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癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為特征的病證。李延教授在前人論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗提出：在治療上以提壺揭蓋、開肺健脾結(jié)合清利濕熱、疏肝補腎為法，臨床取得良好療效。

[摘要] 癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為特征的病證。鑒于歷代醫(yī)家對于本病的病機分析較為透徹，指出其病機為肺、脾、肝、腎以及三焦之氣機失調(diào)，致使膀胱氣化失司，發(fā)為本病。李延教授在前人論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗提出：在治療上以提壺揭蓋、開肺健脾結(jié)合清利濕熱、疏肝補腎為法。

癃閉之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。《素問·標本病傳論》謂：“膀胱病小便閉”。分別指出了“癃”和“閉”。并且詳細地闡述了癃閉是以小便量少、排尿困難、甚則小便閉塞不通為特征的病證。本病多發(fā)于老年男性、產(chǎn)后婦女及外科手術(shù)患者，類似西醫(yī)學男子前列腺增生、婦女產(chǎn)后以及手術(shù)后等多種疾病導致的尿潴留。尿潴留是臨床常見的急癥之一，常給患者帶來極大痛苦，若不及時處理會繼發(fā)尿路感染和反流性腎病，甚至導致膀胱破裂、腎衰竭、心力衰竭等嚴重后果。尿潴留最常見的原因是尿道機械性梗阻與藥物相關(guān)性尿潴留。而尿道機械性梗阻中前列腺增生所致的尿潴留最為多見。流行病學顯示其發(fā)病率具有隨年齡增長而增高的趨勢，50～60歲男性患病率50%，而80歲以上則可達80%～90%。現(xiàn)代主要治療手段為積極治療原發(fā)病、停用一切可能導致尿潴留的藥物、導尿術(shù)和腹部膀胱區(qū)按摩、熱敷等。近年來由于中醫(yī)藥如中藥湯劑、針灸、艾灸等方法治療尿潴留的效果較好，且安全性較高，避免了應(yīng)用導尿術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷性后果，因此逐漸被患者接受。李延教授是黑龍江中醫(yī)藥大學博士生導師，二級教授，首批國家級名中醫(yī)，第三、第四、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。李教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，運用中醫(yī)辨證思維治療癃閉，因人制宜，臨床療效極佳，現(xiàn)將李教授治療癃閉經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”認為小便不僅為膀胱所系，更與肺、脾、腎、肝、三焦有著密切的關(guān)系，其正常與否取決于諸臟腑的氣化功能，臟腑氣化功能失司，則小便異常。張景岳在《景岳全書》中提出：“凡癃閉之證，其因有四，最當辨其虛實”，并認為癃閉有氣實而閉和氣虛而閉兩類。李教授在前人理論基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗提出癃閉之病在于虛實兩端。實證一則系濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，而致癃閉。《素問·六元正紀大論》曰：“熱至則身熱……淋閉之病生矣。”隋代巢元方《諸病源候論·小便不通候》曰：“小便不通由膀胱與腎俱有熱故也。”其二為寒邪侵襲，傷及陽氣，其性凝滯，陽氣郁閉，終使氣化不利，小便不通。清代謝映廬《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》曰：“有因冷結(jié)關(guān)元而寒凝不化，開冰解凍，通陽泄?jié)岫！逼淙秊樵镄昂膫蜓蜓蛔悖瑹o法下注膀胱，導致小便不利發(fā)為癃閉。李東垣《蘭室秘藏》曰：“治小便閉塞不通，乃血澀致氣不通，而竅澀也。”虛證其一為肺氣失宣，上源不清則下元不利，水液停滯，發(fā)為癃閉。其二為脾氣虧虛，清氣不升，濁陰不降，故小便不利，則為癃閉。其三為下焦腎陽虛衰，氣化不利，腎陰虧損，水液不能下注膀胱發(fā)為本病。臨床上虛實二者常相互轉(zhuǎn)化或彼此相兼為病而成虛實夾雜之證，當審證求因，隨證治之。

2 辨證論治

李教授在40余年臨床中總結(jié)經(jīng)驗，認為癃閉在治療中無論虛實都與臟腑氣化功能失常有關(guān)。在諸多影響臟腑氣化的因素中，尤以三焦氣化功能最為重要，而三焦之氣化又與肺的通調(diào)水道功能最為密切，除此之外又與脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化以及肝的疏泄密切相關(guān)，氣機通暢則膀胱氣化得利。故在臨床辨證中提出以提壺揭蓋、開肺健脾為法，兼以清利濕熱、疏肝補腎，收效甚佳。

2.1 提壺揭蓋，開肺健脾

古代醫(yī)家早有以開宣肺氣治療癃閉的記載。李中梓《證治匯補·癃閉》曰：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣塞，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，并參他癥治之。”又如《血證論》言：“小便雖出于膀胱，則實為肺為水之上源，上源清，則下自清，若下焦氣化不利，腎與膀胱氣化失職，則水液停滯，發(fā)為水腫，治當開上源以利下流。”故癃閉的治療應(yīng)先開宣肺氣，肺氣得宣，則小便得利。此法又名提壺揭蓋法，其始見于朱丹溪的醫(yī)案：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失。”此案用吐法以開宣肺氣，以治療在下的小便不利，正所謂下病上治，欲降先升。《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》言：“小便通與不通，全在氣之化與不化……有因上竅吸而下竅之氣不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北風開南牖之義，通其上竅而化之。”故搐鼻、探吐、發(fā)汗等輕宣升陽的方法皆可以歸屬其中。凡物降之，必先使其升提，而后迫降有力，使水液得以外泄，癃閉得通。李教授在多年臨床經(jīng)驗中認為探吐法雖好，但多少都會給患者帶來輕度不適感，故而在治療上更喜歡運用中藥湯劑來輕宣升陽治療癃閉，在總結(jié)前人治療癃閉經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出了以提壺揭蓋、開肺健脾法治療癃閉。以此法治療癃閉時不可單用開宣肺氣之法，而應(yīng)兼顧后天生化之源——脾臟。脾為后天之源，主運化水液，脾的功能失常，則清氣不升，濁陰不降，運化失司，而致癃閉。在用藥上，李教授擅用麻黃、升麻、桂枝等升陽補氣藥以開宣肺氣，調(diào)達氣機。再配伍黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥等補氣健脾之藥，健脾以助運。

2.2 清利濕濁，疏肝補腎

李教授認為癃閉病性復雜，在治療上除提壺揭蓋、開肺健脾法之外，還可應(yīng)用清利濕濁、疏肝補腎之法。若中焦?jié)駸岵唤猓伦螂祝疅峄ソY(jié)，阻滯膀胱氣化，均可導致膀胱濕熱阻滯，氣化不利，形成癃閉。唐代王燾《外臺秘要·小便不通》曰：“腎主水，膀胱為津液之府，此二經(jīng)為表里，而水行于小腸，入胞者為小便。腎與膀胱既熱，熱入于胞，熱氣大盛，故結(jié)澀令小便不通。”認為癃閉是由膀胱與腎俱有熱所致。《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》指出：“有濕熱郁閉而氣不化者……清熱導濕而化之”。另外，肝主疏泄，肝氣條達，氣道通利，則水道通利。氣滯則氣不行津，水液潴留，則為癃閉。腎為水臟，與膀胱相表里，小便溺出，有賴于腎的蒸騰氣化，氣化則能出焉，癃閉自愈。腎失蒸騰氣化之功，影響膀胱，是為水液潴留而致癃閉。因此疏導氣機、通利水道是治療癃閉的基本原則。治療應(yīng)清利濕濁、疏肝補腎。在用藥上，李師常用豬苓、茯苓、澤瀉利水消腫，下焦火勝者加入梔子、車前子泄熱降火、利水通淋；以柴胡、枳殼等藥物條暢氣機，以山萸肉、山藥、牛膝等藥物補腎健脾。肝腎同調(diào)，則氣機得利，癃閉自愈。

3 病案舉例

3.1 病案1

男，65歲。2017年9月17日初診。自訴排尿困難半年余，小便頻數(shù)，夜尿可達5次，點滴而出，胸中煩悶，咽干，睡眠較差，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。四診合參，考慮為癃閉病，肺氣陰虛證，治以開宣肺氣，以助水液運行，佐以滋陰清熱之法。藥用：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)10g，升麻10g，黃芩10g，桂枝8g，桔梗10g，甘草10g。5劑，水煎服，每日1劑，2煎共得藥液300mL，分2次口服。9月22日二診，自訴排尿較前通暢，尿頻癥狀緩解，夜尿3次，咽干，舌淡紅，苔薄白，脈滑。根據(jù)患者病情變化，在前方基礎(chǔ)上加桑白皮15g、杏仁10g、麥冬10g、沙參10g。5劑，水煎服，每日1劑，2煎共得藥液300mL，分2次口服。9月28日三診，患者自訴排尿順暢，夜尿1～2次，無其他不適癥狀。囑患者加強體育鍛煉，節(jié)飲食、調(diào)情志、慎起居，不適隨診。

按：本案中以升麻、桔梗開宣肺氣，黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，黃芩清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。咽干，舌淡紅，苔薄白，脈滑均為肺陰虧虛之象，遂加沙參、麥冬等藥物滋陰潤肺，桑白皮甘寒瀉肺中伏火、杏仁降氣平喘，升中有降，不至于使宣肺太過傷及正氣。諸藥合用，癃閉自愈。

3.2 病案2

男，64歲。2017年5月9日初診，素有咳喘25年余，因天氣變化，感受外邪后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭身酸痛，咳喘憋悶，喉中哮鳴，咳吐白稀痰。小腹脹滿并小便點滴而出，排尿困難。舌紅，苔白而干，脈浮數(shù)。四診合參，考慮為外邪壅滯，肺氣失于肅降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱。治以提壺揭蓋、開肺健脾。藥用：麻黃10g，生石膏10g，清半夏10g，桑白皮15g，紫蘇葉15g，黃芩10 g，桔梗15g，升麻15g，浮萍10g，葶藶子10g，甘草10g。3劑，水煎服，日1劑，300mL早晚分服。2017年5月12日二診：自述服藥3劑后哮喘、咳嗽癥狀減輕，小便尚可，但仍有排尿費力，小腹脹滿。上方去麻黃、生石膏、黃芩，加黃芪15g、白術(shù)10g。7劑，水煎服，日1劑，300mL早晚分服。后隨訪半年，未見復發(fā)。

按：本案患者兼有發(fā)熱惡寒等外感癥狀，遂以桔梗、升麻、麻黃、浮萍、紫蘇子開宣肺氣、解表發(fā)汗，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，因患者兼有舌紅、脈浮數(shù)之熱象，遂以生石膏、黃芩清熱燥濕，并配伍清半夏降逆止嘔，升中有降，不至于使宣肺太過傷及正氣。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用開宣肺氣，既使患者外感癥狀趨于好轉(zhuǎn)，又降逆平喘，使肺氣通調(diào)水道功能恢復。后因其外感癥狀趨于好轉(zhuǎn)，遂在開宣肺氣基礎(chǔ)上加以黃芪、白術(shù)保護脾胃，癃閉自愈。

3.3 病案3

女，29歲。2017年3月21日足月初產(chǎn)男嬰，產(chǎn)后小便點滴不通，腹痛腹脹，經(jīng)利尿劑與新斯的明治療后效果不佳。遂改用導尿術(shù)，并留置導尿管，方見尿液排出。2日后，拔掉導尿管，小便不通如故，少腹脹急疼痛，伴有倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，舌淡胖潤，有齒痕，脈緩弱。四診合參，考慮為產(chǎn)后氣血虧虛不能驅(qū)濁，濕濁尿液潴留膀胱。治以清利濕濁、疏肝補腎。藥用：黃芪30g，桔梗15g，升麻10g，白術(shù)10g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝10g，當歸10g，柴胡10g，山藥10g，甘草10g，大棗3枚。3劑，水煎服，日1劑，2煎共得藥液300mL，分2次口服。1劑后，小便如注，3劑后，小便如常。隨訪半年，未見復發(fā)。

按：本案中以桔梗、升麻開宣肺氣，豬苓、茯苓、澤瀉利水消腫，當歸、黃芪為常用治療氣血虧虛之對藥，白術(shù)益氣健脾，桂枝溫陽化氣，甘草、大棗調(diào)和諸藥。諸藥合用，既開宣肺氣，又清利濕濁，疏肝補腎，益氣補血，使潴留于膀胱之濕邪得氣而化，病證自除。

4 小結(jié)

綜上所述，癃閉病因病機為氣機郁滯、壅塞不通而致下焦氣機不暢。李教授提壺揭蓋、開肺健脾法在臨床中治療癃閉效果極佳，是取其欲降先升之意，以“上竅開則下竅自通”“升清則濁自降”為理論依據(jù)。人體的水液循環(huán)必須依賴肺、脾、腎三臟。小便的排泄不僅需要腎之氣化，還依賴肺主通調(diào)水道及脾之傳輸及肝之疏泄功能。若因肺的功能失調(diào)，宣降失司則不能通調(diào)水道，而致水液潴留形成癃閉。故治療上往往從肺論治，開宣肺氣，通調(diào)水道，以恢復宣降之功能，使水道暢通，津液正常輸布。而癃閉病性復雜，故提壺揭蓋、開肺健脾基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧清利濕濁、疏肝補腎之法。凡氣機不暢而成癃閉者，用藥上適當加入宣肺升提之品，如麻黃、桔梗、杏仁、升麻等藥物往往會獲得良好效果。臨床實踐證明，無論是何種證型的癃閉，都可以酌情、酌量加入開宣肺氣之品，其效果往往更佳。

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