繼續講金匱要略方論。
【病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃（去節）半兩（湯泡）甘草一兩（炙）薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒）】
這個方劑叫麻杏薏甘湯。病人渾身疼，伴有發熱體溫升高，疼痛傍晚和夜間加劇，張仲景把這個病叫做風濕。這個病起因于出汗的時候，感受了風邪，或者是所處的環境寒冷潮濕所致。
那么這個病到底是什么呢？的確按張仲景所言就是汗出受風所致嗎？其實并不全是。
這個病叫風濕熱，過去有一種關節炎發病率比較高，叫風濕性關節炎，現在發病率已經大大下降了。張仲景這里講的就是這個病。
這個病與一種叫A組鏈球菌感染有關。但具體引起風濕熱發病的機制還不明確，而從發病規律也上，也是如張仲景所言，寒冷和潮濕是本病的重要誘因。
大多數人在發病前，都有類似感冒的病史。之所以說類似，是因為很多人都當成感冒了，會出現咽喉干燥、灼熱、疼痛、咳嗽、發熱、聲音嘶啞這些癥狀，這就是鏈球菌感染咽喉和扁桃體引發的炎癥。
但風濕熱并不是鏈球菌直接感染所致，因為風濕熱的發病并不在鏈球菌感染的當時，而是在感染后2～3周起病。
典型癥狀就是發熱，風濕熱發作期發熱率100%，大多數人體溫不很高，以低熱或中度發熱為主，出汗多、晚上睡覺會盜汗，心悸、心率快。
第二、游走性多關節炎這是最常見的癥狀，典型表現為兩個或者更多關節紅腫熱痛，關節活動受限制，受累的關節以腕、肩、肘、膝、髖、踝、足這些大關節為主。
第三是心臟炎，是指心包、心肌、以及瓣膜的炎癥。從病理學的角度來看，每個風濕熱患者都有不同程度的心臟損害，但大多數都比較輕微，少部分風濕熱患者的心瓣膜炎會受到永久性損害，引起慢性風濕性心臟病。
隨著居住環境改善，這個病的發病率已經大大降低，而且癥狀上也更隱匿，或者說由急性發作轉為了慢性遷延性疾病，在臨床上我們還是能遇到很多這樣的患者。
這類患者有什么特征呢？或者說麻杏薏甘湯的主證是什么呢？
第一、關節游走性疼痛，兩處或者多處大關節疼痛，活動受限，這是最重要的癥狀。通俗來說就是全身關節輪換著疼，這是原文里“一身盡痛”的意思，有些同道說是全身肌肉痛，這是不對的。
臨床上單純抓這一點用麻杏薏甘湯的有效率都很高。
第二、患者可能伴有發熱，但以低熱為主，發熱與疼痛并行加重，發熱明顯，關節疼就越嚴重。
第三、關節疼痛有午后和下午加重的傾向，這一點不作為主證，但在問診中要提到，如果患者恰好有這種傾向，處方用藥就更有把握。
為了加深理解，咱們一起來看幾個病例。
例一：張某女，26歲。1982年4月6日初診。病起于感冒風寒熱退后，兩肘、膝、踝關節呈游走性熱痛，夜甚于晝，痛甚難眠，日晡寒熱交作，體溫在37.5——38°C之間，口干不渴胸悶納差。舌紅、苔黃膩。
患者發病起于感冒之后，多關節疼痛，伴有低熱，這就是典型的風濕熱癥狀，處方用麻杏薏甘湯。原方中用薏苡仁半兩，這個量太小，起不到作用，個人猜想過去整理的時候抄錯了，應該是半斤，相當于現在110多克。
例二：白某，男，45歲，初診日期1967年9月3日。腰膝酸痛，右臂酸脹，背拘急1年多，經檢查為“胸腰椎骨質增生，中西藥治療未見明顯療效。
患者有髖、膝、肘關節多發性疼痛，并沒有發熱，因為已經過了急性發作期，轉成了慢性遷延性關節炎，這種情況也是首選麻杏薏甘湯治療，薏仁用量可以少一些，先用二三十克就行。
例三：患者男，36歲，從事辦公室工作。主訴是4個星期來疲勞、乏力，還伴有發熱。經常感到全身各處疼痛。近一個月體重減輕了3 ～4 kg。這些癥狀是漸進性加重，不是突然發生的；疼痛主要發生在關節處，特別是肩部、腰部和膝蓋；過去一周以來夜間盜汗，在看病前3天，夜間出汗濕透了睡衣。
患者肩、髖、膝關節多發性疼痛，同時伴有發熱、出汗多，典型的風濕熱癥狀，還是用麻杏薏甘湯治療。
例四：患者?女?42歲?有風濕性關節炎病史10余年。5天前因汗出受涼?遂周身關節疼痛?曾服阿斯匹林等藥?效果欠佳。癥見周身酸痛?眼瞼及雙下肢輕度浮腫? 雙踝關節腫甚?自覺發熱?午后尤甚?心煩易怒?舌質淡紅?苔白膩?脈滑略數。
大家看這個病例，再回顧“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。”是不是很容易理解了。
病人出汗受涼之后，關節炎復發，全身關節痛，伴有低熱，午后加重，典型的麻杏薏甘湯證。
通過這四個病例，再進一步總結，只要患者出現多發性關節疼痛，就可以考慮用麻杏薏甘湯。
