括約肌功能失調(diào)時(shí)，膽汁排出出現(xiàn)障礙，膽汁淤滯，固體成分沉淀，成為息肉或結(jié)石的成因之一。
四、膽囊的分泌功能：
膽囊粘膜每小時(shí)分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護(hù)和潤(rùn)滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當(dāng)膽囊存在炎性和梗阻時(shí)，膽囊還可以分泌鈣。
五、膽囊在調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力方面的作用：
膽囊的另一重要功能是調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力平衡作用，當(dāng)肝內(nèi)每天制造800-1000cc的膽汁持續(xù)不斷的排入膽囊和肝外膽道，并維持一定的壓力，此時(shí)膽囊調(diào)節(jié)是一個(gè)重要因素。在肝內(nèi)外膽管壓力增高時(shí)膽囊可以容納和濃縮較多的膽汁，維持膽道內(nèi)正常壓力平衡。當(dāng)膽囊被切除后，調(diào)節(jié)壓力平衡作用消失，然而肝臟分泌出的膽汁不會(huì)減少，反而全部膽汁每日必須經(jīng)Oddi’s開口排入十二指腸腔內(nèi)，此時(shí)方感到開口狹窄，排泄不暢。日久天長(zhǎng)就必然發(fā)生膽總管代償性擴(kuò)張病變。擴(kuò)張的膽總管常使鳥嘴狀的末端變?yōu)閳A頓形狀，此時(shí)急于要排出的膽汁流向變成渦流，呈漩渦狀，后者是形成膽石的重要學(xué)說之一渦流學(xué)說。此種現(xiàn)象極易形成膽總管結(jié)石。臨床實(shí)踐也證明了這一點(diǎn)。人們?cè)诮哟毙怨Ｗ栊渣S疸病人時(shí)常常見到有膽囊切除的病史。北京大學(xué)第一醫(yī)院795例膽總管結(jié)石病例中（經(jīng)ERCP和EPT證實(shí)），切除膽囊病例組明顯高于未切除膽囊組（425：370） 具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，膽囊切除后常使膽總管發(fā)生代償性擴(kuò)張和膽總管結(jié)石發(fā)病率增高。
同樣，由于膽囊具有調(diào)節(jié)膽道內(nèi)部壓力的重要作用，失去膽囊器官的病人，膽道內(nèi)壓力失去平衡，壓力增大，Oddi括約肌失去了膽囊的有規(guī)律的壓力調(diào)節(jié)，發(fā)生調(diào)節(jié)紊亂，形成了膽囊切除術(shù)后綜合征。
六、膽囊具有重要的免疫功能：
膽囊不僅具有貯存，濃縮和收縮功能；而且還有分泌和免疫功能。膽囊每天可分泌20毫升的白色液體，據(jù)科學(xué)實(shí)驗(yàn)，此種液體乃由膽囊粘膜固有層分泌的免疫球蛋白（IgA）.而且膽囊內(nèi)IgA的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液，具有保護(hù)腸道粘膜不受（次級(jí)膽酸等）侵犯的作用。
膽囊粘膜具有分泌IgA抗體的功能，膽囊成為腸道Ig的主要供給來源，因而是具有保護(hù)性抗體的主要器官，這對(duì)于膽道系統(tǒng)的免疫防御具有重要意義。
正常人膽汁中存在著免疫球蛋白（immuoglobulin，Ig），該物質(zhì)的作用為：
1、缺少Ig物質(zhì)可以引起小腸防御功能缺陷，出現(xiàn)感染性腹瀉，感染性腹水以及消化道來源的敗血癥。
2、對(duì)膽道系統(tǒng)的保護(hù)作用。Ig在膽汁中的主要作用是清除抗原，保護(hù)膽道粘膜。
Morvay通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出：次級(jí)膽汁酸能直接增高動(dòng)物結(jié)腸癌的發(fā)生率；
究竟膽囊切除術(shù)后為何易患結(jié)腸癌？Vernivk等認(rèn)為：乃由次級(jí)膽酸論提示。次級(jí)膽酸能使結(jié)腸粘膜細(xì)胞有絲分裂增強(qiáng)，容易引起結(jié)腸癌變。又因近端結(jié)腸內(nèi)的次級(jí)膽酸濃度較高且右半結(jié)腸對(duì)次級(jí)膽酸的吸收大于左半結(jié)腸，故膽囊切除術(shù)后癌種好發(fā)于右半結(jié)腸。其病理生理的改變主要為：①次級(jí)膽酸的由來：肝膽管分泌出的膽酸為初級(jí)膽酸，進(jìn)入腸道后與細(xì)菌接觸變?yōu)榇渭?jí)膽酸。②膽囊切除術(shù)后膽囊功能喪失，不能控制膽汁的排泄和在腸道的停留時(shí)間；因而初級(jí)膽酸24小時(shí)持續(xù)不斷的流入腸道并與細(xì)菌接觸，產(chǎn)生大量次級(jí)膽酸，無疑增加了結(jié)腸癌變的危險(xiǎn)性。
近年來，許多歐洲學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑，即患結(jié)腸癌的病例中，發(fā)現(xiàn)不少病例都有膽囊切除的病史，Moorehead對(duì)100例60歲以上的切膽與100例不切膽病例分析，發(fā)現(xiàn)患結(jié)腸癌者分別為12：3，十分驚訝。 然而，在膽囊功能正常時(shí)膽汁只發(fā)生在進(jìn)食時(shí)排入腸道，空腹時(shí)腸道內(nèi)并無較多的膽汁常在，顯然初級(jí)膽酸與細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)很少，因而產(chǎn)生次級(jí)膽酸的量很少，加之正常膽囊的存在，膽汁中存有大量的Ig，保護(hù)腸道粘膜不受外來抗原和次級(jí)膽酸的侵害，當(dāng)然就減低了結(jié)腸癌變的可能性。故北歐的研究結(jié)腸癌的醫(yī)生大聲疾呼不要隨便切除膽囊的忠告是極為有道理了。
