一、概述
甲狀腺結節是指各種原因導致甲狀腺內出現一個或多個組織結構異常的團塊。甲狀腺結節在不同檢查方法中的表現不同。如觸診發現的甲狀腺結節為甲狀腺區域內捫及到的腫塊。甲狀腺超聲檢查發現的甲狀腺結節為局灶性回聲異常的區域。兩種檢查方法的結果有時不一致，如查體時，捫及到了甲狀腺腫塊，但甲狀腺超聲檢查沒有發現結節，或查體時沒有觸及到甲狀腺結節，而甲狀腺超聲檢查發現甲狀腺結節存在。
甲狀腺結節十分常見。觸診發現一般人群甲狀腺結節的患病率為3%～7%；而高清晰超聲檢查發現甲狀腺結節的患病率達20%～70%。甲狀腺結節多為良性，惡性結節僅占甲狀腺結節的5%左右。甲狀腺結節診治的關鍵是鑒別良、惡性。
二、病因及分類
1.增生性結節性甲狀腺腫 碘過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。
2.腫瘤性結節 甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、Hürthle 細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉移癌。
3.囊腫 結節性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導致的囊腫。
4.炎癥性結節 急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結節形式出現。極少數情況下甲狀腺結節為結核或梅毒所致。
三、臨床表現
絕大多數甲狀腺結節患者沒有臨床癥狀，常常是通過體格檢查或自身觸摸或影像學檢查發現。當結節壓迫周圍組織時，可出現相應的臨床表現，如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進時，可出現甲亢相應的臨床表現，如心悸，多汗、手抖等。
詳細的病史采集和全面的體格檢查對于評估甲狀腺結節性質很重要。病史采集中的要點是患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線檢查治療史、結節的大小及變化和增長的速度、有無局部癥狀、有無甲亢、甲減的癥狀、有無甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發性息肉病、Cowden 病和Gardner’s綜合征等家族性疾病史等。體格檢查中的重點是結節的數目、大小、質地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結腫大等。
? 提示甲狀腺惡性結節臨床證據包括：
?①有頸部放射線檢查治療史；
?②有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史；
?③年齡小于20歲或大于70歲；
?④ 男性；
?⑤結節增長迅速，且直徑超過2cm。；
?⑥伴持續性聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難和呼吸困難；
?⑦結節質地硬、形狀不規則、固定；
?⑧伴頸部淋巴結腫大。
四、實驗室和輔助檢查
1、血清TSH和甲狀腺激素 所有甲狀腺結節患者都應進行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結節。此類結節幾乎都是良性。
2、甲狀腺自身抗體 血清TPOAb和TgAb水平是檢測橋本甲狀腺炎的金指標之一。特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。
3、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定 血清Tg對鑒別結節的性質沒有幫助。
4、血清降鈣素水平的測定 血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結節為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發性內分泌腺瘤病家族史者，應檢測基礎或刺激狀態下血清降鈣素水平。
5、甲狀腺超聲檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節最敏感的方法。它不僅可用于結節性質的判別，也可用于超聲引導下甲狀腺FANC。檢查報告應包括結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結情況。
提示結節惡性病變的特征有：
?①微小鈣化；
?②結節邊緣不規則；
?③結節內血流紊亂；
? 三者提示惡性病變的特異性高，均達80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨一項特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結節中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。低回聲結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結腫大，伴淋巴結門結構消失、囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，血流信號紊亂時提示結節為惡性。值得注意的是，目前研究結果顯示：結節的良、惡性與結節的大小無關，直徑小于1.0cm的結節中，惡性并不少見；與結節是否可觸及無關；與結節單發或多發無關；與結節是否合并囊性變無關。
6、甲狀腺核素顯像 甲狀腺核素顯像的特點是能夠評價結節的功能。依據結節對放射性核素攝取能力將結節分為“熱結節”、“溫結節”和“冷結節”。“熱結節”占結節的10%，“冷結節”占結節的80%。值得注意的是，當結節囊性變或甲狀腺囊腫者行甲狀腺核素顯像也表現為“冷結節”。此時，結合甲狀腺超聲檢查有助診斷。“熱結節”中99% 為良性的，惡性者極為罕見。“冷結節”中惡性率為5％～8％。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結節者，幾乎可判斷為良性。而通過“冷結節”來判斷甲狀腺結節的良、惡性幫助不大。
7、磁共振（MRI）和計算機斷層掃描（CT）檢查
MRI或CT對幫助發現甲狀腺結節、判斷結節的性質不如甲狀腺超聲敏感，且價格昂貴。故不推薦常規使用。但對評估甲狀腺結節和周圍組織的關系，特別是發現胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。
8、甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC） FNAC是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。文獻報道其敏感性達83%，特異性達92％，準確性達95%。懷疑結節惡性變者均應進行FNAC。術前FNAC有助于術前明確癌癥的細胞學類型，確定正確的手術方案。值得注意的是，FNAC不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤。FNAC方法、結果分析參見《甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查》
四、治療
1.甲狀腺惡性結節的處理
絕大多數甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術治療。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時即已有遠處轉移存在，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，故一旦確診，應采用化療或放療的方法。
2.甲狀腺良性結節的處理
絕大多數甲狀腺良性結節患者，不需要治療，需每6～12個月隨診一次。必要時可作甲狀腺超聲檢查和重復甲狀腺FNAC。少數患者需要治療。目前的治療方法有幾種。
（1）L-T4抑制治療
L- T4治療的目的是使已有的結節縮小。但研究發現L- T4治療患者中，只有20%的甲狀腺結節較前縮小，同時發現縮小的甲狀腺結節停藥后可以重新變大。 同時，由于長期L- T4治療可導致多種不良反應，如絕經后婦女骨密度顯著降低、心房顫動發生的危險性明顯增加。因此，目前認為L- T4治療只是適用少數甲狀腺良性結節患者。不推薦廣泛使用，特別不適于血清TSH水平<1mIU/ml的年齡大于60歲的男性患者或絕經后婦女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治療3～6個月后甲狀腺結節不縮小，或結節反而增大者，需要重新進行FNAC。
（2）手術治療 甲狀腺結節患者出現局部壓迫癥狀，或伴有甲狀腺功能亢進，或出現結節進行性增大或FNAC提示可疑性癌變時，可行外科手術治療。
（3）超聲引導下經皮酒精注射（PEI）治療 PEI是一種微創性治療甲狀腺結節的方法。主要用于治療甲狀腺囊腫或結節合并囊性變。本法復發率較高。大的或多發囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果。對單發、實性結節不推薦使用。特別要注意的是，在PEI治療前，一定要先做FNAC檢查，除外惡性變的可能，才能實施。
（4）放射性131碘治療 放射性碘治療目的是除去功能自主性結節，恢復正常的甲狀腺功能狀態。有效性高達80%～90%。少數患者治療后可發生甲狀腺功能減退，極少數患者治療后發生Graves病。131碘治療用于自主性高功能腺瘤；毒性結節性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術治療或手術治療復發者。本法不適于有巨大的甲狀腺結節者，妊娠和哺乳期婦女禁用。
3.可疑惡性和診斷不明的甲狀腺結節的處理
甲狀腺囊性或實性結節，經FNAC檢查不能明確診斷者，應重復FNAC檢查，這樣可使其中的30％～50％的患者可明確診斷。如果重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節較大、固定者，需要手術治療。
4.兒童和妊娠時甲狀腺結節的處理
妊娠期間發現的甲狀腺結節與非妊娠期間甲狀腺結節的處理相同。但妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性碘治療。FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產后進行。如果結節為惡性，在妊娠的3－6個月做手術較為安全，否則，手術則應在選擇在產后擇期進行。
兒童甲狀腺結節相對少見，惡性率高于成年人，癌腫占15％。因此，對兒童甲狀腺結節患者同樣應行FNAC檢查。當細胞學檢查提示結節為惡性病變或可疑惡性病變時，應采取手術治療。
轉載自：醫學界
