醫案練習：女，40歲，主訴月經三個月沒來了，之前也是不規律。心率66次/分，寸脈弱，脈偏陰，舌胖大淡嫩，后部苔膩。頭偶爾發昏，小便5-6次/天，心下按痛，脹氣，兩天一次大便，粘馬桶，不臭。睡眠淺易驚醒，月經周期不準，有血塊，到現在為止三個月沒來了。
1.釋證
心率66次/分，寸脈弱，脈偏陰-陰，
舌胖大淡嫩-水濕，后部苔膩。
頭偶爾發昏-表，小便5-6次/天，
心下按痛，脹氣，兩天一次大便，粘馬桶，不臭-里。
睡眠淺易驚醒-表，
月經周期不準，有血塊，三月未來-里。
2.辨證
舌胖大，大便粘馬桶有水濕，；
心下按痛是結胸；
脹氣是氣滯；
頭昏，睡眠淺，易醒，月經三月沒來，津液虛；
月經有血塊，瘀血
陰陽：陰
表里：表和里
虛實：夾雜
寒熱：不熱
3.抓大局
有結胸水飲氣滯瘀血津液虛的陰證
4.開方
小陷胸湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯加附子川芎當歸茯苓白術牡蠣
附子 黃連半夏瓜蔞實 厚樸生姜甘草人參 川芎當歸茯苓白術牡蠣
脾四味建中補津液，能量不足加附子，結胸用小陷胸湯，氣滯加厚樸，有瘀血沒有熱象用川芎當歸，水濕用茯苓白術
《傷寒論》條文138：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
黃連（一兩） 半夏（半升，洗） 栝樓實（大者一枚）
條文66：發汗后，腹脹滿者，屬厚樸生姜半夏甘草人參湯。
厚樸（半斤，炙） 生姜（半斤） 半夏（半升，洗） 甘草（二兩，炙） 人參（一兩）
按：痞結不痛，小結胸有按痛。腹脹滿有氣滯，同時心下痞硬是正氣虛，用人參甘草生姜建中。
醫生開方：桂枝湯加黃連，當歸川芎，厚樸枳實，附子牡蠣酒大黃
Q：老師，這里為何用牡蠣？
A：睡眠淺易驚醒，牡蠣斂浮陽重鎮安神。
Q：酒大黃用在這里是去淤血嗎？
A：后部苔膩，腸道不干凈，用一點點去淤堵，也可以幫助祛瘀血，給瘀血一個出路。
Q：老師，后部舌胎厚膩是腸道不干凈。那舌頭中間或兩旁舌胎厚膩也是腸道不干凈還是別的什么？
A：是類似的，一般以后部苔膩多。
Q：老師好，今天的醫案練習題處方是桂枝湯加黃連當歸川芎厚樸枳實附子牡蠣酒大黃。還有幾個問題：1在脈是陰的前提下，有表證。怎樣判斷是表陽（太陽）病還是（表陰）少陰病？以前自己只單純的認為脈陰，有表證，就是少陰病。2，小陷胸湯證是陽證，如果脈是陰脈，是否開方時小陷胸湯加附子就可以了。即陰證也可以開陽證的主方加能量藥。3，在陽脈的前提下，是否也會有陰證的病狀出現？
A：能量不足的表證，就是表陰證。
陰脈即陰證，加附子。
陰陽以脈斷為準，病人的證一般是身體的部分表現，而陰證是整體能量不足。
醫案一般沒有標準答案，只要大方向準確，都會有好的效果。這個病人只要心下結胸和氣滯去除后，補能量，活血化瘀就都會好。
