標(biāo)簽： 教育神經(jīng)科神經(jīng)科疾病醫(yī)學(xué)指南 | 分類： 神經(jīng)內(nèi)外科 |
一、一般緊急治療
建議：常規(guī)建立靜脈通道；第一瓶液給與生理鹽水，避免給予含糖溶液；糾正高血糖和高熱（Ⅱ級(jí)證據(jù)）；暫禁食水，直到咽水試驗(yàn)證實(shí)吞咽功能正常，必要時(shí)下鼻飼；避免膀胱插管，必要時(shí)可導(dǎo)尿。
意義：病人到達(dá)醫(yī)院后，常規(guī)建立靜脈通道，必要時(shí)開(kāi)放第二條靜脈通道。對(duì)于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringer"s溶液靜點(diǎn)維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液（懷疑低血糖者除外），此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。
表11：急性腦血管病的一般處理
1 靜脈液體：避免給予含糖溶液及補(bǔ)液過(guò)量
2 血糖：立即測(cè)查。如低血糖，靜脈滴注10-20%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液；如>200mg給予胰島素
3 維生素B1：如果酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙給予100mg
4 氧 ：血氧飽和度測(cè)量，如SO2<90%，給氧
5 對(duì)乙酰氨基酚：發(fā)熱時(shí)給予
6 鼻導(dǎo)管吸氧：呼吸障礙時(shí)
7 心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí)
注：SO2：氧飽和度
二、控制血糖
建議：除非知道病人的血糖水平，否則不能給予含糖溶液。當(dāng)血糖為200mg/dl或更高時(shí)，需立即應(yīng)用胰島素。
意義：很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如>200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10-20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。
三、氣道和通氣
建議：必須確保病人的氣道通暢，對(duì)缺氧者提供氧氣，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。
意義：氣道阻塞可能是急性腦血管病的主要問(wèn)題，特別是有意識(shí)障礙的病人。通氣不足可造成低氧血癥及高碳酸血癥，導(dǎo)致心肺功能的不穩(wěn)定。分泌物及胃內(nèi)容物的吸入是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成氣道阻塞及死亡。必須確保病人的氣道通暢，呼吸循環(huán)穩(wěn)定。
盡管無(wú)可靠的前瞻性臨床證據(jù)證實(shí)，持續(xù)性低流量吸氧對(duì)急性腦梗死有益，但正常的呼吸功能及充足的氧供應(yīng)是急性腦血管病處理所必須的。充足的氧供應(yīng)及過(guò)度通氣對(duì)已有結(jié)構(gòu)損傷的缺血區(qū)是無(wú)益的，但對(duì)半暗帶的保護(hù)可能是重要的。
對(duì)于輕-中度腦血管病者，如無(wú)缺氧情況（血氧飽和度＞90%），不常規(guī)給氧；脈搏血氧測(cè)量，如SO2＜90%，給氧，2-4升O2/ 分鐘，禁忌高濃度吸氧，限制濃度28%。
較嚴(yán)重的通氣功能障礙常發(fā)生在以下幾種情況：嚴(yán)重的肺炎、心力衰竭、大面積的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)或半球梗死、半球梗死后癲癇持續(xù)狀態(tài)。有肺功能損傷及嚴(yán)重腦血管病者應(yīng)盡早行血?dú)夥治觯˙GA）或呼氣性PCO2及經(jīng)皮O2檢查。睡眠中通氣功能特別容易受影響，持續(xù)性經(jīng)皮膚脈搏血氧測(cè)查可提供有用的信息。但周圍氧飽和度達(dá)90%或以上，不能反應(yīng)腦內(nèi)的情況，特別是深部白質(zhì)。2-4升O2/ 分鐘經(jīng)鼻導(dǎo)管給予或解除支氣管痙攣的處理可改善血氧情況。
腦血管病初期一般不需要?dú)夤懿骞?、輔助呼吸。如果無(wú)病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是pO2＜60 mm Hg 或 PCO2 ＞50 mm Hg或明顯的呼吸困難。經(jīng)口插管應(yīng)小心，為避免反射性心律失常和/或血壓紊亂，應(yīng)使用阿托品、硫噴妥、速眠安、普魯泊福和琥珀膽堿。預(yù)防胃內(nèi)容物吸入。所有接受鼻胃或經(jīng)口氣管插管的病人都要預(yù)防吸入，并每6小時(shí)測(cè)一次血壓。軟氣管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi)。
四、生命體征
建議：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。
意義：異常的呼吸在昏睡的腦血管病病人特別常見(jiàn)，往往反應(yīng)嚴(yán)重的腦功能障礙。卒中后常發(fā)生高血壓，這種情況可源于潛在的高血壓、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)突發(fā)事件的強(qiáng)烈反應(yīng)、對(duì)腦部低灌注的生理反應(yīng)。未經(jīng)降壓治療，血壓也?；謴?fù)正常。
卒中病人可出現(xiàn)各種心血管問(wèn)題。心律失?？蓪?dǎo)致腦血栓栓塞性病變，或可為腦損傷的結(jié)果。特別是，陣發(fā)性心房纖顫、嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯可作為腦血管病事件的原因或結(jié)果。腦血管病急性期可出現(xiàn)ST-T改變、心肌酶升高等類似心肌缺血的表現(xiàn)。老年人或糖尿病人可發(fā)生不典型或無(wú)癥狀心梗。如果懷疑急性或近期心梗，應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡量排除左心室壁血栓。威脅生命的心律失常是卒中潛在早期并發(fā)癥，特別是腦內(nèi)出血者。嚴(yán)重卒中及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)連續(xù)心電及體循環(huán)監(jiān)護(hù)。
（一）血壓的處理
建議：缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。對(duì)出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓180 mmHg，舒張壓105 mmHg，暫不降壓。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。
1、血壓升高的處理
意義：急性缺血及出血性卒中的血壓處理是有爭(zhēng)議的。許多病人缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，但幾乎不需要緊急治療。卒中后的血壓升高不是高血壓急癥，除非有其它內(nèi)科疾患（AMI或心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。卒中初發(fā)1小時(shí)后，大部分病人血壓會(huì)隨著疼痛、躁動(dòng)、嘔吐和高顱壓的控制而自動(dòng)下降。需立即治療的適應(yīng)癥是：30~60分鐘反復(fù)測(cè)量，收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg或 MAP>130mmHg。
極度的血壓升高或特殊的內(nèi)科疾患，需降壓治療。目前的建議取決于腦血管病類型（出血或缺血），以及病人是否適合溶栓治療。腦血管病病人一般性高血壓處理見(jiàn)表12。
（1）缺血性卒中的血壓管理
抗高血壓治療可能是有害的。避免使用過(guò)量的抗高血壓藥物，過(guò)度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導(dǎo)致卒中的惡化，此外卒中病人對(duì)降壓藥的反應(yīng)可能會(huì)過(guò)度。短效心痛定（nifedipine）是禁忌的，因?yàn)閯?dòng)脈阻塞的病人維持足夠的側(cè)枝血流是最重要的。需溶栓治療者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓以減少潛在出血的危險(xiǎn)。如收縮壓＞185mmHg 或舒張壓＞110mmHg，不建議溶栓治療（見(jiàn)表12）。一般性處理常使血壓低于此水平，如果需更積極的處理，則禁用溶栓藥。
（2）出血性卒中的血壓管理
病人理想血壓需個(gè)體化，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓（ICP）、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。理論上降低血壓能減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性；相反，過(guò)度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷更重，特別是顱內(nèi)壓升高時(shí)。
為了平衡以上2個(gè)理論原理，推薦有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。ICP監(jiān)測(cè)ICP增高的病人，腦灌注壓（MAP－ICP）應(yīng)保持大于70mmHg（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。（MAP：平均動(dòng)脈壓；MAP＝收縮壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝（收縮壓＋2倍舒張壓）/3））
表12：急性腦血管病人抗高血壓治療建議
血壓 治療
不適宜溶栓者
DBP>140mmHg 硝普鈉（0.5ug/Kg. Min）降低DBP 10-20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1-4 mg / h i.v.
SBP>220，DBP 121-140，
或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25-12.5mg 含服
b.拉貝洛爾（Labetalol）**10-20mg靜脈推注1-2min。每20min可重復(fù)
或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg
c.烏拉地爾（Urapidil）10-50mg i.v 其后4-8mg / h i.v.
d.可樂(lè)定（Clonidin） 0.15-0.3mg i.v. or s.c.
e.雙肼苯噠嗪（Dihydralazin） 5mg i.v.加metropolol 10mg
SBP<220，DBP≤120 MAP<130mmHg 只用于合并AMI、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重CHF（慢性心衰）、
高血壓腦病
溶栓治療者治療前
SBP>185 或DBP>110mmHg 拉貝洛爾 10-20mg i.v推注。如果血壓未降低或維持在
<185/110mmHg，禁止溶栓治療。
治療中或治療后
監(jiān)測(cè)BP 監(jiān)測(cè)血壓Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg 硝普鈉 0.5ug / Kg. Min
SBP>230或DBP121-140mmHg 拉貝洛爾10mg i.v.p.每10min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg.
或最初給藥后2-8mg / min，如拉貝洛爾不能控制，用硝普鈉
SBP180-230或 DBP105-120mmHg 拉貝洛爾10mg i.v.p.每10min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg
或最初給藥后2-8mg / min
（注意：此建議是共識(shí)而非證據(jù)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，考慮臨床狀況及基礎(chǔ)血壓） DBP 舒張壓；SBP 收縮壓；MAP 平均動(dòng)脈壓；BP 血壓；IV 靜脈注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰 治療前，最初的血壓應(yīng)在5分鐘內(nèi)重復(fù)而確定 * 用（SBP+2倍DBP）的1/3評(píng)定 ** 對(duì)于哮喘、心衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常、難治性高血壓，避免使用拉貝洛爾，考慮應(yīng)用硝普鈉
3、血壓降低的處理
表13：血壓降低的處理
（1）首先補(bǔ)液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓。如果持續(xù)低血壓與血容量不足有
關(guān)，應(yīng)持續(xù)加壓靜點(diǎn)，特別是收縮壓 <90 mmHg時(shí)。
（2）多巴胺2-20μg/kg/min
（3）去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min
（4）苯福林2-10μg/kg/min
（二）控制體溫
建議：對(duì)體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5oC以下。
意義：發(fā)熱影響卒中的預(yù)后。許多病人卒中后出現(xiàn)感染，而感染對(duì)卒中不利。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱增加梗死的體積，但此結(jié)果無(wú)對(duì)照研究證實(shí)。對(duì)卒中病人控制體溫是合理的。對(duì)發(fā)熱或有感染危險(xiǎn)的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)和涂片（氣管、血液和尿液），給予抗生素。如果使用腦室導(dǎo)管，應(yīng)進(jìn)行CSF分析，檢查有無(wú)腦膜炎征象，如果存在，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委煛?duì)＞38.5oC的病人用對(duì)乙酰氨基酚650mg或降溫毯治療。盡管無(wú)前瞻性資料，一般認(rèn)為，應(yīng)盡快將體溫降至37.5oC以下。
五、維持水及電解質(zhì)平衡
建議：維持液體及電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300-500ml/天）。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平。通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。
意義：如果液體過(guò)量，將導(dǎo)致肺水腫、心源性呼吸困難，并加重腦水腫。最佳的中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓可能因人而異。如果考慮血容量不足導(dǎo)致的低血壓，CVP應(yīng)當(dāng)保持在5～12mmHg或肺動(dòng)脈楔壓保持在≈10～14mmHg。
嚴(yán)重的電解質(zhì)異常在卒中是少見(jiàn)的。隨著病情的發(fā)展，抗利尿激素分泌不足可引起低納血癥（IADH綜合征），此時(shí)可限制液體入量或給予高鈉液體。維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。
六、其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）
許多病人有情緒激動(dòng)的表現(xiàn)，這會(huì)對(duì)病人、看護(hù)者和家庭造成痛苦，并可能導(dǎo)致自傷。躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。
七、腦血管病的特殊處理（見(jiàn)病房治療有關(guān)章節(jié)）
顱內(nèi)壓升高
《BNC腦血管病臨床指南》
缺血性腦水腫發(fā)生在缺血性梗死最初24～48小時(shí)內(nèi)。在完全大腦中動(dòng)脈梗死的年輕病人中，腦水腫和ICP增高可能是一個(gè)主要合并癥，并導(dǎo)致腦疝和死亡。只有10%～20%的病人腦水腫進(jìn)展，這種病人通常表現(xiàn)意識(shí)水平快速下降和癥狀發(fā)生后2～4天腦疝體征發(fā)展。這些病人中多半的結(jié)果是致死性的，標(biāo)準(zhǔn)治療死亡率是80%左右。產(chǎn)生臨床癥狀惡化和需藥物干預(yù)。腦水腫的高峰在卒中后3～5天發(fā)生，發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)較為少見(jiàn)，除非病人是大面積腦梗死。
顱內(nèi)壓增高也是腦出血后引起死亡的主要因素。除了血腫的占位效應(yīng)，繼發(fā)腦積水也可能使顱內(nèi)壓升高。如果病人存在腦積水或有腦積水的危險(xiǎn)，考慮腦室引流。因?yàn)橛蟹磸棳F(xiàn)象，甘露醇推薦只能應(yīng)用≤5天。為了保持滲透梯度，滲透治療同時(shí)用速尿（10mg Q2-8h）。
卒中后第一個(gè)星期的死亡原因常由于腦水腫和顱內(nèi)壓（ICP）升高。臨床懷疑腦水腫時(shí)，適當(dāng)限制液體入量，抬高床頭20-30°，吸氧維持通氣功能（避免低氧血癥和通氣不足），控制激動(dòng)的情緒和疼痛有助于降低ICP。腦水腫的治療目標(biāo)是（1）降低顱內(nèi)壓，（2）保持充分的腦灌注，以避免進(jìn)一步腦缺血，和（3）預(yù)防腦疝。
1、建議
（1）若腦出血顱內(nèi)壓增高，藥物控制不佳，病人病情逐漸惡化，需請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。
（2）在巨大半球梗死的病人使用半球開(kāi)顱和顳葉減壓可以控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝 （III ～V級(jí)證據(jù)）。
（3）腦室引流和枕骨下部分顱骨切除術(shù)，特別是合并有創(chuàng)治療，對(duì)減輕大面積小腦梗死引起的腦積水和腦干受壓明顯有效（III ～V級(jí)證據(jù)）。
一、內(nèi)科治療 (見(jiàn)表22）
表22：卒中后ICP升高的基本治療
頭位抬高20－30度
保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫
避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和／或低滲溶液
正常體溫
正常血容量和MAP＞110mmHg1
滲透壓治療（如果有指征）
10%的甘油鹽水4×250ml i.v.
甘露醇，0.25-0.5 g/kg，靜點(diǎn)大于20分鐘，一天4－6次
保持正常血容量，血清滲透壓＞310－320mosmol/kg
可加入速尿，首次靜點(diǎn)1mg/kg
插管
正常通氣
（保持CO2分壓在35－40Hg）
過(guò)度換氣作為支持療法在以下情況最有效
手術(shù)前
THAM（三羥甲基胺甲烷）溶液
高血容量－高血壓療法治療ICP升高正在研究
在卒中后第一個(gè)星期經(jīng)常因腦水腫和顱內(nèi)壓升高引起，大多數(shù)是因?yàn)橹饕獎(jiǎng)用}阻塞和多發(fā)大血管梗死造成的。顱內(nèi)壓升高也可能因?yàn)榇竺娣e腦梗死引起急性腦積水繼發(fā)腦脊液通路阻塞。如果存在腦積水，通過(guò)腦室內(nèi)導(dǎo)管排出腦脊液可以迅速降低顱內(nèi)壓。在巨大半球梗死的病人使用半球開(kāi)顱和顳葉減壓可以控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝（III ～V級(jí)證據(jù)）。還需要對(duì)多發(fā)腦葉梗死病人這些有創(chuàng)治療后生存質(zhì)量進(jìn)行更多研究。腦室引流和枕骨下部分顱骨切除術(shù)，特別是合并有創(chuàng)治療，對(duì)減輕大面積小腦梗死引起的腦積水和腦干受壓明顯有效（III ～V級(jí)證據(jù)）。
ICP測(cè)量的價(jià)值尚未肯定，不主張常規(guī)測(cè)量ICP。但是對(duì)于病情惡化的病人，ICP測(cè)量有助于指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后。
巴比妥鹽治療需要監(jiān)測(cè)ICP和EEG，并仔細(xì)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，因?yàn)榭赡馨l(fā)生血壓明顯下降。大劑量的巴比妥酸鹽（如，硫噴妥鈉1-5mg/Kg）可快速降低ICP并抑制腦的電活動(dòng)。由于大劑量的巴比妥酸鹽可抑制呼吸活動(dòng)，并可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心肌抑制，故給藥時(shí)應(yīng)同時(shí)給予機(jī)械通氣的支持和血壓監(jiān)測(cè)。巴比妥酸鹽導(dǎo)致昏迷時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP，因其可使臨床反應(yīng)消失，ICP可用來(lái)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)?？墒褂萌u甲基氨基甲烷緩沖液與巴比妥鹽輪流治療。
病人情況逐漸惡化的，盡管沒(méi)有卒中后治療試驗(yàn)證明其有效性，也應(yīng)該進(jìn)行增強(qiáng)通氣、滲透壓性利尿劑、引流腦脊液或手術(shù)治療。而且，即使顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)治療，并且可能有利于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，它的價(jià)值在這類病人中仍不清楚。增強(qiáng)通氣是一項(xiàng)緊急措施，應(yīng)立即進(jìn)行；減少pCO2 5～10 mm Hg 可以降低顱內(nèi)壓25%～30%（III ～V級(jí)證據(jù)）。增強(qiáng)通氣后應(yīng)繼續(xù)的另一種干預(yù)是控制腦水腫和顱內(nèi)壓.保持腦足夠的灌注也是必要的，因?yàn)樵鰪?qiáng)通氣能引起血管收縮加重缺血。傳統(tǒng)的大量應(yīng)用皮質(zhì)甾類已經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，不能改善卒中病人預(yù)后（I級(jí)證據(jù)），并且用類固醇藥物增加了病人的感染。這些藥物不推薦使用在缺血性卒中病人中治療急性腦水腫。
甘油在臨床試驗(yàn)中曾被研究證實(shí)能降低大面積卒中病人的死亡率（II 級(jí)證據(jù)）。但是，它并未被廣泛應(yīng)用，因?yàn)樗浅Ｌ?，病人不能很好耐受。靜脈內(nèi)給予甘油可以導(dǎo)致溶血。
皮質(zhì)甾類在治療卒中后腦水腫和顱內(nèi)壓增高時(shí)不推薦使用。（I 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。
滲透療法和增強(qiáng)通氣在繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，病情惡化的病人中推薦，包括那些有腦疝癥狀的病人（II 級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。大家一致認(rèn)為，外科干預(yù)，包括使用持續(xù)腦脊液引流治療顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦積水（III ～V 級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。使用巴比妥類可以降低顱內(nèi)壓，但它們?cè)谌毖宰渲兄委熤械淖饔蒙胁淮_定（II 級(jí)證據(jù)）。
1、卒中后ICP升高的基礎(chǔ)治療包括頭位角度小于30°，避免有害刺激，減輕疼痛和將體溫降至正常。發(fā)病初期的治療包括輕度限制液體量（III ～V級(jí)證據(jù)）。低滲溶液，如5%的葡萄糖水，可能加重水腫。
2、治療可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素（如低氧血癥、高碳酸血癥和高熱），床頭應(yīng)抬高20～30度。血壓升高中顯著，顱內(nèi)壓升高的病人應(yīng)避免降壓藥，特別是腦血管擴(kuò)張藥。（III ～V級(jí)證據(jù)）
3、對(duì)即將發(fā)生腦疝的病人最快降低ICP的辦法是：氣管插管過(guò)度通氣，降低動(dòng)脈血PaCO2。最理想的PaCO2是30-35mmHg。PaCO2≤25mmHg對(duì)急劇惡化者偶爾可耐受，但如果持續(xù)則易引起腦缺血。頻繁的氣管吸痰可使ICP增高，應(yīng)減少頻率足以維持氣道通暢既可。
4、甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 靜點(diǎn)） 輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時(shí)給一次。通常每天的最大量是2 g/kg。盡管速尿或甘露醇經(jīng)常應(yīng)用在卒中后的病人中，沒(méi)有這些藥物的臨床試驗(yàn)支持使用這些藥物控制腦水腫（III ～V級(jí)證據(jù)）。靜脈內(nèi)給予40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用在治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長(zhǎng)期治療中。皮質(zhì)甾類在治療卒中后腦水腫和顱內(nèi)壓增高時(shí)不推薦使用。（I 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。脫水治療和增強(qiáng)通氣在繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，病情惡化的病人中推薦，包括那些有腦疝癥狀的病人（II 級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。
（1）甘露醇高滲治療，用來(lái)減輕占位效應(yīng)或最大限度的達(dá)到腦灌注壓?？煽焖俳o藥（0.25～0.50g/Kg）>20min，每6h重復(fù)一次，最大劑量2g/Kg。急癥情況可大劑量給藥。給藥后20min起效。長(zhǎng)期高顱壓者，使用低劑量（每4小時(shí)25～50g）。
（2）速尿、高滲鹽水、乙酰唑胺也有助于降低ICP。
（3）如果有占位性水腫體征出現(xiàn)，首選治療一般給與10%的甘油的滲透治療（ 250 ml的10%甘油，Q6h）或靜脈給與甘露醇25～50g，每3～6 h一次。應(yīng)當(dāng)避免補(bǔ)充低滲和含糖溶液。短效巴比妥，如硫噴妥能迅速明顯地減低ICP。但作用持續(xù)時(shí)間短暫，只允許治療急性危象，如手術(shù)前。
二、神經(jīng)外科減壓術(shù)
對(duì)高ICP、腦內(nèi)出血、卒中后腦水腫及其它腦組織占位效應(yīng)有挽救生命的作用。外科對(duì)小腦出血或卒中后水腫有顯著的改善作用；藥物及通氣措施對(duì)小腦損傷的ICP控制作用不及外科。小腦水腫或出血易引起梗阻性腦積水，應(yīng)行腦室引流。對(duì)于小腦病變神經(jīng)功能惡化的病人應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。
外科干預(yù)，包括使用持續(xù)腦脊液引流治療顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦積水（III ～V 級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。
顱內(nèi)壓升高
《BNC腦血管病臨床指南》
缺血性腦水腫發(fā)生在缺血性梗死最初24～48小時(shí)內(nèi)。在完全大腦中動(dòng)脈梗死的年輕病人中，腦水腫和ICP增高可能是一個(gè)主要合并癥，并導(dǎo)致腦疝和死亡。只有10%～20%的病人腦水腫進(jìn)展，這種病人通常表現(xiàn)意識(shí)水平快速下降和癥狀發(fā)生后2～4天腦疝體征發(fā)展。這些病人中多半的結(jié)果是致死性的，標(biāo)準(zhǔn)治療死亡率是80%左右。產(chǎn)生臨床癥狀惡化和需藥物干預(yù)。腦水腫的高峰在卒中后3～5天發(fā)生，發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)較為少見(jiàn)，除非病人是大面積腦梗死。
顱內(nèi)壓增高也是腦出血后引起死亡的主要因素。除了血腫的占位效應(yīng)，繼發(fā)腦積水也可能使顱內(nèi)壓升高。如果病人存在腦積水或有腦積水的危險(xiǎn)，考慮腦室引流。因?yàn)橛蟹磸棳F(xiàn)象，甘露醇推薦只能應(yīng)用≤5天。為了保持滲透梯度，滲透治療同時(shí)用速尿（10mg Q2-8h）。
卒中后第一個(gè)星期的死亡原因常由于腦水腫和顱內(nèi)壓（ICP）升高。臨床懷疑腦水腫時(shí)，適當(dāng)限制液體入量，抬高床頭20-30°，吸氧維持通氣功能（避免低氧血癥和通氣不足），控制激動(dòng)的情緒和疼痛有助于降低ICP。腦水腫的治療目標(biāo)是（1）降低顱內(nèi)壓，（2）保持充分的腦灌注，以避免進(jìn)一步腦缺血，和（3）預(yù)防腦疝。
1、建議
（1）若腦出血顱內(nèi)壓增高，藥物控制不佳，病人病情逐漸惡化，需請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。
（2）在巨大半球梗死的病人使用半球開(kāi)顱和顳葉減壓可以控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝 （III ～V級(jí)證據(jù)）。
（3）腦室引流和枕骨下部分顱骨切除術(shù)，特別是合并有創(chuàng)治療，對(duì)減輕大面積小腦梗死引起的腦積水和腦干受壓明顯有效（III ～V級(jí)證據(jù)）。
一、內(nèi)科治療 (見(jiàn)表22）
表22：卒中后ICP升高的基本治療
頭位抬高20－30度
保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫
避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和／或低滲溶液
正常體溫
正常血容量和MAP＞110mmHg1
滲透壓治療（如果有指征）
10%的甘油鹽水4×250ml i.v.
甘露醇，0.25-0.5 g/kg，靜點(diǎn)大于20分鐘，一天4－6次
保持正常血容量，血清滲透壓＞310－320mosmol/kg
可加入速尿，首次靜點(diǎn)1mg/kg
插管
正常通氣
（保持CO2分壓在35－40Hg）
過(guò)度換氣作為支持療法在以下情況最有效
手術(shù)前
THAM（三羥甲基胺甲烷）溶液
高血容量－高血壓療法治療ICP升高正在研究
在卒中后第一個(gè)星期經(jīng)常因腦水腫和顱內(nèi)壓升高引起，大多數(shù)是因?yàn)橹饕獎(jiǎng)用}阻塞和多發(fā)大血管梗死造成的。顱內(nèi)壓升高也可能因?yàn)榇竺娣e腦梗死引起急性腦積水繼發(fā)腦脊液通路阻塞。如果存在腦積水，通過(guò)腦室內(nèi)導(dǎo)管排出腦脊液可以迅速降低顱內(nèi)壓。在巨大半球梗死的病人使用半球開(kāi)顱和顳葉減壓可以控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝（III ～V級(jí)證據(jù)）。還需要對(duì)多發(fā)腦葉梗死病人這些有創(chuàng)治療后生存質(zhì)量進(jìn)行更多研究。腦室引流和枕骨下部分顱骨切除術(shù)，特別是合并有創(chuàng)治療，對(duì)減輕大面積小腦梗死引起的腦積水和腦干受壓明顯有效（III ～V級(jí)證據(jù)）。
ICP測(cè)量的價(jià)值尚未肯定，不主張常規(guī)測(cè)量ICP。但是對(duì)于病情惡化的病人，ICP測(cè)量有助于指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后。
巴比妥鹽治療需要監(jiān)測(cè)ICP和EEG，并仔細(xì)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，因?yàn)榭赡馨l(fā)生血壓明顯下降。大劑量的巴比妥酸鹽（如，硫噴妥鈉1-5mg/Kg）可快速降低ICP并抑制腦的電活動(dòng)。由于大劑量的巴比妥酸鹽可抑制呼吸活動(dòng)，并可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心肌抑制，故給藥時(shí)應(yīng)同時(shí)給予機(jī)械通氣的支持和血壓監(jiān)測(cè)。巴比妥酸鹽導(dǎo)致昏迷時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP，因其可使臨床反應(yīng)消失，ICP可用來(lái)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。可使用三羥甲基氨基甲烷緩沖液與巴比妥鹽輪流治療。
病人情況逐漸惡化的，盡管沒(méi)有卒中后治療試驗(yàn)證明其有效性，也應(yīng)該進(jìn)行增強(qiáng)通氣、滲透壓性利尿劑、引流腦脊液或手術(shù)治療。而且，即使顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)治療，并且可能有利于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，它的價(jià)值在這類病人中仍不清楚。增強(qiáng)通氣是一項(xiàng)緊急措施，應(yīng)立即進(jìn)行；減少pCO2 5～10 mm Hg 可以降低顱內(nèi)壓25%～30%（III ～V級(jí)證據(jù)）。增強(qiáng)通氣后應(yīng)繼續(xù)的另一種干預(yù)是控制腦水腫和顱內(nèi)壓.保持腦足夠的灌注也是必要的，因?yàn)樵鰪?qiáng)通氣能引起血管收縮加重缺血。傳統(tǒng)的大量應(yīng)用皮質(zhì)甾類已經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，不能改善卒中病人預(yù)后（I級(jí)證據(jù)），并且用類固醇藥物增加了病人的感染。這些藥物不推薦使用在缺血性卒中病人中治療急性腦水腫。
甘油在臨床試驗(yàn)中曾被研究證實(shí)能降低大面積卒中病人的死亡率（II 級(jí)證據(jù)）。但是，它并未被廣泛應(yīng)用，因?yàn)樗浅Ｌ?，病人不能很好耐受。靜脈內(nèi)給予甘油可以導(dǎo)致溶血。
皮質(zhì)甾類在治療卒中后腦水腫和顱內(nèi)壓增高時(shí)不推薦使用。（I 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。
滲透療法和增強(qiáng)通氣在繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，病情惡化的病人中推薦，包括那些有腦疝癥狀的病人（II 級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。大家一致認(rèn)為，外科干預(yù)，包括使用持續(xù)腦脊液引流治療顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦積水（III ～V 級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。使用巴比妥類可以降低顱內(nèi)壓，但它們?cè)谌毖宰渲兄委熤械淖饔蒙胁淮_定（II 級(jí)證據(jù)）。
1、卒中后ICP升高的基礎(chǔ)治療包括頭位角度小于30°，避免有害刺激，減輕疼痛和將體溫降至正常。發(fā)病初期的治療包括輕度限制液體量（III ～V級(jí)證據(jù)）。低滲溶液，如5%的葡萄糖水，可能加重水腫。
2、治療可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素（如低氧血癥、高碳酸血癥和高熱），床頭應(yīng)抬高20～30度。血壓升高中顯著，顱內(nèi)壓升高的病人應(yīng)避免降壓藥，特別是腦血管擴(kuò)張藥。（III ～V級(jí)證據(jù)）
3、對(duì)即將發(fā)生腦疝的病人最快降低ICP的辦法是：氣管插管過(guò)度通氣，降低動(dòng)脈血PaCO2。最理想的PaCO2是30-35mmHg。PaCO2≤25mmHg對(duì)急劇惡化者偶爾可耐受，但如果持續(xù)則易引起腦缺血。頻繁的氣管吸痰可使ICP增高，應(yīng)減少頻率足以維持氣道通暢既可。
4、甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 靜點(diǎn)） 輸液速度大于20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔6小時(shí)給一次。通常每天的最大量是2 g/kg。盡管速尿或甘露醇經(jīng)常應(yīng)用在卒中后的病人中，沒(méi)有這些藥物的臨床試驗(yàn)支持使用這些藥物控制腦水腫（III ～V級(jí)證據(jù)）。靜脈內(nèi)給予40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用在治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長(zhǎng)期治療中。皮質(zhì)甾類在治療卒中后腦水腫和顱內(nèi)壓增高時(shí)不推薦使用。（I 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。脫水治療和增強(qiáng)通氣在繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，病情惡化的病人中推薦，包括那些有腦疝癥狀的病人（II 級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。
（1）甘露醇高滲治療，用來(lái)減輕占位效應(yīng)或最大限度的達(dá)到腦灌注壓?？煽焖俳o藥（0.25～0.50g/Kg）>20min，每6h重復(fù)一次，最大劑量2g/Kg。急癥情況可大劑量給藥。給藥后20min起效。長(zhǎng)期高顱壓者，使用低劑量（每4小時(shí)25～50g）。
（2）速尿、高滲鹽水、乙酰唑胺也有助于降低ICP。
（3）如果有占位性水腫體征出現(xiàn)，首選治療一般給與10%的甘油的滲透治療（ 250 ml的10%甘油，Q6h）或靜脈給與甘露醇25～50g，每3～6 h一次。應(yīng)當(dāng)避免補(bǔ)充低滲和含糖溶液。短效巴比妥，如硫噴妥能迅速明顯地減低ICP。但作用持續(xù)時(shí)間短暫，只允許治療急性危象，如手術(shù)前。
二、神經(jīng)外科減壓術(shù)
對(duì)高ICP、腦內(nèi)出血、卒中后腦水腫及其它腦組織占位效應(yīng)有挽救生命的作用。外科對(duì)小腦出血或卒中后水腫有顯著的改善作用；藥物及通氣措施對(duì)小腦損傷的ICP控制作用不及外科。小腦水腫或出血易引起梗阻性腦積水，應(yīng)行腦室引流。對(duì)于小腦病變神經(jīng)功能惡化的病人應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。
外科干預(yù)，包括使用持續(xù)腦脊液引流治療顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦積水（III ～V 級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。
控制體溫
《BNC腦血管病臨床指南》
建議：對(duì)體溫＞38.5°C的病人及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，盡快將體溫降至37.5oC以下。
意義：發(fā)熱影響卒中的預(yù)后。許多病人卒中后出現(xiàn)感染，而感染對(duì)卒中不利。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱增加梗死的體積，但此結(jié)果無(wú)對(duì)照研究證實(shí)。對(duì)卒中病人控制體溫是合理的。對(duì)發(fā)熱或有感染危險(xiǎn)的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)和涂片（氣管、血液和尿液），給予抗生素。如果使用腦室導(dǎo)管，應(yīng)進(jìn)行CSF分析，檢查有無(wú)腦膜炎征象，如果存在，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委煛?duì)＞38.5oC的病人用對(duì)乙酰氨基酚650mg或降溫毯治療。盡管無(wú)前瞻性資料，一般認(rèn)為，應(yīng)盡快將體溫降至37.5oC以下。
血壓的處理
《BNC腦血管病臨床指南》
建議：缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。對(duì)出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓180 mmHg，舒張壓105 mmHg，暫不降壓。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。
1、血壓升高的處理
意義：急性缺血及出血性卒中的血壓處理是有爭(zhēng)議的。許多病人缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，但幾乎不需要緊急治療。卒中后的血壓升高不是高血壓急癥，除非有其它內(nèi)科疾患（AMI或心肌缺血、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。卒中初發(fā)1小時(shí)后，大部分病人血壓會(huì)隨著疼痛、躁動(dòng)、嘔吐和高顱壓的控制而自動(dòng)下降。需立即治療的適應(yīng)癥是：30~60分鐘反復(fù)測(cè)量，收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg或 MAP>130mmHg。
極度的血壓升高或特殊的內(nèi)科疾患，需降壓治療。目前的建議取決于腦血管病類型（出血或缺血），以及病人是否適合溶栓治療。腦血管病病人一般性高血壓處理見(jiàn)表12。
（1）缺血性卒中的血壓管理
抗高血壓治療可能是有害的。避免使用過(guò)量的抗高血壓藥物，過(guò)度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導(dǎo)致卒中的惡化，此外卒中病人對(duì)降壓藥的反應(yīng)可能會(huì)過(guò)度。短效心痛定（nifedipine）是禁忌的，因?yàn)閯?dòng)脈阻塞的病人維持足夠的側(cè)枝血流是最重要的。需溶栓治療者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓以減少潛在出血的危險(xiǎn)。如收縮壓＞185mmHg 或舒張壓＞110mmHg，不建議溶栓治療（見(jiàn)表12）。一般性處理常使血壓低于此水平，如果需更積極的處理，則禁用溶栓藥。
（2）出血性卒中的血壓管理
病人理想血壓需個(gè)體化，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓（ICP）、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。理論上降低血壓能減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性；相反，過(guò)度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷更重，特別是顱內(nèi)壓升高時(shí)。
為了平衡以上2個(gè)理論原理，推薦有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。ICP監(jiān)測(cè)ICP增高的病人，腦灌注壓（MAP－ICP）應(yīng)保持大于70mmHg（Ⅴ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。（MAP：平均動(dòng)脈壓；MAP＝收縮壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝（收縮壓＋2倍舒張壓）/3））
表12：急性腦血管病人抗高血壓治療建議
血壓 治療
不適宜溶栓者
DBP>140mmHg
硝普鈉（0.5ug/Kg. Min）降低DBP 10-20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1-4 mg / h i.v.
SBP>220，DBP 121-140，
或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25-12.5mg 含服
b.拉貝洛爾（Labetalol）**10-20mg靜脈推注1-2min。每20min可重復(fù)
或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg
c.烏拉地爾（Urapidil）10-50mg i.v 其后4-8mg / h i.v.
d.可樂(lè)定（Clonidin） 0.15-0.3mg i.v. or s.c.
e.雙肼苯噠嗪（Dihydralazin） 5mg i.v.加metropolol 10mg
SBP<220，DBP≤120 MAP<130mmHg
只用于合并AMI、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重CHF（慢性心衰）、
高血壓腦病
溶栓治療者治療前
SBP>185 或DBP>110mmHg
拉貝洛爾 10-20mg i.v推注。如果血壓未降低或維持在
<185/110mmHg，禁止溶栓治療。
治療中或治療后
監(jiān)測(cè)BP
監(jiān)測(cè)血壓Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg
硝普鈉 0.5ug / Kg. Min
SBP>230或DBP121-140mmHg
拉貝洛爾10mg i.v.p.每10min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg.
或最初給藥后2-8mg / min，如拉貝洛爾不能控制，用硝普鈉
SBP180-230或 DBP105-120mmHg
拉貝洛爾10mg i.v.p.每10min可重復(fù)或雙倍應(yīng)用，最大劑量150mg
或最初給藥后2-8mg / min
（注意：此建議是共識(shí)而非證據(jù)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，考慮臨床狀況及基礎(chǔ)血壓）
DBP 舒張壓；SBP 收縮壓；MAP 平均動(dòng)脈壓；BP 血壓；IV 靜脈注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰
治療前，最初的血壓應(yīng)在5分鐘內(nèi)重復(fù)而確定
* 用（SBP+2倍DBP）的1/3評(píng)定
** 對(duì)于哮喘、心衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常、難治性高血壓，避免使用拉貝洛爾，考慮應(yīng)用硝普鈉
3、血壓降低的處理
表13：血壓降低的處理
（1）首先補(bǔ)液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓。如果持續(xù)低血壓與血容量不足有
關(guān)，應(yīng)持續(xù)加壓靜點(diǎn)，特別是收縮壓 <90 mmHg時(shí)。
（2）多巴胺2-20μg/kg/min
（3）去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min
（4）苯福林2-10μg/kg/min
控制血糖
《BNC腦血管病臨床指南》
建議：除非知道病人的血糖水平，否則不能給予含糖溶液。當(dāng)血糖為200mg/dl或更高時(shí)，需立即應(yīng)用胰島素。
意義：很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如>200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10-20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。
水電解質(zhì)紊亂
《BNC腦血管病臨床指南》
急性卒中病人由于存在意識(shí)障礙、吞咽困難、嘔吐及應(yīng)用脫水藥，易導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡失調(diào)，若卒中病灶累及丘腦下部，可使失調(diào)進(jìn)一步加重。
一、概述
急性卒中期間的失水可分為：低滲性（鈉減少）、高滲性（水減少）、混合性3類，其中以高滲性為最常見(jiàn)。高滲性失水大多是由于意識(shí)障礙、吞咽困難和渴感減弱而攝水不足以及脫水劑的應(yīng)用所致；而嘔吐、腹瀉、出汗過(guò)多、鈉攝入不足及不適當(dāng)?shù)剌斎绲蜐B溶液常導(dǎo)致低滲性或混合性失水。無(wú)論是高滲性或低滲性失水都對(duì)原已存在的卒中產(chǎn)生不利影響，特別是對(duì)于腦梗死而言，失水可使血漿粘度及紅細(xì)胞壓積增高，使梗死面積擴(kuò)大。
卒中急性期大多有不同程度的電解質(zhì)紊亂，特別是鈉和鉀的代謝失衡。有高滲性失水的病人都有高鈉血癥。當(dāng)丘腦下部受損時(shí)，抗利尿激素（ADH）分泌減少可導(dǎo)致高鈉血癥。相反，有的卒中尤其是SAH病人可發(fā)生ADH分泌異常綜合征而產(chǎn)生低鈉血癥。卒中病人發(fā)生低鉀血癥大多是由于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用脫水利尿藥物所致，高鉀血癥在卒中時(shí)較為少見(jiàn)。
二、診斷
血漿滲透壓：280～310mOsmol/L
血鈉：120～130mmol/L
血鉀：3.5～5.5mmol/L
超過(guò)此范圍即為異常。
三、治療
應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、尿比重、尿量及中心靜脈壓。每天尿量應(yīng)保持在1000～1500ml，若不能口服時(shí)，24小時(shí)應(yīng)輸入1500～2000ml液體，注意速度不宜過(guò)快，以防心衰及肺水腫。有高熱、出汗過(guò)多、腹瀉或嘔吐時(shí)應(yīng)增加輸液量。為了維持電解質(zhì)的平衡，每天補(bǔ)充鈉50～70mmol和鉀40～50mmol。有ADH分泌異常綜合征的病人每天攝入或輸注500～700ml液體。嚴(yán)重低鈉血癥的病人首選高滲（3%～5%）鹽水，但過(guò)快糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解癥。血糖升高可使梗死灶擴(kuò)大，故輸注葡萄糖應(yīng)謹(jǐn)慎。
吸入性肺炎
《BNC腦血管病臨床指南》
肺部感染是卒中后最初幾周的常見(jiàn)死亡原因之一。卒中早期階段最重要的危險(xiǎn)之一是吸入性肺炎。細(xì)菌性肺炎占卒中死亡的15～25%。大多數(shù)肺炎都是誤吸引起的。吸入經(jīng)常發(fā)生于意識(shí)水平減低的病人，也見(jiàn)于咽反射受損或吞咽障礙的病人，這不只見(jiàn)于腦干卒中的病人。其他吸入原因包括因?yàn)椴荒芸人院筒荒芑顒?dòng)引起的墜積性肺炎。它與不活動(dòng)、咽反射差和吞咽困難有關(guān)。識(shí)別吞咽問(wèn)題和誤吸對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有顯著益處。經(jīng)常改變病人在床上的體位和康復(fù)活動(dòng)可以預(yù)防這種肺炎。
一、建議
1、吸入性肺炎可以通過(guò)鼻飼預(yù)防（IV 級(jí)證據(jù)）。
2、發(fā)熱或有感染危險(xiǎn)的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)和涂片（氣管、血液和尿液），給與抗生素。如果使用腦室導(dǎo)管，應(yīng)進(jìn)行CSF分析，檢查腦膜炎征象；如果存在，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委煛?br>3、強(qiáng)烈推薦卒中并發(fā)感染用抗生素治療（I 級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。同時(shí)應(yīng)治療吞咽困難、慢性肺部疾病等同時(shí)存在的情況。卒中后感染應(yīng)用正確的抗生素治療。若病人完全偏癱，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
4、保持良肢位和早期康復(fù)及活動(dòng)也是預(yù)防治療的一部分。
二、診斷
腦卒中患者合并肺部感染時(shí)，意識(shí)障礙進(jìn)一步加深，發(fā)熱、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰，體檢時(shí)可聞及肺部濕羅音、嚴(yán)重者滿肺羅音。此時(shí)周圍血白細(xì)胞數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸部X線檢查可見(jiàn)肺部感染征象。
三、治療
加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身和拍背、鼓勵(lì)患者用力咳嗽，避免受涼，保持口腔清潔，及時(shí)吸痰和吸出口咽部分分泌物，時(shí)預(yù)防肺部感染發(fā)生的關(guān)鍵。肺部已有感染者，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)盡快應(yīng)用廣譜抗生素（青霉素、氨芐青霉素、頭孢類抗生素等），并及時(shí)作痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素的種類。
四、預(yù)防
（一）每次管飼前都必須確定管的位置
1、核查標(biāo)記
2、核查從管子里漏出的氣泡
3、核查抽吸物
4、聽(tīng)診
（二）在管飼前應(yīng)核查胃內(nèi)殘余物，如果多于150ml應(yīng)通知醫(yī)生
（三）體位
在管飼時(shí)和管飼后30分鐘應(yīng)保持坐位
（四）管飼的數(shù)量和速度
每次數(shù)量不大于300ml，30分鐘內(nèi)不能超過(guò)250ml
尿道感染
《BNC腦血管病臨床指南》
尿道感染是急性腦梗死的最常見(jiàn)的合并癥。在大約5%的病人中能繼發(fā)敗血癥。尿潴留經(jīng)常在卒中早期出現(xiàn)。有時(shí)治療尿失禁或尿潴留需留滯導(dǎo)尿管。大多數(shù)醫(yī)院獲得性尿道感染與使用留置導(dǎo)尿有關(guān)。恥骨上導(dǎo)管被認(rèn)為感染率較低。
建議：
1、如果可能的話，應(yīng)避免插管。
2、間歇性插管能減少感染的危險(xiǎn)。
3、插尿管應(yīng)當(dāng)小心使用，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并作為治療尿潴留和尿失禁的方法之一。（C級(jí)推薦）
4、避免使用預(yù)防性抗生素。一旦發(fā)現(xiàn)尿道感染，應(yīng)選擇正確的抗生素。及時(shí)作尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)選用適當(dāng)抗生素。在有藥敏結(jié)果之前可選用慶大霉素、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明或氟哌酸等。
5、不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
