難辨梭菌感染（CDI）的發(fā)病率和嚴(yán)重程度近年來顯著增加，同時(shí)該領(lǐng)域的研究也不斷取得巨大進(jìn)展。本文綜述了 CDI 的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)局，并集中討論了現(xiàn)行和發(fā)展中的治療方法。文章發(fā)表在 2014 年 4 月的 The rapeutic Advances in Gastroenterology 上。
概述
難辨梭狀芽孢桿菌是一種革蘭氏陽性產(chǎn)芽孢細(xì)菌，于 1935 年首次分離，1978 年在一個(gè)偽膜性結(jié)腸炎患者體內(nèi)首次被確認(rèn)為腹瀉的病因。在過去的 30 年里，隨著醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)中的難辨梭狀芽孢桿菌發(fā)病率和病情嚴(yán)重程度的增加，該細(xì)菌感染已經(jīng)上升到了流行病的高度。
難辨梭菌感染（CDI）如今已躋身為醫(yī)院獲得性感染最常見的細(xì)菌之一，其他還包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）。CDI 是醫(yī)院里感染性腹瀉最常見的原因。
在過去的二十年中，研究人員確認(rèn)了很多 CDI 相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分離到了新的高毒性難辨梭菌菌株，這或許可以解釋 CDI 發(fā)病率增長的原因。新的診療方案，如新藥和糞便菌群移植（FMT）等也隨之不斷出現(xiàn)。
盡管藥物治療和感染控制措施不斷進(jìn)步，但 CDI 的發(fā)病率仍然出現(xiàn)增長，包括感染的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、治療失敗率、復(fù)發(fā)率等等，都會(huì)影響死亡率和醫(yī)療費(fèi)用。
流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素
美國的國家數(shù)據(jù)庫，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的報(bào)告和基于人群研究的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在過去的二十年 CDI 的發(fā)病率增加了兩到四倍，尤其是中老年人。2004 年魁北克省疫情爆發(fā)的報(bào)告顯示，CDI 的死亡率高達(dá) 6.9％。
關(guān)于社區(qū)獲得性 CDI 的流行病學(xué)研究有相對(duì)較少。一項(xiàng)在明尼蘇達(dá)州進(jìn)行的基于人群的研究表明，從 1991 年至 2005 年社區(qū)獲得性 CDI 的發(fā)病率增加了 5.3 倍，和有 41％的病例為社區(qū)獲得性 CDI。
有兒科的研究表明，兒童的發(fā)病率在過去的二十年上升了 12.5 倍。成年社區(qū)獲得性 CDI 患者醫(yī)院獲得性感染相比，較年輕，并發(fā)癥較少，嚴(yán)重的疾病較少。因此，CDI 在以前被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的人群中已經(jīng)普遍流行，例如沒有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的兒童和社區(qū)居民。
傳統(tǒng)的 CDI 危險(xiǎn)因素包括年齡 > 65 歲，近期住院，長期居住醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抗生素暴露和合并癥，如惡性腫瘤，慢性腎臟疾病，炎癥性腸病和免疫抑制。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括接觸細(xì)菌攜帶者，受污染的食品，如加工肉類，低蛋白血癥，使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)和腸內(nèi)管道營養(yǎng)。
社區(qū)獲得 CDI 的患者往往缺乏傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如抗生素暴露，年齡和最近住院。這表明社區(qū) CDI 傳播的新模式產(chǎn)生了新危險(xiǎn)因素。有研究表明，社區(qū)獲得性 CDI 的患者很可能與最近的醫(yī)療暴露有關(guān)，有高達(dá) 94％的患者有過門診或急診室的就診經(jīng)歷。這表明，短時(shí)間的醫(yī)療暴露也可能是 CDI 的危險(xiǎn)因素。
潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素解釋了社區(qū)獲得性 CDI 發(fā)病率的增加。這些因素包括消費(fèi)被污染的食物，人對(duì)人，環(huán)境對(duì)人的和潛在的動(dòng)物到人的傳播。在零售肉及肉制品，包括牛肉，雞肉和豬肉中的難辨梭菌菌株已確定可引起人類疾病。不論在醫(yī)院內(nèi)外，人與人之間的傳播都很重要的。
最近的指南建議，到有 CDI 患者的醫(yī)院病房的訪客應(yīng)實(shí)行與醫(yī)護(hù)人員相同的隔離預(yù)防措施。艱難梭菌可以在嬰兒和兒童身上無癥狀定植。這可能與產(chǎn)后的母親經(jīng)常性 CDI 有關(guān)。社區(qū)獲得性 CDI 的另一個(gè)潛在的機(jī)制是與定殖者或感染者接觸，如醫(yī)護(hù)人員。研究表明，CDI 患者的家庭成員的發(fā)病率較高。
不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素
CDI 的不良預(yù)后包括感染的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥，治療失敗和復(fù)發(fā)性感染。根據(jù)來自美國傳染病協(xié)會(huì)（IDSA）和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)協(xié)會(huì)（SHEA）的指南，嚴(yán)重 CDI 的定義為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 15,000 個(gè) /μl 或血清肌酐≥ 基線的 1.5 倍以上。
嚴(yán)重的感染并發(fā)癥包括低血壓，休克和敗血癥，這些可能需要重癥監(jiān)護(hù)病房級(jí)別的護(hù)理；有腸梗阻，巨結(jié)腸穿孔，這可能需要結(jié)腸切除術(shù)；繼發(fā)于 CDI 的死亡。
有研究評(píng)估了出現(xiàn)嚴(yán)重，復(fù)雜的 CDI 的危險(xiǎn)因素。其中包括年齡的增加，抗生素和抗蠕動(dòng)藥物的使用，低蛋白血癥，更嚴(yán)重的腹瀉，急性腎損傷，合并癥如慢性腎臟病，發(fā)燒和假膜或巨結(jié)腸的存在。
識(shí)別重癥患者或有嚴(yán)重并發(fā)感染的患者是很重要的。因?yàn)橹委煷胧┦歉鶕?jù)疾病的嚴(yán)重程度制訂的。抑制胃酸藥物，如質(zhì)子泵抑制劑，已被確認(rèn)為 CDI 的危險(xiǎn)因素。但這些藥物的使用并不是嚴(yán)重的 CDI 或 CDI 治療失敗的危險(xiǎn)因素。這些藥物對(duì)復(fù)發(fā)性 CDI 的風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議。
一項(xiàng)研究表明，闌尾切除術(shù)可降低原發(fā)性 CDI 的風(fēng)險(xiǎn)。但闌尾切除術(shù)是否會(huì)增加復(fù)發(fā)性 CDI 的風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議。
一個(gè)基于大型人群研究的亞組分析顯示，闌尾切除術(shù)不能降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重 CDI，或嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)當(dāng)前的數(shù)據(jù)，闌尾切除術(shù)不應(yīng)做為 CDI 的診斷或治療時(shí)的一個(gè)考慮因素。
臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
CDI 的臨床診斷需要一個(gè)適當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)，其中包括腹瀉（定義為在 24 小時(shí)內(nèi)≥ 3 稀便），有或無腹痛，發(fā)燒或腸梗阻。有這些癥狀后，臨床醫(yī)生應(yīng)該通過積極的化驗(yàn)來尋找艱難梭菌或高度提示 CDI 的假膜。
需要注意的是，不同的大便化驗(yàn)方法對(duì) CDI 的診斷有不同的敏感性和特異性。糞便白細(xì)胞檢測(cè)對(duì) CDI 的診斷是不敏感的。因?yàn)橹挥行∮?30％的 CDI 患者會(huì)出現(xiàn)糞便白細(xì)胞陽性。
大便培養(yǎng)是最敏感的試驗(yàn)。因此被認(rèn)為是檢測(cè)艱難梭菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但受到試驗(yàn)時(shí)間的限制。雖然酶免疫測(cè)定（EIA）檢測(cè)由難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的毒素 A 和 B 是一個(gè)快速測(cè)試。但它缺乏敏感性。酶免疫測(cè)定（EIA）檢測(cè)谷氨酸脫氫酶是很敏感的但特異性不強(qiáng)。這種方法可以作為一種篩選試驗(yàn)。
聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法檢測(cè)基因 tcdB 是另一種診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。與大便培養(yǎng)相比，該檢測(cè)方法展示了卓越的靈敏度，特異性和可靠性。PCR 檢測(cè)具有快速性。正是由于這一原因，該檢測(cè)方法得到了不同的實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可。
PCR 檢測(cè)艱難梭菌的重復(fù)率低。有一項(xiàng)研究對(duì) 15,000 多份糞便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌 PCR 檢測(cè)，2 周左右進(jìn)行首次試驗(yàn)的重復(fù)率低，不到 13％。第一次試驗(yàn)陰性，隨后的試驗(yàn)為陽性的患者百分比非常低（7 天時(shí)為 2.7％，14 天時(shí)為 3.2％）。
最重要的一點(diǎn)是，只能在出現(xiàn) CDI 癥狀和體征的患者中進(jìn)行糞便試驗(yàn)檢測(cè)艱難梭菌。那些雖然有艱難梭菌定植但不表現(xiàn)癥狀的患者不宜進(jìn)行測(cè)試。對(duì)無癥狀患者進(jìn)行治療可能會(huì)潛在地破壞腸道菌群。因此如無明顯收益，不建議對(duì)無癥狀患者進(jìn)行治療。
胃酸抑制劑和 CDI
胃酸在 CDI 的發(fā)病機(jī)制中的作用是有爭(zhēng)議的。最近的數(shù)據(jù)表明，質(zhì)子泵抑制劑或組胺 2（H2）受體阻滯劑具有潛在的保護(hù)作用。然而，胃酸是否能殺死梭狀芽孢存在爭(zhēng)議。此外，研究發(fā)現(xiàn)，在控制了重要的混雜因素后，使用 PPI 和 H2 受體阻滯劑不能升高 CDI 或 CDI 不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。
因此，雖然美國食品和藥物管理局（FDA）最近發(fā)布抑制胃酸藥物會(huì)增加 CDI 風(fēng)險(xiǎn)的警告。但目前尚不清楚，抑酸藥物是否是 CDI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有三個(gè)回顧性研究表明使用 PPI 的患者會(huì)增加復(fù)發(fā) CDI 的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的亞組分析并沒有發(fā)現(xiàn)服用 PPI 和 H2 受體拮抗劑會(huì)增加 CDI 復(fù)發(fā)的發(fā)生率。
在一個(gè)基于人群的研究中，服用抑酸藥物的患者出現(xiàn)嚴(yán)重病情的可能性較高（34.2％對(duì) 23.6％），或嚴(yán)重 CDI 并發(fā)癥的可能性（4.4％對(duì) 2.6％）。然而，在多變量分析中控制了并發(fā)癥和年齡后，抑酸藥物的使用并不會(huì)增加嚴(yán)重 CDI，或嚴(yán)重 CDI 并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，抑酸藥物的使用與治療失敗或復(fù)發(fā)的 CDI 無關(guān)。
因此，那些擁有使用抑制胃酸藥物絕對(duì)指征的 CDI 患者，這些藥物可以在治療 CDI 的過程中繼續(xù)進(jìn)行。然而，如果沒有絕對(duì)指征，可考慮暫停這些藥物的使用。
治療方法
1、一般治療
支持治療是 CDI 治療的一個(gè)重要組成部分。任何腹瀉疾病的初始治療都應(yīng)該是控制水，電解質(zhì)平衡。初步穩(wěn)定后，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，完成病人病史采集?？刮改c蠕動(dòng)劑，如毒品和洛哌丁胺應(yīng)停止使用。因?yàn)檫@些藥物都與不良預(yù)后相關(guān)。
研究表明，廣譜抗生素的使用與治愈率的降低和復(fù)發(fā)率的增加有關(guān)。因此，廣譜抗生素最好停用。如果持續(xù)的抗生素治療是絕對(duì)必要的，應(yīng)盡量選擇在最短的時(shí)間內(nèi)使用有針對(duì)性的窄譜抗生素。應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來決定抗生素的使用。
對(duì)于老年人和病情嚴(yán)重的病人，臨床高度懷疑 CDI，可能在大便化驗(yàn)結(jié)果未知的情況下使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。但大便化驗(yàn)結(jié)果出來后這些藥物應(yīng)該馬上停止。
感染控制的措施包括將病人隔離，使用手套和隔離衣，用肥皂和水洗手，以及使用含氯制劑進(jìn)行消毒。在那些發(fā)病率很高的病區(qū)，醫(yī)院應(yīng)在病房配備含有殺菌漂白劑的濕巾降低感染率和延長醫(yī)院獲得 CDI 病例的發(fā)生時(shí)間。預(yù)防感染的 CDI 的詳細(xì)指南詳見 SHEA 和 IDSA。
2、甲硝唑、萬古霉素和非達(dá)霉素
按照 IDSA /SHEA 的指南，首次感染或復(fù)發(fā)的輕中度 CDI 患者在沒有禁忌癥的情況下應(yīng)使用甲硝唑治療。比較萬古霉素和甲硝唑治療 CDI 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了 CDI 的治愈率在 90％以上。甲硝唑和萬古霉素的療效并無顯著差異。
在這些試驗(yàn)中的治療并非根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。甲硝唑是一種廉價(jià)，有效的治療，但其在 CDI 中的使用還未被 FDA 批準(zhǔn)。在輕中度 CDI 中，口服甲硝唑（如 250-500 毫克，每天 3-4 次持續(xù) 10-14 天）等同于萬古霉素。
首次感染或復(fù)發(fā)的輕中度 CDI 的患者應(yīng)該用甲硝唑治療。對(duì)于嚴(yán)重的疾病，如出現(xiàn)白細(xì)胞增多或腎功能不全，或者第二次或更多次的復(fù)發(fā)，萬古霉素應(yīng)該是首選的治療方法。
對(duì)于出現(xiàn)重癥并發(fā)癥的 CDI 患者，指南推薦甲硝唑靜脈注射加大劑量萬古霉素，應(yīng)密切進(jìn)行臨床隨訪，以評(píng)估治療方案。對(duì)于不能服用口服藥物（如腸梗阻）的患者，萬古霉素應(yīng)通過鼻飼管和 / 或灌腸等方式進(jìn)行治療。在極少數(shù)情況下，如患者在一種以上的藥物治療方案下治療原發(fā)性 CDI 失敗，非達(dá)霉素可以是另一種治療手段。
3、長期萬古霉素治療
如果最初的 CDI 就使用萬古霉素，那么推薦錐形和脈沖療法或僅是脈沖療法。但是這些延長萬古霉素治療方案的建議還未在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行了研究。在一個(gè)小型研究中，22 例復(fù)發(fā)性的 CDI 接受萬古霉素口服治療，錐形療法（劑量逐漸減量）21 天，脈沖療法 21 天。在 6 個(gè)月的中位隨訪時(shí)間中（范圍 2-12 個(gè)月），均無一例復(fù)發(fā)。
有一臨床試驗(yàn)研究了益生菌輔助抗生素治療對(duì)一次或多次 CDI 復(fù)發(fā)的患者的療效。研究發(fā)現(xiàn)時(shí)間越長，錐形，脈沖萬古霉素療法比傳統(tǒng)療法更有效。接收了標(biāo)準(zhǔn)的 10-14 天療程患者的復(fù)發(fā)率為 54％，而錐形方案（逐漸降低劑量）的復(fù)發(fā)率為 31％，脈沖方案（每 2-3 天）的復(fù)發(fā)率為 14％。
4、其他藥物治療方案
CDI 的其他治療方法包括利福昔明，硝唑尼特，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG），單克隆抗體，疫苗和微生態(tài)制劑。
利福昔明是一種胃腸道選擇性廣譜抗菌劑，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌以及厭氧菌和需氧菌有活性。對(duì)難辨梭菌有良好體外抗菌活性。利福昔明不會(huì)明顯地改變腸道菌群。在小型臨床研究和病例報(bào)告中，利福昔明已被證明是治療 CDI 的有效藥物。
硝唑尼特是一種抗寄生蟲的藥物，也具有抗難辨梭菌的活性，并已被證明與甲硝唑和萬古霉素一樣有效。硝唑尼特尚未與其它藥物相比，并缺乏一個(gè)長期的安全性和有效性的研究。它適用于那些多次復(fù)發(fā)，不適用糞菌移植療法的患者。
免疫球蛋白治療復(fù)發(fā)性 CDI 的成功率各有不同。沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示免疫球蛋白治療 CDI 的收益。IVIG 的作用機(jī)制為存在對(duì)艱難梭菌毒素 A 和毒素 B 的抗體。在一個(gè)大型，隨機(jī)，對(duì)照的試驗(yàn)中，研究人員研究了用針對(duì)艱難梭菌毒素 A 和 B 單克隆抗體治療 CDI 的療效。在單克隆抗體組，CDI 復(fù)發(fā)率較低（7％對(duì) 25％）。一項(xiàng) III 期研究正在進(jìn)行，以進(jìn)一步評(píng)估單克隆抗體治療 CDI 的安全性和有效性。
5、益生菌治療 CDI
益生菌治療 CDI 或預(yù)防 CDI 復(fù)發(fā)的臨床證據(jù)有限。在一些臨床試驗(yàn)中，布拉酵母菌口服治療 CDI 的組合療法可降低 CDI 的復(fù)發(fā)。鼠李糖乳桿菌的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不能降低 CDI 的復(fù)發(fā)率。
各類研究表明，益生菌的治療成本高，有潛在不良事件，再加上缺乏明確的療效。這些藥物不推薦用于 CDI 的初次治療，但可考慮用于復(fù)發(fā) CDI 的患者以防止復(fù)發(fā)。
6、糞菌移植（FMT）
抗生素的使用擾亂了正常的腸道菌群，并導(dǎo)致 CDI 發(fā)病率的增加。首次 CDI 在初始治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大約是 20-25％。如果繼續(xù)使用廣譜抗生素，那么復(fù)發(fā)率可進(jìn)一步提高到 60％。
CDI 復(fù)發(fā)的病理生理涉及正常糞便菌群的持續(xù)破壞和宿主的免疫反應(yīng)不足。標(biāo)準(zhǔn) CDI 抗生素療法，如甲硝唑和萬古霉素會(huì)進(jìn)一步破壞結(jié)腸微生物群落。而這微生物群落是平時(shí)抑制梭狀菌生長的主要手段。由于梭狀芽孢對(duì) CDI 的抗生素治療耐藥，在治療結(jié)束后，這些芽孢可以重新成長，導(dǎo)致 CDI 的反復(fù)發(fā)作。
FMT 通過輸注來自健康捐贈(zèng)者的糞便腸道微生物的液體懸浮液來恢復(fù)結(jié)腸菌群。
現(xiàn)有的文獻(xiàn)表明，糞便移植是安全和有效的。目前 FMT 治療超過 500 例復(fù)發(fā)性 CDI 無嚴(yán)重不良事件。 FMT 是多次 CDI 復(fù)發(fā)合適的治療方案，并可能是難治性中重度難辨梭菌腹瀉的有效治療方案。
美國食品藥物管理局最近宣布，用于治療 CDI 的 FMT 已通過研究性新藥申請(qǐng)，但這個(gè)后來改為使用知情同意過程，以確保潛在的風(fēng)險(xiǎn)的告知。FMT 還有幾個(gè)注意事項(xiàng)，其中包括供體的選擇（標(biāo)準(zhǔn)供體與相關(guān)捐助者），需要對(duì)供體應(yīng)進(jìn)行傳染病的篩選，大便制備技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，供體測(cè)試的保險(xiǎn)報(bào)銷，F(xiàn)MT 的長期安全性和功效。
重度 CDI 以及嚴(yán)重的并發(fā)癥
重度 CDI 以及其嚴(yán)重的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素必須予以確定。這些因素包括年齡較大，合并癥的存在和同時(shí)使用某些藥物，如免疫抑制劑，抗生素，麻醉劑和抗蠕動(dòng)藥物。其他特征還包括發(fā)燒的存在，嚴(yán)重腹痛和提示嚴(yán)重感染實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高（≥15,000 / 微升），肌酐升高（≥1.5 倍基準(zhǔn)以上）和白蛋白下降。
輕中度的 CDI 應(yīng)該用甲硝唑治療。那些在治療前后出現(xiàn) CDI 嚴(yán)重性指標(biāo)的患者應(yīng)用萬古霉素口服代替甲硝唑。此外，那些具有多重重度 CDI 以及其嚴(yán)重的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)口服萬古霉素，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。
嚴(yán)重的 CDI 并發(fā)癥的臨床界定包括入住重癥監(jiān)護(hù)病房，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），需要或不需要升壓藥的低血壓，腸梗阻或巨結(jié)腸癥，精神狀態(tài)改變，血清乳酸的升高或出現(xiàn)終末器官衰竭。這些患者應(yīng)口服高劑量萬古霉素（500 毫克每日 4 次），靜脈注射甲硝唑來聯(lián)合治療。
明智的做法是進(jìn)行腹部成像檢查，以評(píng)估這些患者是否存在巨結(jié)腸癥。如果有腸梗阻或巨結(jié)腸，除口服萬古霉素和甲硝唑靜脈外，還要用萬古霉素灌腸。
所有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的 CDI 患者都應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)會(huì)診。手術(shù)治療可能包括回腸造口術(shù)或分流回路回腸造口術(shù)進(jìn)行結(jié)腸內(nèi)聚乙二醇和萬古霉素灌洗。CDI 的手術(shù)死亡率高。研究表明，早期的手術(shù)效果是比推遲手術(shù)效果要好。研究已經(jīng)表明，術(shù)中聚乙二醇結(jié)腸灌洗，術(shù)后結(jié)腸萬古霉素沖洗，使患者的結(jié)腸保存率超過 90％。與結(jié)腸切除的歷史對(duì)照相比，這種手術(shù)方式能顯著改善生存率。
復(fù)發(fā)性 CDI 的療法
由于臨床試驗(yàn)的貧乏，復(fù)發(fā)性 CDI 的治療仍然是一大挑戰(zhàn)。 CDI 復(fù)發(fā)的定義為 CDI 癥狀在消失 8 周后復(fù)發(fā)，大便化驗(yàn)陽性。初次治療后 CDI 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 20％，第三次治療后 CDI 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 60％。
復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與年齡，抗生素暴露，合并癥的存在和血清抗毒素 AIgG 的下降有關(guān)。首次復(fù)發(fā)和初治的療法相同，按嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。第二次復(fù)發(fā)的療法為是口服萬古霉素 6 周。
如果再出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有幾種治療方案可供選擇。其中包括 FMT，其次是萬古霉素再加利福昔明或免疫球蛋白。雖然這幾種療法尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中比較過，但糞便移植似乎是目前治療反復(fù)發(fā)作 CDI 的最成功療法。
1、初次復(fù)發(fā)治療方案
（1）輕中度：口服甲硝唑 500mg，每天三次，共 10-14 天。
（2）輕中度 CDI（對(duì)口服甲硝唑無反應(yīng) / 有重度 CDI 史）及重度 CDI：口服萬古霉素 125mg，每天四次，共 10-14 天。
2、第二次復(fù)發(fā)治療方案
口服萬古霉素逐漸減量維持 7 周：
（1）125mg，每天四次，共 14 天；
（2）125mg，每天兩次，共 7 天；
（3）125mg，每天一次，共 7 天；
（4）125mg，兩天一次，共 8 天；
（5）125mg，三天一次，共 15 天。
3、兩次以上復(fù)發(fā)治療方案
（1）TMT（糞菌移植）。
（2）口服萬古霉素 125mg，每天四次，共 14 天。接著非達(dá)霉素 400mg，每天兩次，共 14 天。
（3）靜脈注射免疫球蛋白，400mg/kg，每三周注射一次，共三次。
（4）口服萬古霉素加非達(dá)霉素聯(lián)合治療。
結(jié)論
在過去的十年中，無論是醫(yī)院還是社區(qū)獲得性 CDI 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度顯著增加。一些新的 CDI 危險(xiǎn)因素已被確定?；?PCR 的檢測(cè)靈敏度高，但不推薦進(jìn)行重復(fù)測(cè)試。對(duì)于反復(fù)腹瀉的病人，應(yīng)反復(fù)檢驗(yàn)以排除其他原因，如感染后腸易激綜合征。
嚴(yán)重程度不同的 CDI，治療方法不同。嚴(yán)重感染必須口服萬古霉素治療。復(fù)發(fā)性感染仍然是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。新的治療選擇，如 FMT 可能成為治療復(fù)發(fā)性 CDI 的中流砥柱。
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