中醫經典 2010-02-02 10:00:09 閱讀28 評論0 字號：大中小 訂閱
經方為群方之冠。近賢岳美中說，非經方不能治大病。筆者幼承庭訓，受父輩熏陶，師長教誨，對經方情有獨鐘。從醫執教50多年，本著“讀傷寒、寫傷寒、用傷寒”的治學之道，幾十年在傷寒園地里耕耘，有苦澀，有甘甜，現就粗淺體會，見諸筆端，以饗讀者。
一、辨析病機
臨床運用經方，首先必須“謹守病機，各司其屬”，“有者求之，無者求之”，以動態的恒動觀辨析病機。臨床上碰到一例類風濕的女患者，初則以桂枝芍藥知母湯加川烏、草烏等，療效不錯，晨僵消失，疼痛緩解。但經服藥三個多月，兩手腕、兩腳踝關節卻漫腫不消，影響功能活動。有一次，患者訴背部怕冷，痰多，白帶多，據此，改為苓桂術甘湯合二陳、防己黃芪湯加味，服藥一周，病者背冷等癥狀明顯改善，手足漫腫有所緩和，繼服前藥三個月，漫腫全消，步履正常，怕冷，痰多等癥狀均消，可稱臨床痊愈。
本案兩易其方，所據者病機也。前者用桂枝芍藥知母湯加味，祛風濕痹阻，取得應有的療效；后者苓桂術甘湯合二陳防己黃芪湯，從中焦飲邪入手，其效更顯。如果執定類風濕的病機就是風濕熱痹，經用桂枝芍藥知母湯，雖取近效，但病無進展。這勢必要推究病機的變化，動態地觀察疾病，無疑會提高臨床療效。
再以方為例，桂枝湯能治許多不同的病癥，如虛人感冒，夏日腹瀉，鼻塞流涕(過敏性鼻炎)，自汗盜汗，頸項強痛(頸椎增生)，風濕身痛等，但病機都是營衛不和，肺氣不足，脾胃失衡等，所以都可用桂枝湯調理，異病同治。換言之，桂枝湯是調和營衛之方，因而無論用在什么病，只要營衛不和者皆能取效，這就是辨析病機的重要性和必要性，絕不可以病對方，方藥對應的方法來用經方，把活生生的經方按幾個適應癥，分幾個癥型，那是用不好經方的。
二、抓住主證
主證就是主要證候。傷寒六經各有主證，細化分析，各經之下每病有主證，每方有主證。比如桂枝湯發熱惡風汗出即為主證，桂枝甘草湯心動悸是主證，芍藥甘草湯腳攣急是主證，只要主證明確，選方準確，療效就明顯。然而主證是可以統轄不同病的，如五苓散證，其主證是小便利與不利，臨床上尿少、尿多、遺尿、，尿崩癥都可以以五苓散治療。曾治一例寇姓男孩，以五苓散研粉末沖服，已愈五年多，能正常讀小學，發育良好，智力聰穎。患孩中途用過補腎藥無效，所以采用“化氣利水”之五苓散取效。
小兒遺尿，亦屬難治癥，患者每晚必遺，春夏秋冬，無一例外，雖補脾補肺、補腎固澀均無功。而用五苓散加溫通心陽藥以化氣利水，有的患孩當天見效，且不反復，一方而終。
前列腺肥大患者，尿意頻數，尿多至每晚七、八次，小腹墜脹，舌淡苔白，脈緩者，用五苓散緩解癥狀極快，或配合金匱腎氣丸，近期療效十分理想。
此外，煩渴飲水，無燥熱，亦無尿糖，屬氣化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗證，因其水飲之邪，而致汗出涔涔，用五苓散或合苓桂術甘湯，證藥合機，療效是可靠的。
這里所例舉的主證是辨證的主要焦點，是遣方用藥的主要依據，既要在一群癥狀中抓住主證，又要把主證的病機(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主證的同時，必須參合佐證，以期較全面的掌握主證，為立法選方提供準確的臨床依據。小結胸證的主證是心下按之痛，非常明確。然而，如其胃逆反酸，腹脹氣滯，舌苔薄白，則可用四逆散合良附丸。如其痰熱互結，舌苔黃白相兼，或痰色黃白相兼，則應用四逆散合小結胸湯。此舉可謂是通過疏泄肝膽來治療胃脘痛的良策。
三、深究方規
傷寒方組方非常嚴密，又非常靈活，可謂嚴而不死，活而不亂。什么是“方規”?方規就是方劑自身組合的規律。經方如此，時方亦然。一般來說，處方中的君臣佐使可以明其組方規律，但并不能揭示方規的內涵。傷寒方的方規，是以病機為基礎，有它特定的規律：一是藥物的性能，一是藥物的主治功用，兩者必然是一致的。如小柴胡湯的組合，柴胡、黃芩是肝藥，黨參、半夏、甘草、姜棗是脾胃藥，全方共奏疏肝理脾、調和營衛之功，是治肝膽脾胃不和，營衛失調之代表方，為后世和解劑奠定了基礎。其組方規律，一目了然。
要掌握方規指導臨床運用，務必對每一個方的方規與癥狀、病機的內在聯系，嚴加剖析，才能用好用活。比如，當歸四逆湯即桂枝湯加當歸、細辛、通草，變桂枝湯調和營衛為溫通血脈，治寒凝血滯之方。諸如痛經、席漢氏綜合征、脈管炎(合四妙勇安湯)等，均可取效。筆者曾治一室女痛經，自發育至19歲，每次經行必痛。前醫以逍遙散、桃紅四物湯、膠艾四物湯、溫經湯等經治多年無效。就診時，臨經腹痛，全身虛寒，臥床蜷縮，面色青蒼，脈細欲絕。診為寒凝血滯，肝經虛寒，以當歸15g，白芍20g，桂枝10g，細辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大棗3枚。藥后疼痛立即緩解，一劑后痛止。以后每月經臨之時即服上藥3劑～5劑，經4月治療痊愈。
深究方規，目的是發展經方的運用。因而在臨證中去認識和發現經方的奧秘，從而去完善經方的方規，是醫者積累經驗的有效途徑。比如真武湯以附子、茯苓、白術為主，溫陽利水，主治脾腎陽虛，水邪泛濫。臨床上腎炎水腫，心源性水腫，脾虛水腫，甲狀腺機能低下等，以及原因不明水腫均可以本方調治。但水腫消退后，氣虛疲憊，精神不振等難以恢復。幾經摸索，在原方中重用黨參、黃芪，可以彌補其沒有補氣藥之不足。這樣，整個方規則是益氣溫陽利水，較之原方單純溫陽利水有顯著不同。再如半夏瀉心湯，辛開苦降，調和寒熱，主治心下痞硬滿悶之痞滿證。從病機上看，痞滿是因為脾胃濕熱阻滯，氣機不暢。但方中缺少行氣藥，如能在原方中加枳殼、厚樸、木香之類行氣藥，則使辛開苦降、調和寒熱、行氣消痞有機融為一體，依證候，依病機，依治法都是合拍的，臨床療效可資證明。
四、經方化裁
經方化裁應本著師其法、不泥古的精神，進行必要的化裁，才能運用自如。對經方能不能加減，歷來都有爭議，有人認為經方是不能變易的，即使是藥量也不能改變，視為“金科玉律”，倘若加減化裁，就是“離經叛道”。另一部分醫家則與之相反，認為經方應隨證加減化裁，證有變方亦變，并認為仲景制方就是隨證而設，隨機應變。如桂枝湯在論中化裁出20多個方，可見其靈活性于一斑。筆者認為，前者視經方的嚴謹，不能越雷池，執定經方不能加減，似有泥古不化之嫌，所以從實際出發，因病因人而異，延伸經方的運用，是活用經方的典范。吳鞠通說：“人之所病，病病多，醫之所病，病方少。”說明醫者之不足，正是方藥變化太少，難以適應多變之病。所以，經方應當化裁，據癥狀而加減，是擴大經方運用的有效之策。茲舉例于后：
1.經方本身的化裁
例一，桂枝湯本為治表虛營衛不和之主方。隨病機的變化，如寒邪外束，經氣不舒，項背強汗出惡風，用桂枝湯加葛根，治頸椎增生。用治肩周炎時，桂枝湯加生黃芪、姜黃、防風、秦艽之類，能改善癥狀，取得近期療效。若虛喘病人，肺氣不足，以桂枝湯加厚樸、杏仁，獨擅其功。如風濕相搏，身體疼痛，或發汗過多，表虛自汗，桂枝湯加附子，亦有用處。桂枝麻黃各半湯，臨床用治蕁麻疹及皮膚瘙癢癥均獲效。如發汗后，心動悸，用桂枝甘草湯合栝樓薤白湯共奏溫通心陽之功。又如發汗后身疼痛的桂枝新加湯，太陽病下后大實痛的桂枝加大黃湯等，都是桂枝湯的運用擴展到許多雜病范圍。再如以桂枝湯為基礎演變的小建中湯、當歸四逆湯等，雖方名改變，但桂枝湯的原意并未改變，而其功用主治則有別于桂枝湯。可見仲景用方的隨意性，是十分靈活的。
例二，傷寒論的小柴胡湯，用途廣變化多，如大柴胡湯、柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝各半湯、柴胡加芒硝湯、四逆散等，這些方都是以小柴胡湯化裁而成。筆者在實踐中還探索到以小柴胡湯為基礎，化裁運用的有柴胡陷胸湯、柴胡瀉心湯、柴胡五苓散、柴胡白虎湯、柴胡龍牡合甘麥大棗湯、柴胡合酸棗仁湯、四逆散合樸姜夏草參湯、四逆散合小承氣湯等，都是臨床常用的小柴胡湯變易方。如此將桂枝湯與小柴胡湯權宜化裁，在辨證的前提下，方隨證變，在理論上和臨床上都是十分中肯的。由此可見，經方化裁，足知仲景用心良苦。
2.經方與時方合并化裁
①桂枝湯合玉屏風散，治營衛不和的表虛證，變桂枝湯調和營衛為補氣疏風、調和營衛；桂枝湯合補中益氣湯，補益肺氣、調和營衛。兩者均可治虛人外感，是傷寒汗法的重要補充。前者營衛不和，氣虛夾風；后者營衛不和，肺氣不足，二者有氣虛孰輕孰重之分，都是治體虛感冒的良方。
②桂枝湯合二陳湯，治表虛兼有濕痰，以桂枝湯調和營衛，以二陳湯理氣化痰，與桂枝加樸杏湯有異曲同工之妙，一者以喘為主，一者以痰為主。
③桂枝甘草湯加黨參、黃芪，即參桂保元湯。治心動悸，氣虛胸悶，亦可合栝樓薤白半夏湯，是治心動悸、胸痹之常用方。
④芍藥甘草湯合四妙散，治風濕熱痹，腰以下肢體疼痛。芍藥甘草湯合“四金”湯，一則緩急止痛，一則消石排石，治尿路結石有預期之功效，且無副作用。
⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首選方，四逆疏肝理脾，良附散寒止痛，對胃潰瘍，十二指腸潰瘍，淺表性胃炎都有較好的療效，這是中醫胃病治肝的范例。四逆散合小承氣湯加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎療效顯著。
⑥柴胡二陳湯，即小柴胡湯合二陳湯，是治感受風寒，咳喘痰多之癥，亦可加干姜、細辛、五味子溫化水飲。柴胡平胃散即小柴胡湯合平胃散，凡外有表寒，內有脾濕，腹瀉便溏，所謂“空調病”，可權宜用之。柴胡溫膽湯，即小柴胡湯合溫膽湯，對表里不和，肝膽不和，膽胃濕熱，痰熱互結等疾病，皆可用之。此方適應病種甚多，以此加減，頗具療效。還有柴胡胃苓湯，即小柴胡湯、平胃散、五苓散三方合用，對濕熱黃疸用之頗效，是急性黃疸型肝炎的最佳選擇。
⑦柴胡四物湯，即小柴胡湯合四物湯。傷寒論有經水適來與經水適斷用小柴胡湯，治婦女經期感冒，用小柴胡湯調治有效。但據月經動血的病機，無疑應當涼血或養血，故加入四物湯，熱證者加知母、丹皮，是符合臨床實際的。
總之，用好經方必須掌握上述的關鍵問題，深讀《傷寒論》，對書中綱領性條文，辨病機、辨主證、鑒別診斷等條文，從正面從反面深入琢磨，在學中用，在用中學，臨床上堅持多用經方，多下一番功夫，成為新一代仲景傳人是可望而又可及的。 (陳瑞春)
