煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。《中國吸煙危害健康報(bào)告2020》顯示，我國吸煙人數(shù)超過3億，全國每年因吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)100萬，而戒煙是最有效的可提高健康水平和挽救生命的干預(yù)措施。
近年來，學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)、研究所等機(jī)構(gòu)開展了很多戒煙隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。下面讓我們一起來了解中醫(yī)戒煙RCT的臨床研究特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。
臨床研究特征
中醫(yī)戒煙RCT最為常見的研究對(duì)象是健康成年吸煙者，但是針對(duì)12～18歲的青少年、在讀的高中或大學(xué)生、患有吸煙所引發(fā)疾病人群的研究較少。有研究表明，越早開始吸煙，經(jīng)常吸煙的可能性就越大，戒煙的可能性也越小，成年后吸煙量越大，煙草對(duì)其身體造成的危害也越大。未來進(jìn)行的研究可以考慮將這些少數(shù)群體作為研究對(duì)象，發(fā)揮中醫(yī)特色的優(yōu)勢(shì)，探討中醫(yī)療法在這些人群中應(yīng)用的可能性。
干預(yù)措施的使用方面，選擇穴位刺激作為干預(yù)措施的研究最多，包括體針、電針、火針、耳針、耳穴貼壓、艾灸、推拿等，這些干預(yù)措施具有器械簡(jiǎn)單、起效快、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，因此受到了國內(nèi)外學(xué)者廣泛的關(guān)注、研究與應(yīng)用。使用中藥干預(yù)，如戒煙茶、戒煙貼或戒煙方劑等作為干預(yù)措施的研究目前還較少，這類干預(yù)的使用不需要臨床醫(yī)師在場(chǎng)，便捷性更好，也更方便制作安慰劑對(duì)照。
《中國臨床戒煙指南（2015年版）》中并未推薦任何中醫(yī)療法，原因可能是在制訂指南時(shí)，并無高質(zhì)量的循證證據(jù)證明中醫(yī)療法的有效性，以及中醫(yī)療法是否與陽性藥物的療效有差異。基于此，未來研究應(yīng)當(dāng)根據(jù)研究目的采用合適的對(duì)照設(shè)置方式，注重安慰劑對(duì)照組的設(shè)置，考慮到倫理學(xué)問題，可以設(shè)置雙模擬安慰劑，或以陽性藥物為對(duì)照的非劣效試驗(yàn)或加載試驗(yàn)。
多數(shù)中醫(yī)戒煙RCT會(huì)選擇戒斷率作為主要結(jié)局指標(biāo)，但在戒斷率的時(shí)間點(diǎn)選擇上差別很大，很多研究也缺乏對(duì)時(shí)點(diǎn)戒斷率和持續(xù)戒斷率的區(qū)分。時(shí)點(diǎn)戒斷率作為判斷戒煙干預(yù)短期有效性的指標(biāo)，建議選擇24 h進(jìn)行測(cè)量。持續(xù)戒斷率是長期有效性指標(biāo)，考慮到隨訪難度和戒煙的定義，建議按照《中國臨床戒煙指南（2015年版）》，在戒煙的第10個(gè)階段和第11個(gè)階段之間，將6個(gè)月作為持續(xù)戒斷率的時(shí)長。對(duì)于戒斷率的測(cè)量，除受試者自報(bào)告結(jié)局外，還應(yīng)以一氧化氮呼出量、血清可替寧含量等生理生化指標(biāo)驗(yàn)證。
吸煙渴望、尼古丁依賴程度、日吸煙量變化、情緒和身體癥狀等指標(biāo)對(duì)于反映戒煙干預(yù)是否有效也同樣重要。整體來說，戒煙成功的受試者比例較小，對(duì)于多數(shù)未能戒煙成功的受試者，干預(yù)措施是否減少了吸煙或減輕了戒斷反應(yīng)也值得探究。建議未來研究在主要結(jié)局指標(biāo)選擇戒斷率的基礎(chǔ)上，選擇1或2項(xiàng)作為次要結(jié)局指標(biāo)，以觀察干預(yù)措施是否減少吸煙或減輕戒斷反應(yīng)。
綜上，中醫(yī)戒煙RCT研究應(yīng)用最多的中醫(yī)干預(yù)方式是穴位刺激，選擇的結(jié)局指標(biāo)差異較大，缺少相關(guān)核心結(jié)局指標(biāo)。但是，目前尚缺乏對(duì)中醫(yī)干預(yù)戒煙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或基于臨床特征的文獻(xiàn)研究。
方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)
大部分研究都未能報(bào)告相關(guān)的詳細(xì)信息，不清楚其偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因此無法確定證據(jù)質(zhì)量。建議未來的研究應(yīng)從以下幾個(gè)方面提高方法學(xué)質(zhì)量：1）充分報(bào)告隨機(jī)、分配隱藏、盲法等方面的實(shí)施情況；2）預(yù)先注冊(cè)試驗(yàn)方案；3）如實(shí)披露該研究的資助情況和利益沖突情況。
此外，在戒煙研究當(dāng)中，受試者和研究者盲法十分必要，但大部分研究在受試者和干預(yù)提供者盲法方面為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，本研究按照干預(yù)措施的不同，對(duì)盲法實(shí)施細(xì)節(jié)進(jìn)行了如下分析。
01
穴位刺激干預(yù)措施方面：電針較容易實(shí)現(xiàn)雙盲，這些研究采用了預(yù)先設(shè)置電針機(jī)器不同電流強(qiáng)度的方法，在取穴和其他操作一致的情況下，受試者和醫(yī)生對(duì)機(jī)器設(shè)置不知情，從而實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)生的盲法。但電流強(qiáng)度的設(shè)置應(yīng)注意干預(yù)組和安慰組的強(qiáng)度差別不應(yīng)過大，還應(yīng)有療效的差異，這點(diǎn)需要在預(yù)試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證。
02
使用體針、耳針等干預(yù)措施時(shí)，主要有旁開取穴、使用戒煙無效穴的方法，這些方法都需要通過臨床醫(yī)生的操作實(shí)現(xiàn)，因此無法對(duì)醫(yī)生設(shè)盲，轉(zhuǎn)而對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者設(shè)盲。這個(gè)過程應(yīng)盡量減少醫(yī)生和受試者進(jìn)行治療外的交流，避免受試者獲悉分組結(jié)果。
03
中藥干預(yù)實(shí)現(xiàn)雙盲相對(duì)簡(jiǎn)單。以中藥戒煙貼為例，通過雙模擬安慰劑，即“中藥戒煙貼+尼古丁貼模擬劑vs中藥戒煙貼模擬劑+尼古丁貼”的方法，能夠較成功地實(shí)現(xiàn)雙盲。中藥制劑同理，只需提前制備外觀、氣味一致的安慰劑，就能有效降低破盲風(fēng)險(xiǎn)。
04
在2項(xiàng)英文發(fā)表的研究在病例報(bào)告表中對(duì)受試者進(jìn)行了問卷調(diào)查，讓受試者回答自己認(rèn)為被分到了哪一組，統(tǒng)計(jì)分析人員在最后分析盲法是否成功實(shí)施。該方法能夠揭示RCT實(shí)施過程中是否破盲，對(duì)后續(xù)研究的設(shè)計(jì)有參考意義，值得在未來的研究中借鑒和學(xué)習(xí)。
小 結(jié)
中醫(yī)戒煙RCT正逐年增多，且仍以成年健康吸煙者為主要研究對(duì)象，干預(yù)措施主要為穴位刺激類，使用安慰劑對(duì)照的研究較少，最關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)是戒斷率，但是對(duì)時(shí)點(diǎn)戒斷率和持續(xù)戒斷率的區(qū)分還不明確。
目前發(fā)表的研究質(zhì)量整體偏低，仍需對(duì)研究進(jìn)行完整和規(guī)范的報(bào)告，未來的研究在研究設(shè)計(jì)和方法學(xué)方面仍有較大改進(jìn)空間。
以上結(jié)論來自于
喬舒昱,魯春麗,江月,金信妍,劉雪寒,王建華,劉建平.中醫(yī)戒煙隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的
研究特征分析和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J]. 中醫(yī)雜志,2021,62(23):2055-2062.
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