類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)畸形，甚至殘廢。臨床主要表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)（多為對(duì)稱性）疼痛、腫脹、發(fā)僵、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程。大部分患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，目前對(duì)本病的病因尚不清楚，其發(fā)病可能與感染因子（如病毒、支原體、細(xì)菌）和遺傳因素有關(guān)。從本病的臨床表現(xiàn)及病程來(lái)看，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)風(fēng)”、“骨痹”、“尪痹”等范疇。
辨治方藥
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，治愈較難，因此，目前中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的辨治分型較多。一般分為7型論治：1風(fēng)寒濕阻型，治以蠲痹湯加減；2熱邪痹阻型，選用白虎加桂枝湯加減；3痰瘀互結(jié)型，選用小活絡(luò)丹加減；4肝腎虧損型，選用虎潛丸加減；5陰虛內(nèi)熱型，選用知柏地黃丸加減；6腎陽(yáng)虧虛型，選用金匱腎氣丸加減；7陰陽(yáng)兩虛型，選用補(bǔ)天大造丸等。
筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病之形成，主要為素體正虛、衛(wèi)外不固之人，易受風(fēng)、寒、濕邪外侵，病邪流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，而致氣血不暢，絡(luò)脈瘀滯，肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛；久之更殃及臟腑，耗損氣血，損傷筋骨，造成骨骼關(guān)節(jié)畸形和不同程度的殘廢。因此，中醫(yī)治療本病的常用治法，不外溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)利濕，活血化瘀，舒筋通絡(luò)，以及補(bǔ)氣血以扶正氣，養(yǎng)肝腎以強(qiáng)筋骨等治法。只是在其病程的不同階段，具體的治法方藥，還要根據(jù)辨證，分清主次輕重，有所取舍和側(cè)重而已。
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”其病癥的描述，與現(xiàn)代所謂類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)頗相符合。經(jīng)過(guò)筆者數(shù)十年臨床驗(yàn)證，辨證運(yùn)用桂枝芍藥知母湯加減治療本病，療效也比較滿意。
基本方藥：黃芪30克，桂枝10克，制附子10克，芍藥15克，當(dāng)歸12克，防風(fēng)10克，羌活10克，知母10克，烏梢蛇5克，青風(fēng)藤15克，薏苡仁30克，麻黃6克，炙甘草6克。（兒童酌減）
方解：該方以桂枝芍藥知母湯為主方，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)止痛，健脾利濕，清熱消腫；加羌活、薏苡仁、烏梢蛇、青風(fēng)藤，更增其祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、止痛消腫之功效；加黃芪、當(dāng)歸，益氣養(yǎng)血，以增強(qiáng)該方扶正祛邪的作用。
臨床加減：寒甚痛劇者，桂枝、附子可加至15克，或再加川烏、細(xì)辛，川烏、附子均宜先用武火煮沸1小時(shí)；若熱邪偏重，關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，選加生石膏、忍冬藤、生地、黃柏等；偏重上肢關(guān)節(jié)僵痛者，選加威靈仙、片姜黃、制南星、川芎等；偏重下肢關(guān)節(jié)腫痛者，選加漢防己、獨(dú)活、豨薟草、牛膝等；腰脊疼痛顯著者，選加續(xù)斷、杜仲、狗脊、虎杖、土鱉等；肢體麻木者，選加制南星、天麻、桃仁、雞血藤等；久病腎氣虧損者，選加地黃、桑寄生、石楠藤、淫羊藿等；僵痛難忍、久痛入絡(luò)者，選加丹參、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥等以化瘀通絡(luò)止痛，重者并宜選加蟲(chóng)蟻疏剔類藥1～3味，如全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、僵蠶、穿山甲片等。
驗(yàn)案舉隅
王某，男，61歲，2010年7月17日初診。
患者主訴關(guān)節(jié)腫痛、變形、僵化12年，加重2月。
患者生活在農(nóng)村，青年時(shí)期常因感受風(fēng)寒潮濕而發(fā)生游走性的關(guān)節(jié)疼痛。1999年春，即開(kāi)始出現(xiàn)手指、腕、踝、膝等關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛、發(fā)僵，并逐漸累及肩、髖關(guān)節(jié)及腰、頸椎骨疼痛，以致全身大小關(guān)節(jié)變形觸痛，腰脊彎曲，跛行步艱。1999年在某醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，并開(kāi)始服用抗風(fēng)濕西藥和強(qiáng)的松類激素達(dá)10年之久，雖能減輕一些疼痛，但生活一直不能自理。2010年2月，患者因胃痛并出現(xiàn)黑大便，大便潛血陽(yáng)性，即停服抗風(fēng)濕類西藥，并逐漸減少?gòu)?qiáng)的松服用量，至5月停服。近2月以來(lái)，患者肢體關(guān)節(jié)疼痛加劇，精神萎靡，以至臥床不起，于2010年7月17日，由家人抬來(lái)就診。
患者現(xiàn)無(wú)法坐在診桌旁就診，瘦弱的身軀蜷曲坐臥于沙發(fā)上，痛苦疲乏表情，面色黧黑晦黃，關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象如前述，尤以雙足腫大及膝、腕、手指關(guān)節(jié)腫痛明顯，以早晨起床時(shí)為劇，手指發(fā)麻，肢冷惡風(fēng)，咳嗽微喘，腹脹氣短，食欲不振，大便干而量少，小便微黃，舌質(zhì)暗、苔白膩，脈沉細(xì)而澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉68mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，C反應(yīng)蛋白70mg/L；胸X片：右肺小結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔積液。
辨證：寒濕久痹，陽(yáng)氣虧損，筋脈失養(yǎng)，兼飲停胸膈。
治法：溫陽(yáng)益氣散寒，舒筋活血通痹，化飲利濕消腫。
方藥：黃芪40克，桂枝、附片、知母、防風(fēng)、羌活各10克，蒼術(shù)、當(dāng)歸、白芍、防己、葶藶子、烏梢蛇各15克，白術(shù)、薏苡仁、虎杖各18克，雞血藤30克，麻黃、炙甘草各6克。14劑。每天1劑，水煎，分兩次口服。
二診（7月31日）：下肢關(guān)節(jié)腫痛稍減輕，雙腳浮腫消減，咳喘已平，手麻減輕，精神好轉(zhuǎn)。但上肢關(guān)節(jié)及腰頸僵痛依然，食欲仍差，咯痰涎多，舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。
方藥：黃芪40克，薏苡仁30克，蒼術(shù)20克，桂枝、羌活、制南星、土鱉各10克、當(dāng)歸、丹參、沒(méi)藥、續(xù)斷、烏梢蛇、青風(fēng)藤各15克，黃柏、露蜂房、白僵蠶各12克，蜈蚣2條，炙草6克。14劑。
三診（8月14日）：肢體關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，已能下床拄杖行走，食欲精神均明顯好轉(zhuǎn)，面露笑容。近日左肘關(guān)節(jié)皮下泡狀隆起約5cm×6cm大小，皮膚瘙癢，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白而干，脈沉細(xì)。說(shuō)明寒濕雖有緩減，頑痹恐難速愈，仍應(yīng)溫陽(yáng)益氣以固本，活血祛風(fēng)以通痹，兼滋陰養(yǎng)血以扶正防弊。
方藥：黃芪、生地黃各40克，桂枝、防風(fēng)、羌活、知母、附片各10克，白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、丹參、沒(méi)藥、續(xù)斷各15克， 露蜂房、白僵蠶各12克，烏梢蛇、青風(fēng)藤各18克，蜈蚣2條，薏苡仁30克，炙甘草6克。另外，每天用穿山甲超微顆粒3克，分2次隨湯藥吞服。
四診（9月18日）：上方連續(xù)服用月余后，關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，肢體活動(dòng)狀況明顯改善，已能勉力伸腰站立，不需拄杖亦能行走，面容已現(xiàn)光澤。化驗(yàn)：血沉30mm/h，RF陽(yáng)性；X線胸片：胸模增厚，未見(jiàn)有胸水。但皮膚瘙癢加劇，夜間尤甚，口干苦，左腳仍輕度浮腫，便秘，舌苔薄黃，脈細(xì)微數(shù)。陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰寒暫已，卻露陰虛血燥之象，原方暫減溫陽(yáng)散寒之品，以滋陰活血、清熱祛風(fēng)為主組方，擬溫清飲加味。
方藥：黃芪、生地黃、薏苡仁、雞血藤、白鮮皮、土茯苓各30克，赤芍、當(dāng)歸、黃柏各15克，川芎、防風(fēng)、枳殼、梔子、蟬蛻各10克，蒼術(shù)、秦艽各12克，烏梢蛇18克，紅花、炙甘草各6克。
上方服10劑后，皮膚瘙癢等癥消失，續(xù)與三診方（2010年8月14日）加減調(diào)治。至患者最近一次來(lái)就診（即2011年8月20日），治療已近1年，先后服中藥150劑之多，關(guān)節(jié)腫痛雖斷續(xù)發(fā)作，但遠(yuǎn)比以前輕微，生活完全能自理，上街行走及來(lái)醫(yī)院就診均無(wú)需他人扶持。
按 《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”說(shuō)明痹證的成因，主要是混合感受風(fēng)、寒、濕邪所致，這也符合本例患者早期反復(fù)發(fā)病的過(guò)程。若痹證出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)腫痛、僵化、變形，并日久不愈，久病體弱，曲背跛行，中醫(yī)現(xiàn)稱之謂“尪痹”，西醫(yī)所謂“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。尪痹的病因病機(jī)頗為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為正虛邪結(jié)，筋骨同病。正虛，即陽(yáng)氣虛弱，肝腎虧損，筋骨同病；邪結(jié),即寒濕久稽，入腎傷骨，或阻塞氣機(jī)，痰瘀互結(jié)，或化生郁熱，寒熱糾結(jié)。因此，尪痹當(dāng)以扶正祛邪為治療大法。本例患者，素體陽(yáng)虛，寒濕久稽關(guān)節(jié)，久郁化熱，筋骨同病，關(guān)節(jié)變形，曲背跛行，幾成廢人，當(dāng)下尤以下肢腫痛為劇。根據(jù)辨證選用桂枝芍藥知母湯加減治之。方中主以桂枝、附子、麻黃、白術(shù)、防風(fēng)、生姜，溫陽(yáng)散寒止痛，健脾祛風(fēng)除濕；輔以芍藥、知母，滋陰清熱，養(yǎng)血和營(yíng)；佐以甘草，調(diào)和諸藥，且甘草配芍藥，有緩急舒筋止痛之效，伍生姜，具調(diào)胃和中之功。
該例首診中，根據(jù)辨證，加入大劑黃芪、雞血藤及烏梢蛇、羌活等，意在增強(qiáng)益氣養(yǎng)血扶正、舒筋通痹止痛的功效；又因?yàn)榛颊弋?dāng)時(shí)尚有水飲內(nèi)停的證候，故加入葶藶、防己、薏苡仁等，配合原方中的麻黃、桂枝，以祛飲利水，平咳喘，消水腫。二診時(shí)，患者咳喘已平，飲邪漸消，當(dāng)集中藥力，專攻頑痹。筆者認(rèn)為：久痹多宜痰瘀同治，頑痹當(dāng)用蟲(chóng)類搜剔，故以桂枝芍藥知母湯合防己黃芪湯，加入南星、土鱉、當(dāng)歸、沒(méi)藥等，祛痰化瘀，散結(jié)止痛；加入僵蠶、蜂房、蜈蚣等，祛風(fēng)解痙，舒筋止痛。三診方中加入大劑生地黃，一是增加滋陰養(yǎng)血補(bǔ)肝腎的作用，以扶正祛邪；二是減少大劑使用溫燥方藥久用傷陰之弊端；三是根據(jù)《本草經(jīng)》中有關(guān)地黃“逐血痹”、“除痹”等功效記載；四是類風(fēng)關(guān)多與機(jī)體免疫反應(yīng)所致的炎癥有關(guān)，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，生地黃有延長(zhǎng)抗體存在時(shí)間的作用，具有促進(jìn)免疫功能，又可調(diào)節(jié)抑制性T細(xì)胞，從而阻抑自身抗體形成，保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能的雙向調(diào)節(jié)作用（已故名醫(yī)姜春華的經(jīng)驗(yàn)）。此外，青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)該藥具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制免疫的作用，在諸多藤類中藥中，是一味療效可靠而又毒副作用較小的治療風(fēng)濕痹證良藥。
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