怪病論治雜談1
前言：王陶冶老師是張家口市名老中醫，也是張家口市首位中醫研究生。畢業于山東中醫藥大學張珍玉教授門下，后工作于張家口醫學院中醫系，從事《內經》《中醫基礎理論》《中醫診斷學》的教學工作，旁通百家，專業扎實，學術嚴謹，為人師表，語言干練，為學生最受歡迎的教師。王師在教學之余將所有精力用于門診和課徒，門庭若市，桃李遍布天下。本人有幸忝列門墻十余載，耳提面命，獲益匪淺，然究不能旁通百家，無以發揚恩師學術，深以為愧。然學得一安身立命之術，亦再生之幸，遂矢志不移，安貧樂道，以報師恩。王師不務虛名，不寫論文，竟與時俱進，網絡論壇，學術爭辯，美文頗多。今選數篇，以光王氏醫派。
中醫通常而言成才必晚。所以如此，是因為一個客觀存在的悖論使很多有志于中醫者身陷其中，苦無對策，歧路彷徨。這里提到的悖論是：從積累經驗，提高療效的角度看，只有足夠的診療病例與高復診率才能造就經驗豐富，醫術精湛的醫生；而臨床上只有經驗豐富，醫術精湛者才能取得患者的信任，積累足夠的病例，實現高復診率。欲突破這個悖論，“怪病”的恰當證治便成為每個中醫應該具備的能力，這是因為善于治療怪病的醫生更容易取得患者的信任，從而獲得更多的臨床實踐機會，實現高復診率。
一、什么是怪病
臨床上經常把異乎尋常的病證稱之為“怪病”，通常又稱為疑難雜癥。怪病與常見病、多發病比較，“怪”可以表現在癥狀、病機、傳變規律以及中醫臨證時脈因證治的差異與出人意料，是一類發病率較低，癥狀令人疑惑，多數醫生在治療時沒有成熟經驗可遵循的特殊疾病。某些病患，為醫一生不過偶遇一二而已。這里舉一個典型的怪病病例：
XXX 男 60歲
“耳中動”半年余。曾到多家醫院求治，無診斷，無治療。
耳中無痛、無瘙癢，自述平素身體健康，周身無其他不適癥狀，但因“耳中動”導致夜不成寐。舌紅苔黃膩，脈兩尺浮大。
這是典型的怪病病例，患者癥狀奇特，不易理解，中、西醫難以做出診斷，但有體征可循，一旦認真辨析患者的不適癥狀，搞清“耳中動”的含義，準確辨證治療，治愈并非難題。
關于怪病的較早解釋見于《內經》，為區別于常見病被稱為奇病，《黃帝內經素問·病能論》：“《奇恒者》言奇病也，所謂奇者，使奇病不得以四時死也。恒者，得以四時死也。”這里的“奇”是指病因，病位，病變性質與通常所見不同，所以預后也有差異，這里的“不得以四時死也”就是指病變發展和預后的差異。在《素問》中有《奇病論》、《大奇論》等專論奇病，其中包括“子喑”、“息積”、“伏梁”、“疹筋”、“脾癉”、“膽癉”等多種在當時看來少見的疾病。其中“子喑”至今仍作為罕見病記載于《中醫診斷學》教科書。按照龍伯堅先生考證《奇恒》是《內經》成書前的古醫籍，重點研究疾病發生的常與變規律。《素問》一書對異于常規的奇病十分重視，例如《素問.玉版論要篇》說：“《揆度》、《奇恒》道在于一”，“行奇恒之法，以太陰始”。這一節文字不僅對異乎尋常的奇病的一般證治規律做出說明，而且還提示了具體奇病證治的線索，對此我們將在后文論述。后世論述怪病，在分析時多強調“怪病責之于痰”,在治療上也“怪病從痰治”。例如《壽世保元》中說“一切怪癥,此皆痰實盛也”。前輩中醫大家關幼波先生有專論《怪病責之于痰”的一些啟示 —兼談從痰辨證施治的初步看法》，值得后學認真拜讀，仔細體會。
怪病與大病重癥、難治之癥、不治之癥、纏綿不愈病癥每多交叉，但含義有別。癌癥、乙肝、艾滋病、埃博拉出血熱是大病重癥、難治之癥或不治之癥，但因其相對多發，西醫診斷明確，所以通常不做怪病看。怪病可能是大病重癥，但也有些怪病并非難治，只要找到癥結所在，治療往往隨手而瘥，但診斷困難，識之者少，治無成法，患者往往求治無門，這是兩類疾病的區別。
怪病是一個相對的概念，某一疾病的怪與不怪隨醫學科學的發展，以及醫生的學術素養而判然有別，不知則怪，知之則不怪。例如，近年在美歐澳日流行的一種名為“莫吉隆斯癥”(Morgellonsdisease)的新怪病，患者會感到皮膚下似有上千寄生蟲在爬行蠕動，傷口痕癢灼痛又難愈合，更會凸出有如線狀或顆粒狀的纖維物，僅美國就有4500人罹患此病。據香港東方日報報道，美國疾病控制及預防中心(CDC)特別成立了委員會調查此癥。在本病被證實或證偽，清楚了解其原因，病理，治療方法和預后之前，這對所有的醫生而言是一個典型的怪病。而去年夏秋之交在北京出現的廣州管圓線蟲病，對于北京友誼醫院，北京熱帶醫學研究所的專家而言只是常見病，治療效果良好，而對于非熱帶醫學專家就構成了怪病，感到束手無策。
二、怪病病機
中醫論怪病多強調“怪病從痰治”、“百病多由痰作祟”，這確為臨床經驗之談。但在我看來，怪病由乎痰，而不止于痰，所以有必要對怪病病機做系統整理。
1.“怪病從痰治”的臨床體會與病機
“怪病從痰治”，歷代醫家多有論述，下面是三則從痰論治病例，借此說明痰病變化多端，癥狀令人詫異。
曾診治一證。
XXX 女 23歲
汗出偏沮近十年。沿軀體正中切面，左側無汗，皮溫較低，頭部頭皮屑增多，肢體有倦怠感，舌苔粘膩，脈滑實。患者曾求治于多家醫院的數十位中、西醫生，均無效。在患者攜帶的臨床病例中，我見到近十位中醫的數十張方劑，其中包括我的多位老師的診案。觀其治法，以補益居多，且每人均從補陽還五湯起手，其余治法大抵屬溫陽、益氣、活血化瘀之類。分析此證，患者脈象滑實，舌苔粘膩，當屬痰證無疑，用方如下：
清半夏10g 陳皮10g 茯苓10g 枳實10g 膽南星6g 鹿角霜6g 甘草6g 生姜、大棗引 三劑水煎服
此后二診、三診守方不變，大約一周后患者自覺癥狀減輕，服藥十余劑后病愈。
2000年秋，遇到一例以“哮喘病”就診的患者。
XXX 女 16歲
自覺胸部窒悶，呼吸困難數月。在我市多所三級、二級醫院呼吸科就診均按哮喘處置，無效。患者呈現節律性的正常呼吸，與呼吸不規則，粗重深長，張口抬肩猶如喘息相交替；無紫紺，喉間無痰鳴，胸廓形態正常，肺部聽診無異常；影像學檢查無異常；血常規正常；心煩、失眠；就診期間多次頂撞父母，學業緊張，精神壓力大。舌紅苔白膩，脈弦滑，左關沉細。
西醫診斷：癔病性呼吸困難
中醫辨證：痰火擾心，膽郁痰擾
黃連10g 清半夏12g 陳皮10g 云苓10g 竹茹6g 炒枳實10g石菖蒲30g 郁金18g 遠志10g 琥珀5g(沖) 紅花6g 甘草10g
四劑水煎，飯后,每日早晚兩次分服。
服藥后，癥狀迅速消除，患者父母頷謝而去。
本證只要醫生認真負責，具有一定臨床經驗，診斷、治療均不困難。根據患者呼吸特點、相關檢查、性格特征，在排除心、肺疾病后，可以準確地判斷為癔病性呼吸困難，而癔病的治療無論中醫西醫采用藥物與心理暗示均可獲得良好療效。所以可以稱為怪病，只是如前文所說，知之則不怪，不知則怪，患者發病后曾多次到相關醫院診治，均被誤診，治療無效，這只是當時接診醫生一時疏忽，遂成患者及家長心頭之大患。這里要說明，我在《中醫診斷學》教學中為正常呼吸所作的定義，“《經》云：呼吸微徐，不自知，不他覺，平穩悠長深沉。”其中的“不自知”便是受此病例啟迪。
數年前，我曾治療一例咳嗽暈厥綜合癥。
咳嗽暈厥綜合癥是在劇烈咳嗽過程中，引起一過性意識喪失。本病機理至今不完全清楚，可能是因為腦循環障礙所致。劇咳可使胸、腹內壓力升高，可通過硬膜外腔壓迫腦血管，引起一過性的腦缺血、缺氧，發生暈厥。此外，靜脈回心血量減少，導致左心搏出量減少，也是引起腦缺血、缺氧，發生暈厥。本病臨床并不多見，而反復發作者猶少，患者及家屬對此極為恐懼，在這個意義上這個病例可以稱為怪病。在治療本癥時，我對該病的西醫診斷并不清楚，只知道患者在某三級甲等醫院無明確診斷，治療無效，歷時半月，劇咳、暈厥每天必發。根據患者形體較胖，胖人多痰，舌苔厚膩，脈弦均主痰食，先以保和丸加升降散化痰止咳，再以黃連溫膽湯滌痰安神，不到一周治愈，至今未復發。
上述三個病例在某種意義上可以作為“怪病從痰治”的范例。
“怪病從痰論治”是中醫病機學發展的結果。中醫學理論體系的形成以《內經》成書為標志，系統采用辨證論治的方法是《傷寒雜病論》的重要貢獻。而在這兩部中醫學經典著作問世時，古代字少，并無“痰”字，所以痰病病機與證治的經驗尚未形成體系，臨床缺乏理論指導，痰病由此而多被視為怪病。但要指出，在《內經》、《傷寒雜病論》中無“痰”字，但并非對痰病一無所知。例如，《素問·評熱病論》論“勞風”：“咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也。”這里的“涕”顯然就是指痰。
中醫論痰病，有有形之痰，有無形之痰，有形之痰咳唾而出，視之可見，無形之痰則靠臨床表現及治療效果反證得知，“怪病從痰治”以 “無形之痰”居多。中醫學認為，痰為水液代謝障礙的病理產物，，所謂稠濁者為痰，清稀者為飲；得陽氣煎熬則為痰，得陰氣凝聚則為飲；痰病責之于脾，飲成由乎于腎，痰脈多滑，飲脈多弦。痰由乎脾 失健運，貯之于肺，隨氣流動，臟腑經絡，四肢百骸，無處不至。無形之痰無形質可見，又致病廣泛，蒙蔽清竅，擾亂神明，內而臟腑，外而肢節，無處不至，故多怪病。除怪病外，很多難治疾病亦以痰為病機，已故名醫趙紹琴先生治療類風濕關節炎每每用三子養親湯奏效便是一例。
2.怪病從瘀血論治
瘀血證是在經之血運行遲緩或離經之血積存體內所導致的病癥。瘀血，又稱衃血、敗血、蓄血、惡血、污血。瘀血的概念始于《內經》，《素問·舉痛論》說：“寒氣客于……絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”。《靈樞·百病始生》說：“腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣”，《靈樞·水脹》說：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止”，由此可見瘀血致病在《內經》便有明確認識。《傷寒雜病論》則有方有證，其中桃核承氣湯，抵當湯、丸，當歸四逆湯，大黃蟅蟲丸，鱉甲煎圓，下瘀血湯等對后世頗多啟示，至今為臨床所習用。而對瘀血證證治體系的完善豐富，王清任《醫林改錯》功不可沒。王氏立通竅活血湯治頭面四肢周身經絡瘀阻之癥，立血府逐瘀湯治膻中、血府血瘀之癥，立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥，少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯各有所主，又有補陽還五湯益氣活血，成為后世腦絡瘀阻證證治主方。其中通竅活血湯、血府逐瘀湯堪稱中醫治療怪病的利器。在《醫林改錯》上述兩方的主治證候中，便有自覺口氣臭穢、胸不任物、胸任重物、呃逆不止等怪病。我在臨床工作中，若久治無效，或無證可辨時，常用王氏成方，分部位治療，屢屢獲效。
瘀血常導致怪病由瘀血的致病性質與特點決定。《素問·調經論》說：“血氣不和，百病乃變化而生”，瘀血一經形成，便成為病因導致多種疾病，近幾十年來，通過對瘀血癥和活血化瘀法的研究，臨床認為，很多慢性疾病，重病、難治疾病的病理與瘀血密切相關。導致瘀血的病因復雜，瘀血癥往往呈現或寒或熱，屬實挾虛，大實有羸狀的復雜變化，不屬通常意義上瘀血癥的復雜疾病，在其病變發展中，在一定病理階段也會出現瘀血的因素。而瘀血癥的致病性質與特點啟發我們，凡與上述癥狀有關者均應對其病機是否屬于瘀血做出準確辨析。這里要特別指出，在我國，瘀血癥實際上已經成為中西醫取得一定程度共識的病理現象。下面我們例舉幾個與瘀血有關的病案，以求對大家起到增加見識的效果：
十余年前曾治一例黑疸。
中年男性，面色純黑，毫無光澤，齒長而垢。西醫診斷：⑴肝硬化，門脈高壓；⑵腎功能衰竭（尿毒癥期）病因未做診斷。精神倦怠，食欲不振，腹脹便溏，小溲清長，舌萎干枯，脈大緊不柔。患者家境窘迫，病已失神，做西醫確診已無意義，以張景岳大補元煎去甘草加活血化瘀法維持漸絕之生機。
白糖參（先煎）20g 生地15g 山萸肉10g 炒山藥12g 炒杜仲10g 當歸10g枸杞15g 玄駒（沖服）5g 炙鱉甲（先煎）20g 虎杖10g 土元（沖服）1g 水紅花子30g 大腹皮30g 熟軍6g 茵陳12g
三劑水煎服
本方略加減，患者共服用30余劑，癥狀明顯緩解，患者精神體力轉佳，由于經濟原因患者自行停藥，一年后患者去世。
黑疸為五疸之一。出《金匱要略·黃疸病脈證并治》。多由女勞疸、酒疸或久疸牽延失治發展而成，以肝腎虧虛、瘀濁內阻為其病機特點。治宜扶正攻邪，以補肝腎、化瘀通絡為大法。黑疸通常身體盡黃，額上反黑，而本例患者面色純黑，此其怪異之處。患者原發病的西醫診斷可能是結締組織病的多器官衰竭，也可能是乙肝相關性腎病終末期。患者病已失神，中醫難以逆流挽舟，但妥帖辨證，恰當用藥，仍然有延長患者壽命，改善生存質量的作用。當然，如果不考慮經濟及器官來源因素，患者可采用肝腎聯合移植治療，或許會收到極佳療效，這是一個遺憾之處。
頭部脹悶，眩暈。2003年夏季曾治一例頭部脹悶，眩暈患者，耗時經久，效驗不佳，錄之以為借鑒。XXX 女 36歲頭部脹悶，眩暈數年，多方診治無效。觀其所服方劑，大抵補脾補腎，歸脾湯，杞菊地黃湯之類。失眠，心悸，情志抑郁，周身酸困乏力；月經正常；苔薄白，脈細；SDS量表自測60分，構成輕度抑郁。用越鞠升降湯（自創方）治療，服藥后患者癥狀迅速改善，睡眠佳，情感正常，心悸除，眩暈減輕。但此后頭部脹悶，輕微眩暈屢治不效。先后用方越鞠升降湯、半夏白術天麻湯、逍遙散、四磨湯、通竅活血湯等卻了無效驗。反復思索，仍當按瘀血癥治療。遂以血府逐瘀湯原方予之，數十劑后癥狀基本消除，改用散劑善后。 本證服藥后癥狀迅速減輕，說明用方大體無差錯，但經久不愈則表明治法有失。按王清任諸逐瘀湯病位，本證當用通竅活血湯，但“通竅全憑好麝香”，而麝香價格昂貴，且贗品防不勝防，按前人經驗改以白芷代之而無效，血府逐瘀湯善治怪病是合理的選擇。血府逐瘀湯妙在桔梗、牛膝一升一降，調暢氣機，而致氣血安和。 純黑舌。02年冬季曾治一例胸脅痛，治療過程正常，選方用藥不過常規而已，但患者舌象前所未見，舌診相關資料亦無論述，所以回顧供大家參考。XX 女 43歲郁怒后胸脅疼痛半月余。善太息，胸脅隱痛，少食多怒，倦怠乏力；在某醫院胸部X光片、心電圖無異常；血壓正常，生化全項正常；舌質純黑無紅，苔薄而潤，脈左關沉弦。辨證：肝氣郁結。醋柴胡10g 當歸15g 赤白芍各10g 炒白術10g 云苓10g 薄荷6g 醋香附18g 郁金12g 青陳皮各10g 川楝子10g 紅花10g 瓜簍皮10g 佛手10g 橘葉絡各6g 炙甘草6g 五劑水煎服。二診：疼痛已止，情志轉佳，食欲改善，舌色轉為青舌，脈象如前。原方七劑。三診：舌色轉為但紅稍兼青，脈象如前。原方七劑善后。四診：一年后，又因郁怒前癥發作，舌色青黑，與此前純黑有別，原方略加減七劑而愈。舌診是中醫的獨特診法與臨床必診項目，其中舌色可分為淡白、淡紅、紅舌、絳舌、青舌、紫舌、藍舌，臨床意義各有不同，如本病例舌色純黑實屬罕見，但根據患者體檢結果及治療經過，只能認為屬患者特異體質所致，并非大病失神，由此可見中醫讀書貴圓通而忌拘泥，刻舟求劍者敗。關于瘀血所致怪病，最后我們列舉一例不怪而怪的病例。 XXX 女 22歲初診：2007-6-20頭暈，左上肢乏力，周身困倦，煩勞則加重，嗜睡六年。六年前出現癥狀后，發現左上肢橈動脈搏動消失，先后就診于縣、市及當地駐軍醫院多家，未發現異常，四年前病情加重，遂休學在家，赴京求治于在XX醫院出診的XX大學醫學部教授，被診斷為焦慮癥，患者在上述醫院就診時均向醫生反映自己左側橈動脈搏動消失，但未引起重視。在家期間癥狀稍有減輕，復學至今，期間曾多次求治于中醫，被診為“氣血虧虛”、“氣脫”，但服藥無效。患者面色蒼黃無華，形體消瘦，查體：左側橈動脈搏動消失，左臂血壓未測及，左側頸總動脈波動明顯減弱。月經初潮17歲，近來一月兩至，色黑，夾雜血塊，舌色稍暗淡，稍干，舌下靜脈曲張，右脈弦細欠柔。建議作如下檢查：上肢動脈B超、頸部動脈B超；風濕三項、血沉。二診：2007-6-27上肢B超：左側鎖骨下動脈內壁明顯增厚，粗糙，起始段管腔內充滿中度實性回聲，中部管腔重度狹窄，內徑狹窄率70.2%，CDFI顯示起始部未見明顯血流信號，中段血流明顯變細。頸部動脈B超：左側頸總，頸內、外動脈內壁明顯增厚，不光整；CDFI顯示頸總動脈血流尚通暢，血流明顯變細，頸內、外動脈血流稀少，PW頻譜不正常；左側頸總動脈重度狹窄，內徑狹窄率77%。風濕三項：抗O及C反應蛋白陽性，血沉15mm/h。西醫診斷：多發性大動脈炎合并左側鎖骨下動脈竊血綜合癥。中醫診斷：脈痹，陰虛瘀血型。治療：鑒于目前對多發性大動脈炎合并左側鎖骨下動脈竊血綜合癥并無成熟、妥善的手術方法，且患者目前無法接受手術治療，以中藥緩解癥狀，嘗試疏通血脈，運用滋陰活血通絡法治之。脈診是中醫的必診項目，是中醫的獨特診法，《難經》曰：“切而知之謂之工”，可見全面掌握脈診的理論、知識、技能是中醫的本分所在。而我們看到，在本證的證治中竟然所有中醫均無視患者的瘀血之象，對患者面色蒼黃，舌下靜脈曲張，月經半月一至，色黑，夾雜血塊不加思索，將一例“大實有羸狀”的瘀血失榮病證誤作“氣血虧虛”，大犯“虛虛實實”之戒，遑論正確的西醫診斷。長此以往，中醫何以安身立命，濟世活人？
